论文部分内容阅读
心脏瓣膜腱索断裂临床较少见，它可导致进行性充血性心力衰竭，严重者可表现为急性左心功能不全【1】，我科于2014年6月4日收入一例二尖瓣腱索断裂合并重度关闭不全患者，经我科合理治疗和精心护理下，患者顺利接受冠脉造影术后为进一步治疗转入心外科。
1.一般资料
患者，男，64岁，主因“间断胸闷10余年，再发加重半年”入院。间断胸闷10余年，2013年曾患急性下壁心肌梗死，发现二尖瓣腱索断裂并脱垂，于我院在RCA植入支架1枚。既往左下肺背段支气管扩张，20余岁曾因脓胸行引流术，曾对青霉素过敏，无糖尿病，输血史。近半年胸闷、气短症状加重，不能从事劳务活动，上二层楼有明显呼吸困难症状，近2月患者再次因情绪激动导致胸闷气短加重，而收入我科。患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力和体重无明显改变。体格检查：体温36.5℃ 心率94次/分，呼吸20次/分，血压145/48mmHg，神智清楚，高枕卧位，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻细湿啰音，心率94次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及全收缩期4/6级杂音，向左腋下传导。肝大，右锁骨中线肋下3厘米，质中度，双下肢中度水肿。心电图示心房颤动，III、aVF、V7-V9导联呈Qr形。超声心动图示：左室下后壁运动及增厚率减低、回声增强，左心扩大（舒张末内径60mm），二尖瓣前叶脱垂并腱索断裂，二尖瓣关闭不全（重度），左心功能降低（EF47%）。床旁胸片示轻度肺水肿。经治疗患者症状缓解，夜间可平卧入睡，有手术指征，于2014年6月5号在局麻下行冠脉造影术，术后安返病房。
2.方法
2.1术前准备
2.1.1生命体征监测。予患者心电血压血氧监测。心电示波为房颤律，严密监测心率、心律变化。患者心功能降低，入院时患者胸闷气短，血氧偏低，予鼻导管低流量持续吸氧2升/分，使血氧饱和度升高。
2.1.2预防心衰加重。安排患者单独病房，预防交叉感染并监测患者血常规。病室保持安静，舒适，让患者合理休息，绝对卧床，降低心肌耗氧量。予每日监测患者体重变化。遵医嘱持续硝普钠静脉滴注，静脉注射速尿，降低心脏前后负荷，监测离子变化，防止引发心律失常和恶性心脏事件。在患者呼吸困难时，我们让患者取坐位， 双腿下垂而上肢伏在床上小桌上，以减少回心血量。
2.1.3心理护理：帮助患者尽快适应陌生的病房环境。患者本次发病以心衰起病，症状重，患者痛苦异常， 烦躁，有濒死感，患者及家属对患者病情发展的不确定性和对冠状动脉造影术陌生而引起紧张情绪，我们配合医生向患者详细的介绍患者疾病的特殊性和冠状动脉造影术的目的，手术部位及整个操作过程，并向其交代配合的注意事项，让患者及家属有充分的思想准备，使其消除恐惧，保持心态平和，保证良好的睡眠，积极主动的接受检查。密切关注病人手术前夜的的睡眠，以及即将进入手术室心理状态。
2.1.4安全护理：在患者生活安全护理中，与患者床前张贴预防坠床标识，病床高度降至适当位置，呼叫器放置位置及用物放在患者易取处，床档处于拉起状态，进行坠床的健康宣教，我科促进护士回归临床，保证患者安全。在医疗安全护理中，我们于患者左手背保留留置针一枚，以供静脉给药，备好除颤仪，呼吸机，临时起搏器等急救抢救仪器设备及抗心律失常药品。
2.1.5健康宣教：嘱戒烟限酒，吸烟可使血管收缩，血压增高，心率加快，心脏负荷加重，饮酒，以促使心功能代偿失常，均能诱发心衰加重。适量运动，应量力而行，在不影响疾病治疗的情况下，有计划、适量的活动，切记突然剧烈运动。训练患者在床上大小便，以利术后康复。
2.1.6风险告知。既为患者讲诉既往类似患者治疗成功的例子，为患者为即将面对的治疗充满信心，同时也告知患者，所有的治疗和有创检查都存在潜在风险，医务工作者将力图将风险降至最低，以取得患者理解。
2.1.7做好手术区备皮准备，遵医嘱右前臂前臂和双侧腹股沟备皮，使用屏风遮挡，保护患者隐私。
