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摘 要：公立医院的治理结构是导致公立医院医疗费用上涨、组织效率低下的主要原因。针对医院治理结构进行的调整是我国现阶段医疗体制改革的工作重点。目前国内的研究多是从对公立医院的治理结构分析入手，以制度变迁、组织理论和利益相关者为不同视角，以实证和理论定性等分析方法研究探讨了医院的治理结构缺陷以及问题产生的原因，提出进行改革的理论和实践依据，明确了医院治理结构的构建要素以及对其进行调整的内容和步骤，从而为重构公立医院的治理结构，完善公立医院的治理机制提供了指导。
关键词：公立医院 治理结构 改革
治理结构原是法律用语，意为组织权力机关的设置、运行以及权力机关之间的权责关系。医院的治理结构是对医院进行管理和控制的体系，它规定了医院运行过程中各个参与者的责任和权利分布，也明确了决策医院管理事务时所要遵循的规则和程序。良好的医院治理结构是降低医院运行风险和医疗费用，提高组织绩效，实现医院的社会责任的基础。在明确了这个前提下，分析当前公立医院治理结构的研究状况对于我们今后开展的医疗产业体制改革有着积极的指导意义。
一、公立医院治理结构问题的国内研究视角
（一）制度变迁视角
国内的研究以李卫平（2005）、阮云洲（2005）为代表，在研究中引入了制度变迁理论并结合我国改革开放三十年来医疗卫生体制改革中的制度变迁以及公立医院的管理和发展过程，分析了医院自身治理与外部制度条件的长期适应性，认为公立医院的治理结构应根据经济发展环境和国家制定的医疗产业政策进行适时适度的调整和改革，不能一成不变，从而丧失了对制度环境的适应性，使得医院治理缺乏有效的运行机制，没有活力。而许树强（2003）、和晋予（2003）则从我国产权制度改革角度出发，在理论上分析了医院治理结构问题产生的原因和实践中建立现代医院治理结构的必要性。指出基于委托代理关系产生的公立医院所有者和经营者的分离，剩余控制权和剩余索取权的分配等问题，必须通过一系列对医院治理结构的制度构建来处理。
（二）组织理论视角
公立医院良好的治理结构可以帮助其实现政事分开，管办分离的组织目标。刘宏鹏（2005）、陶峻（2005）从组织结构和治理的角度出发，对公立医院的机构设置进行了详细阐述，并对处于委托代理链条中公立医院出资者、决策者、管理者之间的权利、责任、利益分配进行了探讨。他们认为，建立起适合公立医院治理結构的股东会、董事会、总经理、监事会，形成决策权、执行权、监督权相互制约，相互协调的治理关系，是当前公立医院改革中亟待解决的重要问题。王卫东（2007）、孙淑云（2007）的研究从组织治理结构的模式选择入手，分析比较了公立医院的内部和外部的几种治理模式的优劣，指出无论是选择董事会领导下的院长负责制还是管理委员会制，都要慎重考虑到创设公立医院的主体和医院所处的地域环境。同时要实现政府（出资人和所有人）以及相关利益群体（受益方）对公立医院的监督，建立明确的责任机制，以帮助其高效益、高效率、负责任地完成自己的社会使命。
（三）利益相关者视角
冯占春（2007）、熊占路（2007）从源于企业的利益相关者理论出发，探讨了公立医院利益相关者对医院生存发展的重大作用，分析了建立关于政府、公立医院管理者和其他利益相关者的职责、权利、义务关系的必要性。指出公立医院在治理结构变革中重视相关利益方的作用，将有利于医院内外部制衡的实现，产生对经营者的有效监督；有利于保护利益相关者的利益，促进医院长远绩效的提高；有利于委托人职能统一，保障医院社会责任的实现。但是，也提出要实现以上目标还要注意做好两方面的工作：一是合理确定公立医院利益相关者的构成和相互关系；二是合理设计设计利益相关者参与公立医院治理的机制。
二、公立医院治理结构问题的国内研究方法
