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【摘 要】目的：对面部多发骨折患者临床治疗进行回顾性研究，总结经验，为今后患者治疗提供指导。方法：我院2009-2013年面部多发骨折患者28例，全部手术切开复位内固定治疗。随访一年至5年，包括门诊检查及电话随访。结果：所有患者术后均出现骨质重新愈合，无骨不连接现象；手术治疗患者功能、外形均得到较好的恢复；平均张口度在（34.5±3.7）mm，无颞颌关节功能异常患者。结论：手术治疗面部多发骨折患者获得较好的治疗效果，值得在临床上推广。
【关键词】面部多发骨折；手术治疗；内固定
【文章编号】1004-7484（2014）02-0520-01
面部多发骨折越来越多，可能引起容貌畸形及功能障碍，治疗必须引起临床医师的重视。否则将会对患者带来生理、心理上的重大损害，现将我院面部多发骨折患者诊治作一总结。
1 材料与方法
我院颌面外科就诊患者2009-2013年面部多发骨折患者共28例，
男性16例，女性12例，年龄在23-58岁之间，平均年龄为39.2岁，其中21-45岁患者22例，占本组病例78.6%。
本组患者并发颅脑损伤10例，合并出血性休克1例，脑脊液漏5例，复视5例，视力下降1例，眼睑闭合不全2例。其他部位损伤有肋骨骨折、锁骨骨折、四肢骨折等。
术前所有患者拍摄CT及三维重建，陈旧性骨折患者制作能准确地定位咬合关系的颌导板，包括术中和术后使用之颌导板，这是手术成功的关键因素之一。
每一例患者手术前均进行病案讨论，术前根据检查结果和临床表现，明确面部畸形、功能障碍的原因，精确设计手术方案，术前模型外科分析[1]，不仅恢复患者颅面部高度、宽度和突度，而且解决患者张口度、咬合功能等方面障碍。根据功能障碍和面部畸形程度选择不同手术入路和坚固内固定材料。通常采用全冠状切口、改良半冠状切口、下睑缘切口、耳前拐杖切口、口内上下颌龈颊沟切口、局部小切口[2]等等。选用微型、小型夹板。本组病例根据是否采用冠状切口入路分为两类。
随访采取门诊就诊、电话随访，包括颅面部外形满意度、张闭口、咬合关系、咀嚼功能等，随访时间为1～5年。
2 结果
本组患者咬合关系恢复正常者占83.3%，平均张口度为（34.5±3.7）mm，面部容貌畸形得到了良好的恢复，5例术后有轻度错颌畸形，给予调颌、正畸治疗后恢复。
典型病例
患者刘XX，男，45岁，因车祸后不能进食，颅脑损伤入住外院神经外科，诊断为“脑外伤、面部骨折”。病情平稳后以“面部多发骨折、脑挫伤”收转我院治疗。面部骨折类型为：Le FortⅡ性骨折，双侧颧骨复合体骨折，鼻骨骨折、上颌骨矢状骨折，下颌骨粉碎性骨折，骨折移位明显，面部塌陷畸形，张口受限。外伤两周后在全麻下采取全冠状切口，下睑缘切口，口内上下颌龈颊沟切口行“面部多发骨折切开复位内固定手术”，共植入内固定钛板8块，患者术后面部畸形、功能障碍得到良好的恢复。张口度37mm，咬合关系正常。
3 讨论
3.1 面部多发骨折指患者在颌骨骨折同时伴有其他面部骨折，如颧骨、颧弓、鼻骨等骨折，如发生面中1/3于面下1/3又称为全面部骨折[3]。面部多发骨折造成比较复杂的容貌畸形，咬合关系紊乱和张口受限。面部多发骨折最常见的部位：颧骨复合体、上颌骨、下颌骨颏孔区以及髁状突。复杂的面部多发骨折常累及眶区、鼻筛区、额窦区域[4]等。颌面部三维立体结构有赖于颌面诸骨连接，在受到外力作用时，各骨往往同时受累，并且伴有颅脑外伤以及全身多个器官损伤。此类损伤在严重的颌面部交通事故伤、高空坠落伤时最为常见。在治疗上，通过精确设计，有步骤的达到功能与形态并举的效果。面部多发骨折患者首先对于下颌骨进行复位固定，因为下颌骨相对容易达到精确复位与固定，恢复形态。当下颌骨的形态与咬合重建后，上颌骨以下颌骨咬合关系为参照进行复位，然后颌间固定以维持咬合关系，即可恢复面中部高度。接下来复位颧骨颧弓骨折，以恢复面部的宽度及侧面对称性。最后复位鼻眶筛骨折，眶底骨折和内眦韧带，完成侧面突度的重建。强调的是固定前必须将主要骨折断端松解，去除肉芽组织，撬动骨块达到解剖复位后固定；如为陈旧性骨折需截骨矫正的病例也要沿截骨线撬动达到理想位置后固定，这样在恢复张口功能和咬合的前提下，明显改善面部外形。
