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【摘要】 目的：探讨全身多处复合伤合并腹部闭合性损伤的诊断治疗经验。方法：回顾分析45例在我院收治的全多处复合伤合并腹部闭合性损伤患者的临床资料：胸腹部联合伤18例，肢体外伤骨折并腹部损伤14例，脊柱外伤骨折并腹部损伤8例，颅脑损伤并腹部损伤5例。结果：共有38例均行手术治疗，10例给予保守治疗，但有3例由保守治疗改开刀手术，结果43例患者治愈出院，保守治疗1例死亡，手术治疗1例死亡。结论：全身多处复合伤合并腹部闭合性损伤，由于伤情重，受伤部位多，容易造成腹部损伤误诊或漏诊，所以应详细进行症状、体征进行分析，并及时完善影像学检查，以及相关化验检查，必要时进行腹腔诊断性穿刺，在治疗上则既要照顾不同脏器损伤的特性，又要注意全身情况，需要分清轻重缓急，处置合理有序，及时实施有效的复苏，提高救治成功率。
[关键词]全身多处复合伤 腹部 闭合性损伤 诊治体会
随着社会的发展，私家车辆的不断增多，再加上农民工文化程度不高，生产工作安全意识差以及打架斗殴等方面的原因，全身多处复合外伤患者逐年增多，合并有腹部闭合性损伤的情况时有发生，由于病情复杂，发展较快，诊断难以明确。现就我院普外科在2008年1月至2012年2月收治的全身多处复合外伤合并腹部闭合性损伤45例的诊治情况作报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料：本组45例患者，其中男29例，女16例，年龄7～49岁，平均年龄为24.3岁。
1.2 诊断方法：所有45例患者均有明确的全身多处外伤史，均在当日行过X线或CT检查，于当日或次日均行过腹部B超、腹部MRI、腹腔穿刺、血液尿液检查，
1.2 治疗方法：38例患者均施行了手术治疗，其中有3例为包膜下血肿经保守观察血肿破裂改行开腹手术；急诊手术距就诊时间最短的40分钟，最长的达72小时；腹部手术中，行脾切除加自体脾移植术18例，肝破裂修补或加大网膜覆盖8例，小肠破裂行单纯修补术3例，小肠切除肠吻合3例，肾破裂行修补1例，肾破裂行肾切除1例，膀胱破裂行修补术2例，结肠破裂行上方结肠造瘘术1例，十二指肠破裂行胰十二指肠切除术1例。
1.3 治疗结果：35例患者行手术治疗，10例患者行保守治疗，在保守治疗的患者中有3例因血肿破裂改手术治疗；结果43例患者治愈出院，保守治疗1例死亡，手术治疗1例死亡，术后发生肠梗阻3例，急性肾衰1例，1例多器官衰竭，切口感染8例；死亡病例中，保守治疗的患者为头外伤，重度脑挫裂伤并昏迷，腹部B超为脾脏挫伤，给予观察补液治疗，于第三天突然出现休克，病情急剧恶化，经积极抢救后无效死亡；手术治疗有1例患者死亡，主要致死的原因为脊柱骨折并肝脏破裂，腹腔大量积血，失血性休克，由于伤势过重，出血量多，术后由于脊柱骨折，活动较少，术后并发呼吸道、腹腔感染，脓毒败血症，多器官衰竭。
2.讨论
2.1 腹部闭合性损伤在基层医院比较常见，因发病急、病情复杂，致死率高，通常合并于全身多处复合伤之中，使其临床救治颇为棘手，特别是患者就诊时通常是处于昏迷、休克等状况，无法诉说腹部的不适，容易掩盖腹部的症状体征，或者腹部的症状不明显，易被临床医生忽略，给腹部闭合性损伤的诊断和治疗带来困难。本组保守组1例死亡，就是因为颅脑外伤昏迷，腹部检查仅为脾挫伤，未注意密切观察腹部情况，只把注意力集中在脑部，教训深刻，因此早期检查诊断应引起重视患者早期陈述的腹痛部位往往提示脏器损伤的所在部位[1]。
2.2 为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时要简要询问病史，掌握第一手资料：病史采集可询问伤者或护送人员、事故目击者，了解受伤的机制，它可以帮助发现一些部位的创伤，如腹部、脊柱和骨盆损伤；还要进行必要体格检查。