从研究方法来看，随着医院治理结构从理论研究到经验研究的转向，很多的学者开始从文献走向实证领域。
阮云洲（2005）、刘能（2005）通过对医院员工分层抽样进行问卷调查的方式了解了医院员工对公立医院治理结构的认识，以及他们对治理结构改革的预期和态度 。通过研究发现：国家作为公立医院所有者代表的概念在员工心目中比较模糊，使得公立医院的社会功能淡化；在满足员工合理诉求的同时，必须将明确公立医院所有者和经营者的委托代理关系作为治理结构改革的重点；医院经营决策的主题角色模糊；员工愿意接受医院治理结构和制度的改革，但需要支付转移薪酬为代价。
应争先（2006）、张大亮（2006）通过对浙江省东阳市人民医院吸纳公益性社会资本后建立法人治理结构的十年运行情况进行实地调查，结合文献资料探索了现代公立医院建立法人治理结构的模式，指出吸纳社会公益性资本，创建多元投资主体的公立医院，建立现代法人治理结构，能够促进管办分离、资本多元化、监督多元化、院长经营管理职业化，是我国医疗产权改革的首选，符合公立医院创建社会效益并实现持续发展的目标。
三、公立医院治理结构问题的国内研究内容
从研究的内容来看，主要包括对当前公立医院治理结构现状的描述、产生的原因以及解决的对策 。
当前公立医院治理结构的不完善导致医院管理过程中存在的诸多弊端。
孙淑云（2007）在研究中指出，目前我国对医院管理多采用院长负责制，虽然在一定程度上明确了院长的责任，使医院由过去的党委领导转向行政领导。但也存在明显的缺点：政府对公立医院的管理越位；过度集权使得法律影响力让渡给个人因素；内外约束机制较弱，没有侧重；公立医院的绩效水平低下。
李卫平（2005）、周海沙（2005）的研究报告中将公立医院现行治理结构产生弊端的原因主要归结为：公立医院多委托人导致所有者职能不统一；公立医院委托人的多目标导致难以建立对代理人的约束机制；缺乏对公立医院的可测量的，比较完备的绩效评估体系；政府对公立医院的管制手段失效；结余留用和经济激励政策导致公立医院盲目扩张。
在科学调查的基础上，通过对公立医院治理过程中弊端产生原因的分析，专家学者们也分别从不同的角度提出了不同的处理对策。
徐崇勇（2003）、李鲁（2003）在其报告中提出针对明确公立医院委托人、代理人的来源和建立对他们的约束和激励应采取以下措施：国资委和卫生行政部门应联合培养专业化、职业化的公立医院董事阶层，专门行使董事职能；解决委托人所有权的约束和激励问题；解决经营者的约束和激励问题。
应争先（2006）等专家从产权改革角度提出了解决公立医院治理结构问题的建议：引入公益性资本，实现科学的法人治理结构；真正发挥董事会的作用，促进政府职能转变；建立职业院长的培养和激励约束机制；政府放开具体经营管理权并加强行业监管。
四、总结
综上所述，当今我国公立医院的治理结构问题和医疗体制改革已经成为人们所关注社会热点，专家学者在大量实证调研的基础上通过科学的分析和理论探索也取得了较大的成果，为人们正确认识公立医院治理结构的现状、原因以及为如何处理医院运行过程中所产生问题提供了宝贵的学术成果与政策建议。但不可否认的是，我国关于此方面研究仍然存在着不足之处：首先，从大多数专家学者们的研究成果来看，他们的调查报告只基于对特定的地区调研，其建议的普遍适用性还值得商榷。其次，从公立医院治理结构的实证研究中我们发现，大部分实证文章都仅限于现状调查和简单的原因调查，在微观层面上深入调查公立医院治理结构改革的相关影响因素研究的文章还比较少。另外，针对影响公立医院治理结构的因素的分析多从组织行为，管理方法上入手，比较少见基于经济角度的分析。
（作者单位：中南财经政法大学）
【参考文献】
1、李卫平,阮云洲,刘能.F医院治理结构分析[J].卫生经济研究,2005(6).
2、刘宏鹏,陶峻.非营利性医院治理结构与治理机制的构建与完善[J].卫生和经济研究,2005(12).