3.2 冠状切口并发症，主要有额神经损伤导致局部感觉减退、面神经颞支的分支额肌支损伤致额肌瘫痪、萎缩和脱发等。额神经起始于骨膜的浅面，上行逐渐变浅。额肌支在眉外侧1.5 cm斜行且不超过眉弓上2 cm。因此，在颞深筋膜浅层平面翻瓣至眉上2.5 cm、眉外侧颧弓上1.8 cm后分离至骨膜，分离勿使用电刀、钢刀尽量钝分离，可避免损伤额肌支及三叉神经的分支额神经。手术切口沿毛囊斜行切开头皮，直达帽状腱膜下，防止术后秃发。1例患者术后出现眶外侧软组织凹陷，分析原因可能与患者骨折错位严重，形成大量瘢痕组织，术中软组织分离过多、术后脂肪萎缩有关。故内固定完成后尽量复位缝合颞深筋膜和骨膜，术中减少损伤软组织。熟悉解剖，手术层次，减少术中、术后并发症。保护面神经各分支以免出现面瘫、局部面瘫症状。
3.3 坚固内固定、弹性固定、早期功能锻炼相结合，接骨板螺钉系统坚固内固定后并不能代替短期颌间牵引治疗，因为骨折导致咬合错乱的原因十分复杂， 如骨折类型、移位情况、紊乱的口颌系统功能等；同时目前使用的单皮质螺钉固定系统本身存在应力集中与分散协调问题，早期功能锻炼对于手术后张口度、咬合关系恢复同样具有重要意义。三者结合有利于骨折后紊乱的口颌系统功能恢复，促进骨折断端愈合。我院采用坚固内固定和弹性固定相结合的方法以及早期功能锻炼治疗患者，取得了较好的治疗效果。解剖复位、坚固内固定、无创操作和无痛性功能练习四大治疗原则是必须遵守的，近来BO原则为更多临床大夫接受，即保证内固定系统力学上稳定性的同时必须符合骨的生物学特性，尽量减少软硬组织剥离、损伤与应力，以免影响骨的血运，骨不连和内固定材料破坏、伤口愈合不良、感染和延迟愈合等的发生。内固定数量、位置 在力学及生物力学原则上根据骨折类型确定内固定数量，骨折复位达到稳定固定后内固定宜少不宜多。目前钛合金板虽然达到较高的人体相容性，但是毕竟是异物，存在排异、感染的可能性，面部骨折内固定以面部支柱为主，避开腔窦、牙齿，一旦进入腔窦就加大感染的可能性。钛板尽量远离手术切口部位，保证覆盖软组织厚度，以防外露。
3.4 面部多发骨折的治疗难点是复杂性、陈旧性骨折，手术中由于水肿、骨折、移位等因素影响失去了复位固定参照点，恢复原来容貌难度很大，很多学者研究通过三维颅面部面弓、测量器转移测量[5、6]以及影像学测量重建技术，可以在术中确定双侧颧骨、颧弓、上颌骨、下颌骨之对称性。陈旧性骨折如果外形破坏、突点消失、塌陷畸形无法通过复位固定来恢复面部外形，就必须植骨或植入材料。
参考文献：
[1]He D，Zhang Y.Panfacial fracture ：analysis of 33 cases treated late.J Oral Maxillofac Surg.2007 Dec；65（12）：2459-65
[2]Guven E，Ulurlu AM， Kuvat SV，et al.Minimally invasive approaches in severe panfacial fractures.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2010 Nov ；16（6）：541-5
[3] 张志愿、俞光岩。口腔颌面外科学。[M] 第七版。北京：人民卫生出版社，2012：
[4] Barry C，Coyle M ，Idrees Z，et al Ocular findings in patientswith orbitozygomatic complex fractures： a retrospective study.
