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【摘要】目的探究导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的危险因素，并提出相应的护理对策。方法选择2008年1月至2013年6月收治的进行腹腔镜胆囊切除手术的患者117例，采用χ2检验和Logistic回归方法对于在进行腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素进行分析，进行多因素回归分析。结果通过回归分析发现：Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度( B超)依次为导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素。结论加强技术培训和正确认识和掌握腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素，密切有针对性的护理，可减少或降低手术并发症的发生，切实去除患者痛苦。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；危险因素；护理
Abstract：objective:To investigate therisk factors of laparoscopic cholecystectomy complications, and proposing the corresponding nursing methods. Methods:117 laparoscopic cholecystectomy patients admitted from January 2008 to June 2013 were collected, The χ2 test and Logistic regression methods were used to analyze risk factors of complications. Results: By the results of the regression analysis we found Calot triangle adhesions, stage of disease, cystic artery and cystic duct variation, gallbladder wall thickness (B Ultra) followed by laparoscopic cholecystectomy cause major risk factor for complications. Conclusion:Strengthen technical training and correct understanding and mastering the complications of laparoscopic cholecystectomy risk factors, closely targeted treatments can reduce the incidence of surgical complications, effectively removing the suffering of patients.
Keywords：laparoscopic cholecystectomy; complications; risk factors; nusre
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）06-0003-03
随着我国经济的发展，医疗事业也有了较大幅度地发展，采用腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)这种新型手术就是我国医疗手段进步的一个缩影，这种手术方式对于我国进行胆囊切除手术成功率地提高，减轻患者痛苦有着积极意义，其主要优势是安全性高、创口面积小、恢复速度快等[1]，已经成为胆囊切除术的金标准，在我国得以快速发展。但在腹腔镜胆囊切除术大面积推广时，由其产生的并发症也不容忽视，可能给患者带来更大痛苦及伤害[2]。我院为降低并发症发生概率，对产生腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素探讨并总结经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取医院2008年1月至2013年6月收治的进行腹腔镜胆囊切除手术的患者117例，男76例，女41例，年龄22～64岁，平均(44．6±l1．8)岁。均采用全麻下行腹腔镜胆囊切除术。其中结石性胆囊炎92例，单纯胆囊结石13例，胆囊息肉12例，12例合并2型糖尿病。所有患者均符合腹腔镜胆囊切除术手术指征。
1.2方法
1.2.1数据处理将患者的发生并发症的种类和要进行中转手术的情况进行详细统计，绘制成表格连同患者的姓名、年龄、体重、病期等基本数据一并输入计算机，供进行分析时使用。
1.2.2单因素分析对于输入计算机的各项指标进行认真观察，并对每项数据进行单独分析，寻找它们与腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关的紧密性，然后寻找出对于腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素[3]。
1.2.3多因素分析在进行单因分析的基础上，寻找出对于腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素，然后对于主要危险因素进行对比分析，按作用强度等指标对其进行排列，得出结论。
1.3统计学分析
采用SPSS 19．0统计软件包进行统计分析，各因素采用χ2检验，再应用Logistic回归法进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后并发症情况
患者术后均获随访，随访时间为6个月。术后并发症发生率为18.80%（22/117），其中腹腔内出血4例，胆管残余结石6例，胆管损伤3例，胆瘘3例，严重皮下气肿1例，肝下积液1例，腹壁切口感染1例，术后腹胀3例，其中因并发症要进行中转开腹的有13例。
2.2对术后并发症危险因素的单因素分析
单因素分析结果表明：Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、手术经验、胆囊壁厚度(B超)、胆囊与周围粘连是导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素（P＜0.05）。见表1。
表1 影响腹腔镜胆囊切除术并发症的单因素分析（例）
临床因素 例数 术后并发症 χ2值 P值
性别
男 76 12 1.290 ＞0.05
女 41 10
年龄（岁）
≥60 12 4 1.849 ＞0.05
＜60 105 18
乙肝病史 12 2 0.040 ＞0.05
有 105 20
无
Calo三角粘连
有 60 17 7.326 ＜0.05
无 57 5
病期
早期 63 16 2.241 ＜0.05
中晚期 54 7
术前wbc（×109/L）
≥10 27 6 0.269 ＞0.05
＜10 90 16
胆囊管或动脉变异