3、冯占春,熊占路.公立医院治理结构变革引入利益相关者理论的必要性分析[J].中国医院管理,2007(3).
4、王卫东,孙淑云.论非营利医院法人治理结构[J].中国卫生人才,2007(3).
5、徐崇勇,李鲁.医院治理结构改革与医院管理职业化[J].卫生经济研究,2003(12).
关键词：公立医院 治理结构 改革
治理结构原是法律用语，意为组织权力机关的设置、运行以及权力机关之间的权责关系。医院的治理结构是对医院进行管理和控制的体系，它规定了医院运行过程中各个参与者的责任和权利分布，也明确了决策医院管理事务时所要遵循的规则和程序。良好的医院治理结构是降低医院运行风险和医疗费用，提高组织绩效，实现医院的社会责任的基础。在明确了这个前提下，分析当前公立医院治理结构的研究状况对于我们今后开展的医疗产业体制改革有着积极的指导意义。
一、公立医院治理结构问题的国内研究视角
（一）制度变迁视角
国内的研究以李卫平（2005）、阮云洲（2005）为代表，在研究中引入了制度变迁理论并结合我国改革开放三十年来医疗卫生体制改革中的制度变迁以及公立医院的管理和发展过程，分析了医院自身治理与外部制度条件的长期适应性，认为公立医院的治理结构应根据经济发展环境和国家制定的医疗产业政策进行适时适度的调整和改革，不能一成不变，从而丧失了对制度环境的适应性，使得医院治理缺乏有效的运行机制，没有活力。而许树强（2003）、和晋予（2003）则从我国产权制度改革角度出发，在理论上分析了医院治理结构问题产生的原因和实践中建立现代医院治理结构的必要性。指出基于委托代理关系产生的公立医院所有者和经营者的分离，剩余控制权和剩余索取权的分配等问题，必须通过一系列对医院治理结构的制度构建来处理。
（二）组织理论视角
公立医院良好的治理结构可以帮助其实现政事分开，管办分离的组织目标。刘宏鹏（2005）、陶峻（2005）从组织结构和治理的角度出发，对公立医院的机构设置进行了详细阐述，并对处于委托代理链条中公立医院出资者、决策者、管理者之间的权利、责任、利益分配进行了探讨。他们认为，建立起适合公立医院治理結构的股东会、董事会、总经理、监事会，形成决策权、执行权、监督权相互制约，相互协调的治理关系，是当前公立医院改革中亟待解决的重要问题。王卫东（2007）、孙淑云（2007）的研究从组织治理结构的模式选择入手，分析比较了公立医院的内部和外部的几种治理模式的优劣，指出无论是选择董事会领导下的院长负责制还是管理委员会制，都要慎重考虑到创设公立医院的主体和医院所处的地域环境。同时要实现政府（出资人和所有人）以及相关利益群体（受益方）对公立医院的监督，建立明确的责任机制，以帮助其高效益、高效率、负责任地完成自己的社会使命。
（三）利益相关者视角
冯占春（2007）、熊占路（2007）从源于企业的利益相关者理论出发，探讨了公立医院利益相关者对医院生存发展的重大作用，分析了建立关于政府、公立医院管理者和其他利益相关者的职责、权利、义务关系的必要性。指出公立医院在治理结构变革中重视相关利益方的作用，将有利于医院内外部制衡的实现，产生对经营者的有效监督；有利于保护利益相关者的利益，促进医院长远绩效的提高；有利于委托人职能统一，保障医院社会责任的实现。但是，也提出要实现以上目标还要注意做好两方面的工作：一是合理确定公立医院利益相关者的构成和相互关系；二是合理设计设计利益相关者参与公立医院治理的机制。
二、公立医院治理结构问题的国内研究方法
从研究方法来看，随着医院治理结构从理论研究到经验研究的转向，很多的学者开始从文献走向实证领域。
阮云洲（2005）、刘能（2005）通过对医院员工分层抽样进行问卷调查的方式了解了医院员工对公立医院治理结构的认识，以及他们对治理结构改革的预期和态度 。通过研究发现：国家作为公立医院所有者代表的概念在员工心目中比较模糊，使得公立医院的社会功能淡化；在满足员工合理诉求的同时，必须将明确公立医院所有者和经营者的委托代理关系作为治理结构改革的重点；医院经营决策的主题角色模糊；员工愿意接受医院治理结构和制度的改革，但需要支付转移薪酬为代价。