2.2术后护理
2.2.1密切观察生命体征及病情变化。术后查体：T36℃ P62次/分 R18次/分 BP137/100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，房颤律，心率70-84次/分。保持静脉通路通畅，备好抢救物品及药品，避免严重并发症的发生。观察患者的表情、主诉，如患者主诉有胸闷、胸痛、心悸等症状立即报告医生并采取对症治疗。
2.2.2手术伤口护理：观察患者右桡动脉穿刺处的搏动，有无出血、血肿，手腕活动情况，皮温，手皮肤色泽，穿刺点加压止血处远端是否出现肿胀，止血器压力是否适宜。止血器压迫时间，半小时内每五分钟观察一次伤口，两小时内每十五分钟观察一次伤口，无特殊异常后每半小时观察一次伤口，遵医嘱2h、4h各解压一次，术后6h解除桡动脉止血器，并改包扎，该患者桡动脉穿刺处干燥无渗血，于六小时后改包扎。
2.2.3基础护理：做好生活护理。我科已落实晨晚间护理，保持床单位清洁，协助患者活动，保证病室内温湿度适宜，为患者提供舒适修养环境，以保证患者充足休息。
体会：心力衰竭是心血管疾病的急重症，患者因病情常反复发作而住院治疗，而护理工作在心衰的治疗中起着十分重要的作用。患者本次以心衰起病为主，病情危重，伴有焦虑、悲观甚至绝望等消极情绪，而这些情绪可导致心肌耗氧量增加，从而加重心衰，患者及家属尤为担心，而且病情反复发作使得患者更加焦虑，在此加强家属及患者的个性化健康宣教显得尤为重要。本例患者经过医护人员的精心救治，病情趋于稳定。患者二尖瓣腱索断裂仍然存在，包括心理情绪、不适度活动等随时可诱发心力衰竭。为进一步治疗而即将实施的冠状动脉造影无疑同样对患者的心功能是个挑战。通过对本例患者的护理，更加体会到心衰患者护理的复杂性，而心功能处于代偿阶段的患者，如果面临诸如冠状动脉造影等有创检查，更需关注其术前、术后的护理。
参考文献：
【1】罗晓亮，张竞涛，袁建松，高晓津，邱洪，杨伟宪，杨跃进，乔树宾等，特发性二尖瓣腱索断裂患者心血管病危险因素与冠状动脉造影结果的相关性分析[J]，中国分子心脏病学杂志，2011，11（6）：321-323
1.一般资料
患者，男，64岁，主因“间断胸闷10余年，再发加重半年”入院。间断胸闷10余年，2013年曾患急性下壁心肌梗死，发现二尖瓣腱索断裂并脱垂，于我院在RCA植入支架1枚。既往左下肺背段支气管扩张，20余岁曾因脓胸行引流术，曾对青霉素过敏，无糖尿病，输血史。近半年胸闷、气短症状加重，不能从事劳务活动，上二层楼有明显呼吸困难症状，近2月患者再次因情绪激动导致胸闷气短加重，而收入我科。患者自发病以来神志清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力和体重无明显改变。体格检查：体温36.5℃ 心率94次/分，呼吸20次/分，血压145/48mmHg，神智清楚，高枕卧位，双肺可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻细湿啰音，心率94次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及全收缩期4/6级杂音，向左腋下传导。肝大，右锁骨中线肋下3厘米，质中度，双下肢中度水肿。心电图示心房颤动，III、aVF、V7-V9导联呈Qr形。超声心动图示：左室下后壁运动及增厚率减低、回声增强，左心扩大（舒张末内径60mm），二尖瓣前叶脱垂并腱索断裂，二尖瓣关闭不全（重度），左心功能降低（EF47%）。床旁胸片示轻度肺水肿。经治疗患者症状缓解，夜间可平卧入睡，有手术指征，于2014年6月5号在局麻下行冠脉造影术，术后安返病房。
2.方法
2.1术前准备
2.1.1生命体征监测。予患者心电血压血氧监测。心电示波为房颤律，严密监测心率、心律变化。患者心功能降低，入院时患者胸闷气短，血氧偏低，予鼻导管低流量持续吸氧2升/分，使血氧饱和度升高。