有 29 11 9.239 ＜0.05
无 88 11
手术经验
娴熟 82 13 1.562 ＜0.05
不娴熟 35 9
胆囊壁厚度（B超）
＜3mm 72 7 10.112 ＜0.05
≥3mm，＜5mm 45 15
手术时间（min）
≥60 28 8 2.300 ＞0.05
＜60 89 14
胆囊与周围粘连
严重 43 4 4.020 ＜0.05
不严重 74 18
合并2型糖尿病
无 105 20 0.040 ＞0.05
有 12 2
2.3 对术后并发症危险因素的多因素分析
将相关单因素指标进行多因素Logistic回归分析，检验水准a=0．05，结果发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)是腹腔镜胆囊切除术并发症的独立危险因素P＜0.05）。见表2。
表2 腹腔镜胆囊切除术并发症危险因素回归分析结果
危险因素 b值 标准误 Wald值 OR值 P值
Calot三角粘连 1.560 0.636 6.020 4.758 ＜0.05
病期 1.230 0.591 4.473 3.543 ＜0.05
胆囊动脉及胆囊管变异 1.285 0.618 4.323 3.616 ＜0.05
手术经验 1.043 1.250 3.231 3.582 ＞0.05
胆囊壁厚度（B超） 1.716 0.613 7.892 5.560 ＜0.05
胆囊与周围粘连 1.201 0.653 3.386 3.323 ＞0.05
3护理
3.1 心理护理：手术结束后告知患者及家属手术情况，术后可能出现的并发症及处理方法。经常巡视病房，加强护患沟通，通过解释和提问等方式，让患者了解本病的相关知识，与患者建立良好的护患关系，让术后康复期的病人与患者及家属进行交流，现身说法，谈一下治疗及手术中的感受、手术后的配合等，鼓励患者以减轻患者的紧张情绪。
3.2 生命体征观察：患者术后回病房，行常规心电监护，每小时监测生命体征及血氧饱和度等，并记录至病情平稳。观察面色，精神状况以及腹部体征变化，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血表现。
3.3 保持呼吸道通畅：去枕平卧位，头偏向一侧，如呕吐应及时清除呕吐物。持续低流量吸氧，促使二氧化碳排除。4—6h后改间断吸氧。麻醉清醒后取半卧位，次日晨可下床活动。
3.4营养支持：患者麻醉完全清醒后8-12h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流食物，不适者逐渐过渡到普食。指导患者避免食用产气食物，以免造成术后腹胀和影响术后胃肠功能的恢复[4]。
3.5 引流管护理：术后一般不置引流管，如出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，依据患者体位随时调整固定长度，防止牵拉疼痛或导管滑脱。观察引流液的量及性状，观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以早期发现有无内出血的表现。
3.6 痛的护理：患者在腹腔镜胆囊切除术后会出现不同程度的疼痛、腹部不适及双下肢酸痛，护士应及时向病人做好解释工作，认真倾听患者主诉，及时评估疼痛程度，对于疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药缓解。
4讨论
首例成功腹腔镜手术发生在法国，随后向全世界进行推广，我国开始这类手术已经取得了较为优秀的成绩，在我国各级医院得到大面积推广普及，但在实际操作中所面临的困难也很多，特别是手术带来的并发症问题应该引起我们足够 的重视[5]。本研究选择2008年1月至2013年6月收治的进行腹腔镜胆囊切除手术的患者117例，其中22例发生并发症，开始对腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素进行 探讨并总结经验[6]。医师只有在手术中不断积累经验，才能遇到突发状况时，不慌张，能够积极采取措施进行救治[7]。本研究通过分析发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)为导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素。当患者出现Calot三角粘连水肿，会与周围炎性粘连，使胆囊张力扩大，有可能在胆囊交汇处出现钝性撕裂伤，引起胆管的损伤和胆漏[8]。病期提示胆囊良性病变患者早期诊断，定期复查、早期手术的重要性。B超具有测量胆囊腔大小，用来观察患者病情变化，如果观察不及时，会对预防并发症的防治产生不良影响。胆囊壁厚度是用来判断患者病情程度[9]，胆囊壁＜5mm也可以行急诊治疗[10]，对厚度进行观察是为了有效预防并发症，随着胆囊壁的增厚腹腔镜胆囊切除术手术难度也随之加大。
通过回归分析发现影响腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素很多，主要有发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)。因此，护士术后应加强对患者的病情观察，有异常及时通知医生处理。对术后患者要做 好各项护理措施，对患者家属耐心做好解释、鼓励工作，发挥社会及家庭支持的作用，以促进患者病情的早日恢复。医院医护人员只有在加强技术培训和正确认识和掌握腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素，才能降低发生并发症的概率[11]。这样的研究经验同样值得其他医院进行学习和借鉴，提高医疗质量。
参考文献
[1]保红平，方登华，高瑞岗．腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理．肝胆外科杂志，2Ol1，9(6)：432-433．
[2]苟祖武，方登华，方荣新．电视腹腔镜胆囊切除术100例报道中华外科杂志，2010．29(1O)：616-617．
[3]黄晓强，冯玉泉，黄志强． 腹腔镜胆囊切除术的并发症． 中华外科杂志，2011，35(11)：654-656．
[4]唐翠明，练敏，黄永红．老年患者腹腔镜胆囊切除术的临床观察及护理． 护士进修杂志，2007，22(19)：1765-1766
[5]陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外科手术学． 北京：军事医学科学 版社，2000：349-250．
[6]王克流，高鹏，石磊．腹腔镜治疗胆系结石1521例报告． 腹腔镜外科杂志， 2002，10(3)：34-35．
[7]丁战伟． 预言腹腔镜胆囊切除术并发症的的经验体会．中国微创外科杂志， 2Ol1，12(2)：254-255．
[8]郭振伟． 腹腔镜胆囊切除术200例临床分析． 山西临床医药， 2006， 6(5)：23-24．
[9]杨浩雷，方登华． 腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理． 肝胆外科杂志， 2003，3(2)：56-57．
[10]胡晓生，莫伟明，贺大桥． 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎188例报告． 临床外科杂志， 2002,10（4）：257.