[5]东耀峻，张清彬，杜昌连，等.颧骨复合体骨折定量复位校正仪的研制及临床应用[J].口腔医学研究，2006，22（4）：399—401
[6]刘家武，肖金刚，刘磊，等。三维颅颌面测量器的研制及临床初步应用[J]。华西口腔医学杂志，2007，25（6）：551—553
【关键词】面部多发骨折；手术治疗；内固定
【文章编号】1004-7484（2014）02-0520-01
面部多发骨折越来越多，可能引起容貌畸形及功能障碍，治疗必须引起临床医师的重视。否则将会对患者带来生理、心理上的重大损害，现将我院面部多发骨折患者诊治作一总结。
1 材料与方法
我院颌面外科就诊患者2009-2013年面部多发骨折患者共28例，
男性16例，女性12例，年龄在23-58岁之间，平均年龄为39.2岁，其中21-45岁患者22例，占本组病例78.6%。
本组患者并发颅脑损伤10例，合并出血性休克1例，脑脊液漏5例，复视5例，视力下降1例，眼睑闭合不全2例。其他部位损伤有肋骨骨折、锁骨骨折、四肢骨折等。
术前所有患者拍摄CT及三维重建，陈旧性骨折患者制作能准确地定位咬合关系的颌导板，包括术中和术后使用之颌导板，这是手术成功的关键因素之一。
每一例患者手术前均进行病案讨论，术前根据检查结果和临床表现，明确面部畸形、功能障碍的原因，精确设计手术方案，术前模型外科分析[1]，不仅恢复患者颅面部高度、宽度和突度，而且解决患者张口度、咬合功能等方面障碍。根据功能障碍和面部畸形程度选择不同手术入路和坚固内固定材料。通常采用全冠状切口、改良半冠状切口、下睑缘切口、耳前拐杖切口、口内上下颌龈颊沟切口、局部小切口[2]等等。选用微型、小型夹板。本组病例根据是否采用冠状切口入路分为两类。
随访采取门诊就诊、电话随访，包括颅面部外形满意度、张闭口、咬合关系、咀嚼功能等，随访时间为1～5年。
2 结果
本组患者咬合关系恢复正常者占83.3%，平均张口度为（34.5±3.7）mm，面部容貌畸形得到了良好的恢复，5例术后有轻度错颌畸形，给予调颌、正畸治疗后恢复。
典型病例
患者刘XX，男，45岁，因车祸后不能进食，颅脑损伤入住外院神经外科，诊断为“脑外伤、面部骨折”。病情平稳后以“面部多发骨折、脑挫伤”收转我院治疗。面部骨折类型为：Le FortⅡ性骨折，双侧颧骨复合体骨折，鼻骨骨折、上颌骨矢状骨折，下颌骨粉碎性骨折，骨折移位明显，面部塌陷畸形，张口受限。外伤两周后在全麻下采取全冠状切口，下睑缘切口，口内上下颌龈颊沟切口行“面部多发骨折切开复位内固定手术”，共植入内固定钛板8块，患者术后面部畸形、功能障碍得到良好的恢复。张口度37mm，咬合关系正常。
3 讨论
3.1 面部多发骨折指患者在颌骨骨折同时伴有其他面部骨折，如颧骨、颧弓、鼻骨等骨折，如发生面中1/3于面下1/3又称为全面部骨折[3]。面部多发骨折造成比较复杂的容貌畸形，咬合关系紊乱和张口受限。面部多发骨折最常见的部位：颧骨复合体、上颌骨、下颌骨颏孔区以及髁状突。复杂的面部多发骨折常累及眶区、鼻筛区、额窦区域[4]等。颌面部三维立体结构有赖于颌面诸骨连接，在受到外力作用时，各骨往往同时受累，并且伴有颅脑外伤以及全身多个器官损伤。此类损伤在严重的颌面部交通事故伤、高空坠落伤时最为常见。在治疗上，通过精确设计，有步骤的达到功能与形态并举的效果。面部多发骨折患者首先对于下颌骨进行复位固定，因为下颌骨相对容易达到精确复位与固定，恢复形态。当下颌骨的形态与咬合重建后，上颌骨以下颌骨咬合关系为参照进行复位，然后颌间固定以维持咬合关系，即可恢复面中部高度。接下来复位颧骨颧弓骨折，以恢复面部的宽度及侧面对称性。最后复位鼻眶筛骨折，眶底骨折和内眦韧带，完成侧面突度的重建。强调的是固定前必须将主要骨折断端松解，去除肉芽组织，撬动骨块达到解剖复位后固定；如为陈旧性骨折需截骨矫正的病例也要沿截骨线撬动达到理想位置后固定，这样在恢复张口功能和咬合的前提下，明显改善面部外形。