2.3 腹腔穿刺或腹腔灌洗：诊断性腹腔穿刺对于腹部创伤来说是一种简单可靠的方法，尤其对于严重损伤不能搬动的患者更为适用。除了部分严重腹胀、妊娠、腹腔手术史等不宜作腹腔穿刺外，凡疑有腹腔内脏损伤者均可行腹腔穿刺；但是有些病人因为受伤时间短，损伤轻，腹腔内出血少，腹腔穿刺可能阴性。对于高度怀疑的患者而腹腔穿刺阴性的，可以考虑行腹腔灌洗。
2.4 腹部X线检查及B 超、CT检查：疑有空腔脏器损伤的可以进行腹部X线检查；腹部B超对腹部闭合性损伤有较高的诊断价值，对于确定脏器损伤及发行腹腔内积血甚为可靠。对于颅脑、胸腔或腹腔脏器多发损伤者，CT检查价值很高，可以密切观察头部、胸部或腹部脏器情况，以避免漏诊。
3. 治疗措施
总的治疗原则是首先处理致命伤，保证生命，对于腹部闭合性损伤，实性脏器器损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因大出血有可能在短时间内导致死亡。对于腹腔仅有少量积液，肝、脾、肾包膜下血肿的患者，一般可先行保守治疗观察。
3.1 保守治疗措施包括：①严密观察，包括：心电监护每15～30分钟检测1次呼吸、脉率和血压；每6小时做1次辅助检查，每天复查血常规、B超、必要时CT复查；注意检查腹部有无移动性浊音、腹膜炎的体征。②保持呼吸道通畅，开通多路静脉通路补液或输血，防治休克维持水电解质平衡；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应禁饮食、胃肠减压；④应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染。
3.2 手术治疗：腹部闭合性损伤的剖腹探查指征：①有明显的腹膜刺激征；②腹穿阳性；③膈下有游离气体；④不明原因的休克；⑤腹部症状及体征加重[2]。剖腹探查术需快速而全面，以止血修复引流为主要目的，同时不能漏诊多脏器损伤和同一脏器多处损伤的可能。对多个脏器严重复合伤，处理次序应先处理危及生命的严重损伤，按胸、腹、脑、脊柱、骨盆、四肢的次序进行治疗[3]。
手术后处理：术后要严密监护患者的生命体征变化，观察患者腹部症状，观察各引流管的情况并保持通畅，积极输血或补液恢复血容量，维持血液动力学稳定，纠正凝血机制紊乱，维持水电解质平衡，应用抗生素预防控制感染，观察和预防并发症。
参考文献：
1 裘法祖.重视闭合性腹部外伤的几项简单而有效的诊断方法[J].临床外科杂志，2003，11（4）：201.
2 佟山，青巴图，额都，等.腹部闭合性损伤的诊断与治疗[J].吉林医学，2007，28（l6）：1745-1746.
3 王一镗.严重创伤救治策略[J].中华创伤杂志，2005，21（1）：32.
[关键词]全身多处复合伤 腹部 闭合性损伤 诊治体会
随着社会的发展，私家车辆的不断增多，再加上农民工文化程度不高，生产工作安全意识差以及打架斗殴等方面的原因，全身多处复合外伤患者逐年增多，合并有腹部闭合性损伤的情况时有发生，由于病情复杂，发展较快，诊断难以明确。现就我院普外科在2008年1月至2012年2月收治的全身多处复合外伤合并腹部闭合性损伤45例的诊治情况作报告如下。
1 临床资料 1.1 一般资料：本组45例患者，其中男29例，女16例，年龄7～49岁，平均年龄为24.3岁。
1.2 诊断方法：所有45例患者均有明确的全身多处外伤史，均在当日行过X线或CT检查，于当日或次日均行过腹部B超、腹部MRI、腹腔穿刺、血液尿液检查，
1.2 治疗方法：38例患者均施行了手术治疗，其中有3例为包膜下血肿经保守观察血肿破裂改行开腹手术；急诊手术距就诊时间最短的40分钟，最长的达72小时；腹部手术中，行脾切除加自体脾移植术18例，肝破裂修补或加大网膜覆盖8例，小肠破裂行单纯修补术3例，小肠切除肠吻合3例，肾破裂行修补1例，肾破裂行肾切除1例，膀胱破裂行修补术2例，结肠破裂行上方结肠造瘘术1例，十二指肠破裂行胰十二指肠切除术1例。