应争先（2006）、张大亮（2006）通过对浙江省东阳市人民医院吸纳公益性社会资本后建立法人治理结构的十年运行情况进行实地调查，结合文献资料探索了现代公立医院建立法人治理结构的模式，指出吸纳社会公益性资本，创建多元投资主体的公立医院，建立现代法人治理结构，能够促进管办分离、资本多元化、监督多元化、院长经营管理职业化，是我国医疗产权改革的首选，符合公立医院创建社会效益并实现持续发展的目标。
三、公立医院治理结构问题的国内研究内容
从研究的内容来看，主要包括对当前公立医院治理结构现状的描述、产生的原因以及解决的对策 。
当前公立医院治理结构的不完善导致医院管理过程中存在的诸多弊端。
孙淑云（2007）在研究中指出，目前我国对医院管理多采用院长负责制，虽然在一定程度上明确了院长的责任，使医院由过去的党委领导转向行政领导。但也存在明显的缺点：政府对公立医院的管理越位；过度集权使得法律影响力让渡给个人因素；内外约束机制较弱，没有侧重；公立医院的绩效水平低下。
李卫平（2005）、周海沙（2005）的研究报告中将公立医院现行治理结构产生弊端的原因主要归结为：公立医院多委托人导致所有者职能不统一；公立医院委托人的多目标导致难以建立对代理人的约束机制；缺乏对公立医院的可测量的，比较完备的绩效评估体系；政府对公立医院的管制手段失效；结余留用和经济激励政策导致公立医院盲目扩张。
在科学调查的基础上，通过对公立医院治理过程中弊端产生原因的分析，专家学者们也分别从不同的角度提出了不同的处理对策。
徐崇勇（2003）、李鲁（2003）在其报告中提出针对明确公立医院委托人、代理人的来源和建立对他们的约束和激励应采取以下措施：国资委和卫生行政部门应联合培养专业化、职业化的公立医院董事阶层，专门行使董事职能；解决委托人所有权的约束和激励问题；解决经营者的约束和激励问题。
应争先（2006）等专家从产权改革角度提出了解决公立医院治理结构问题的建议：引入公益性资本，实现科学的法人治理结构；真正发挥董事会的作用，促进政府职能转变；建立职业院长的培养和激励约束机制；政府放开具体经营管理权并加强行业监管。
四、总结
综上所述，当今我国公立医院的治理结构问题和医疗体制改革已经成为人们所关注社会热点，专家学者在大量实证调研的基础上通过科学的分析和理论探索也取得了较大的成果，为人们正确认识公立医院治理结构的现状、原因以及为如何处理医院运行过程中所产生问题提供了宝贵的学术成果与政策建议。但不可否认的是，我国关于此方面研究仍然存在着不足之处：首先，从大多数专家学者们的研究成果来看，他们的调查报告只基于对特定的地区调研，其建议的普遍适用性还值得商榷。其次，从公立医院治理结构的实证研究中我们发现，大部分实证文章都仅限于现状调查和简单的原因调查，在微观层面上深入调查公立医院治理结构改革的相关影响因素研究的文章还比较少。另外，针对影响公立医院治理结构的因素的分析多从组织行为，管理方法上入手，比较少见基于经济角度的分析。
（作者单位：中南财经政法大学）
【参考文献】
1、李卫平,阮云洲,刘能.F医院治理结构分析[J].卫生经济研究,2005(6).
2、刘宏鹏,陶峻.非营利性医院治理结构与治理机制的构建与完善[J].卫生和经济研究,2005(12).
3、冯占春,熊占路.公立医院治理结构变革引入利益相关者理论的必要性分析[J].中国医院管理,2007(3).
4、王卫东,孙淑云.论非营利医院法人治理结构[J].中国卫生人才,2007(3).
5、徐崇勇,李鲁.医院治理结构改革与医院管理职业化[J].卫生经济研究,2003(12).