3.2 冠状切口并发症，主要有额神经损伤导致局部感觉减退、面神经颞支的分支额肌支损伤致额肌瘫痪、萎缩和脱发等。额神经起始于骨膜的浅面，上行逐渐变浅。额肌支在眉外侧1.5 cm斜行且不超过眉弓上2 cm。因此，在颞深筋膜浅层平面翻瓣至眉上2.5 cm、眉外侧颧弓上1.8 cm后分离至骨膜，分离勿使用电刀、钢刀尽量钝分离，可避免损伤额肌支及三叉神经的分支额神经。手术切口沿毛囊斜行切开头皮，直达帽状腱膜下，防止术后秃发。1例患者术后出现眶外侧软组织凹陷，分析原因可能与患者骨折错位严重，形成大量瘢痕组织，术中软组织分离过多、术后脂肪萎缩有关。故内固定完成后尽量复位缝合颞深筋膜和骨膜，术中减少损伤软组织。熟悉解剖，手术层次，减少术中、术后并发症。保护面神经各分支以免出现面瘫、局部面瘫症状。
3.3 坚固内固定、弹性固定、早期功能锻炼相结合，接骨板螺钉系统坚固内固定后并不能代替短期颌间牵引治疗，因为骨折导致咬合错乱的原因十分复杂， 如骨折类型、移位情况、紊乱的口颌系统功能等；同时目前使用的单皮质螺钉固定系统本身存在应力集中与分散协调问题，早期功能锻炼对于手术后张口度、咬合关系恢复同样具有重要意义。三者结合有利于骨折后紊乱的口颌系统功能恢复，促进骨折断端愈合。我院采用坚固内固定和弹性固定相结合的方法以及早期功能锻炼治疗患者，取得了较好的治疗效果。解剖复位、坚固内固定、无创操作和无痛性功能练习四大治疗原则是必须遵守的，近来BO原则为更多临床大夫接受，即保证内固定系统力学上稳定性的同时必须符合骨的生物学特性，尽量减少软硬组织剥离、损伤与应力，以免影响骨的血运，骨不连和内固定材料破坏、伤口愈合不良、感染和延迟愈合等的发生。内固定数量、位置 在力学及生物力学原则上根据骨折类型确定内固定数量，骨折复位达到稳定固定后内固定宜少不宜多。目前钛合金板虽然达到较高的人体相容性，但是毕竟是异物，存在排异、感染的可能性，面部骨折内固定以面部支柱为主，避开腔窦、牙齿，一旦进入腔窦就加大感染的可能性。钛板尽量远离手术切口部位，保证覆盖软组织厚度，以防外露。
3.4 面部多发骨折的治疗难点是复杂性、陈旧性骨折，手术中由于水肿、骨折、移位等因素影响失去了复位固定参照点，恢复原来容貌难度很大，很多学者研究通过三维颅面部面弓、测量器转移测量[5、6]以及影像学测量重建技术，可以在术中确定双侧颧骨、颧弓、上颌骨、下颌骨之对称性。陈旧性骨折如果外形破坏、突点消失、塌陷畸形无法通过复位固定来恢复面部外形，就必须植骨或植入材料。
参考文献：
[1]He D，Zhang Y.Panfacial fracture ：analysis of 33 cases treated late.J Oral Maxillofac Surg.2007 Dec；65（12）：2459-65
[2]Guven E，Ulurlu AM， Kuvat SV，et al.Minimally invasive approaches in severe panfacial fractures.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.2010 Nov ；16（6）：541-5
[3] 张志愿、俞光岩。口腔颌面外科学。[M] 第七版。北京：人民卫生出版社，2012：
[4] Barry C，Coyle M ，Idrees Z，et al Ocular findings in patientswith orbitozygomatic complex fractures： a retrospective study.
[5]东耀峻，张清彬，杜昌连，等.颧骨复合体骨折定量复位校正仪的研制及临床应用[J].口腔医学研究，2006，22（4）：399—401
[6]刘家武，肖金刚，刘磊，等。三维颅颌面测量器的研制及临床初步应用[J]。华西口腔医学杂志，2007，25（6）：551—553