1.3 治疗结果：35例患者行手术治疗，10例患者行保守治疗，在保守治疗的患者中有3例因血肿破裂改手术治疗；结果43例患者治愈出院，保守治疗1例死亡，手术治疗1例死亡，术后发生肠梗阻3例，急性肾衰1例，1例多器官衰竭，切口感染8例；死亡病例中，保守治疗的患者为头外伤，重度脑挫裂伤并昏迷，腹部B超为脾脏挫伤，给予观察补液治疗，于第三天突然出现休克，病情急剧恶化，经积极抢救后无效死亡；手术治疗有1例患者死亡，主要致死的原因为脊柱骨折并肝脏破裂，腹腔大量积血，失血性休克，由于伤势过重，出血量多，术后由于脊柱骨折，活动较少，术后并发呼吸道、腹腔感染，脓毒败血症，多器官衰竭。
2.讨论
2.1 腹部闭合性损伤在基层医院比较常见，因发病急、病情复杂，致死率高，通常合并于全身多处复合伤之中，使其临床救治颇为棘手，特别是患者就诊时通常是处于昏迷、休克等状况，无法诉说腹部的不适，容易掩盖腹部的症状体征，或者腹部的症状不明显，易被临床医生忽略，给腹部闭合性损伤的诊断和治疗带来困难。本组保守组1例死亡，就是因为颅脑外伤昏迷，腹部检查仅为脾挫伤，未注意密切观察腹部情况，只把注意力集中在脑部，教训深刻，因此早期检查诊断应引起重视患者早期陈述的腹痛部位往往提示脏器损伤的所在部位[1]。
2.2 为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，这时要简要询问病史，掌握第一手资料：病史采集可询问伤者或护送人员、事故目击者，了解受伤的机制，它可以帮助发现一些部位的创伤，如腹部、脊柱和骨盆损伤；还要进行必要体格检查。
2.3 腹腔穿刺或腹腔灌洗：诊断性腹腔穿刺对于腹部创伤来说是一种简单可靠的方法，尤其对于严重损伤不能搬动的患者更为适用。除了部分严重腹胀、妊娠、腹腔手术史等不宜作腹腔穿刺外，凡疑有腹腔内脏损伤者均可行腹腔穿刺；但是有些病人因为受伤时间短，损伤轻，腹腔内出血少，腹腔穿刺可能阴性。对于高度怀疑的患者而腹腔穿刺阴性的，可以考虑行腹腔灌洗。
2.4 腹部X线检查及B 超、CT检查：疑有空腔脏器损伤的可以进行腹部X线检查；腹部B超对腹部闭合性损伤有较高的诊断价值，对于确定脏器损伤及发行腹腔内积血甚为可靠。对于颅脑、胸腔或腹腔脏器多发损伤者，CT检查价值很高，可以密切观察头部、胸部或腹部脏器情况，以避免漏诊。
3. 治疗措施
总的治疗原则是首先处理致命伤，保证生命，对于腹部闭合性损伤，实性脏器器损伤比空腔脏器损伤更为紧急，因大出血有可能在短时间内导致死亡。对于腹腔仅有少量积液，肝、脾、肾包膜下血肿的患者，一般可先行保守治疗观察。
3.1 保守治疗措施包括：①严密观察，包括：心电监护每15～30分钟检测1次呼吸、脉率和血压；每6小时做1次辅助检查，每天复查血常规、B超、必要时CT复查；注意检查腹部有无移动性浊音、腹膜炎的体征。②保持呼吸道通畅，开通多路静脉通路补液或输血，防治休克维持水电解质平衡；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应禁饮食、胃肠减压；④应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染。
3.2 手术治疗：腹部闭合性损伤的剖腹探查指征：①有明显的腹膜刺激征；②腹穿阳性；③膈下有游离气体；④不明原因的休克；⑤腹部症状及体征加重[2]。剖腹探查术需快速而全面，以止血修复引流为主要目的，同时不能漏诊多脏器损伤和同一脏器多处损伤的可能。对多个脏器严重复合伤，处理次序应先处理危及生命的严重损伤，按胸、腹、脑、脊柱、骨盆、四肢的次序进行治疗[3]。
手术后处理：术后要严密监护患者的生命体征变化，观察患者腹部症状，观察各引流管的情况并保持通畅，积极输血或补液恢复血容量，维持血液动力学稳定，纠正凝血机制紊乱，维持水电解质平衡，应用抗生素预防控制感染，观察和预防并发症。
参考文献：
1 裘法祖.重视闭合性腹部外伤的几项简单而有效的诊断方法[J].临床外科杂志，2003，11（4）：201.
2 佟山，青巴图，额都，等.腹部闭合性损伤的诊断与治疗[J].吉林医学，2007，28（l6）：1745-1746.
3 王一镗.严重创伤救治策略[J].中华创伤杂志，2005，21（1）：32.