2.1.2预防心衰加重。安排患者单独病房，预防交叉感染并监测患者血常规。病室保持安静，舒适，让患者合理休息，绝对卧床，降低心肌耗氧量。予每日监测患者体重变化。遵医嘱持续硝普钠静脉滴注，静脉注射速尿，降低心脏前后负荷，监测离子变化，防止引发心律失常和恶性心脏事件。在患者呼吸困难时，我们让患者取坐位， 双腿下垂而上肢伏在床上小桌上，以减少回心血量。
2.1.3心理护理：帮助患者尽快适应陌生的病房环境。患者本次发病以心衰起病，症状重，患者痛苦异常， 烦躁，有濒死感，患者及家属对患者病情发展的不确定性和对冠状动脉造影术陌生而引起紧张情绪，我们配合医生向患者详细的介绍患者疾病的特殊性和冠状动脉造影术的目的，手术部位及整个操作过程，并向其交代配合的注意事项，让患者及家属有充分的思想准备，使其消除恐惧，保持心态平和，保证良好的睡眠，积极主动的接受检查。密切关注病人手术前夜的的睡眠，以及即将进入手术室心理状态。
2.1.4安全护理：在患者生活安全护理中，与患者床前张贴预防坠床标识，病床高度降至适当位置，呼叫器放置位置及用物放在患者易取处，床档处于拉起状态，进行坠床的健康宣教，我科促进护士回归临床，保证患者安全。在医疗安全护理中，我们于患者左手背保留留置针一枚，以供静脉给药，备好除颤仪，呼吸机，临时起搏器等急救抢救仪器设备及抗心律失常药品。
2.1.5健康宣教：嘱戒烟限酒，吸烟可使血管收缩，血压增高，心率加快，心脏负荷加重，饮酒，以促使心功能代偿失常，均能诱发心衰加重。适量运动，应量力而行，在不影响疾病治疗的情况下，有计划、适量的活动，切记突然剧烈运动。训练患者在床上大小便，以利术后康复。
2.1.6风险告知。既为患者讲诉既往类似患者治疗成功的例子，为患者为即将面对的治疗充满信心，同时也告知患者，所有的治疗和有创检查都存在潜在风险，医务工作者将力图将风险降至最低，以取得患者理解。
2.1.7做好手术区备皮准备，遵医嘱右前臂前臂和双侧腹股沟备皮，使用屏风遮挡，保护患者隐私。
2.2术后护理
2.2.1密切观察生命体征及病情变化。术后查体：T36℃ P62次/分 R18次/分 BP137/100mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，房颤律，心率70-84次/分。保持静脉通路通畅，备好抢救物品及药品，避免严重并发症的发生。观察患者的表情、主诉，如患者主诉有胸闷、胸痛、心悸等症状立即报告医生并采取对症治疗。
2.2.2手术伤口护理：观察患者右桡动脉穿刺处的搏动，有无出血、血肿，手腕活动情况，皮温，手皮肤色泽，穿刺点加压止血处远端是否出现肿胀，止血器压力是否适宜。止血器压迫时间，半小时内每五分钟观察一次伤口，两小时内每十五分钟观察一次伤口，无特殊异常后每半小时观察一次伤口，遵医嘱2h、4h各解压一次，术后6h解除桡动脉止血器，并改包扎，该患者桡动脉穿刺处干燥无渗血，于六小时后改包扎。
2.2.3基础护理：做好生活护理。我科已落实晨晚间护理，保持床单位清洁，协助患者活动，保证病室内温湿度适宜，为患者提供舒适修养环境，以保证患者充足休息。
体会：心力衰竭是心血管疾病的急重症，患者因病情常反复发作而住院治疗，而护理工作在心衰的治疗中起着十分重要的作用。患者本次以心衰起病为主，病情危重，伴有焦虑、悲观甚至绝望等消极情绪，而这些情绪可导致心肌耗氧量增加，从而加重心衰，患者及家属尤为担心，而且病情反复发作使得患者更加焦虑，在此加强家属及患者的个性化健康宣教显得尤为重要。本例患者经过医护人员的精心救治，病情趋于稳定。患者二尖瓣腱索断裂仍然存在，包括心理情绪、不适度活动等随时可诱发心力衰竭。为进一步治疗而即将实施的冠状动脉造影无疑同样对患者的心功能是个挑战。通过对本例患者的护理，更加体会到心衰患者护理的复杂性，而心功能处于代偿阶段的患者，如果面临诸如冠状动脉造影等有创检查，更需关注其术前、术后的护理。
参考文献：
【1】罗晓亮，张竞涛，袁建松，高晓津，邱洪，杨伟宪，杨跃进，乔树宾等，特发性二尖瓣腱索断裂患者心血管病危险因素与冠状动脉造影结果的相关性分析[J]，中国分子心脏病学杂志，2011，11（6）：321-323