[11]谭文科，王兰辉，安旭娜． 腹腔镜胆囊切除术并发症的防治．中华外科杂志，2003，3(3)：24-25．
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；危险因素；护理
Abstract：objective:To investigate therisk factors of laparoscopic cholecystectomy complications, and proposing the corresponding nursing methods. Methods:117 laparoscopic cholecystectomy patients admitted from January 2008 to June 2013 were collected, The χ2 test and Logistic regression methods were used to analyze risk factors of complications. Results: By the results of the regression analysis we found Calot triangle adhesions, stage of disease, cystic artery and cystic duct variation, gallbladder wall thickness (B Ultra) followed by laparoscopic cholecystectomy cause major risk factor for complications. Conclusion:Strengthen technical training and correct understanding and mastering the complications of laparoscopic cholecystectomy risk factors, closely targeted treatments can reduce the incidence of surgical complications, effectively removing the suffering of patients.
Keywords：laparoscopic cholecystectomy; complications; risk factors; nusre
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2014）06-0003-03
随着我国经济的发展，医疗事业也有了较大幅度地发展，采用腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy)这种新型手术就是我国医疗手段进步的一个缩影，这种手术方式对于我国进行胆囊切除手术成功率地提高，减轻患者痛苦有着积极意义，其主要优势是安全性高、创口面积小、恢复速度快等[1]，已经成为胆囊切除术的金标准，在我国得以快速发展。但在腹腔镜胆囊切除术大面积推广时，由其产生的并发症也不容忽视，可能给患者带来更大痛苦及伤害[2]。我院为降低并发症发生概率，对产生腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素探讨并总结经验，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取医院2008年1月至2013年6月收治的进行腹腔镜胆囊切除手术的患者117例，男76例，女41例，年龄22～64岁，平均(44．6±l1．8)岁。均采用全麻下行腹腔镜胆囊切除术。其中结石性胆囊炎92例，单纯胆囊结石13例，胆囊息肉12例，12例合并2型糖尿病。所有患者均符合腹腔镜胆囊切除术手术指征。
1.2方法
1.2.1数据处理将患者的发生并发症的种类和要进行中转手术的情况进行详细统计，绘制成表格连同患者的姓名、年龄、体重、病期等基本数据一并输入计算机，供进行分析时使用。
1.2.2单因素分析对于输入计算机的各项指标进行认真观察，并对每项数据进行单独分析，寻找它们与腹腔镜胆囊切除术并发症发生的相关的紧密性，然后寻找出对于腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素[3]。
1.2.3多因素分析在进行单因分析的基础上，寻找出对于腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素，然后对于主要危险因素进行对比分析，按作用强度等指标对其进行排列，得出结论。
1.3统计学分析
采用SPSS 19．0统计软件包进行统计分析，各因素采用χ2检验，再应用Logistic回归法进行多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后并发症情况
患者术后均获随访，随访时间为6个月。术后并发症发生率为18.80%（22/117），其中腹腔内出血4例，胆管残余结石6例，胆管损伤3例，胆瘘3例，严重皮下气肿1例，肝下积液1例，腹壁切口感染1例，术后腹胀3例，其中因并发症要进行中转开腹的有13例。
2.2对术后并发症危险因素的单因素分析
单因素分析结果表明：Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、手术经验、胆囊壁厚度(B超)、胆囊与周围粘连是导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素（P＜0.05）。见表1。
表1 影响腹腔镜胆囊切除术并发症的单因素分析（例）
临床因素 例数 术后并发症 χ2值 P值
性别
男 76 12 1.290 ＞0.05
女 41 10
年龄（岁）
≥60 12 4 1.849 ＞0.05
＜60 105 18
乙肝病史 12 2 0.040 ＞0.05
有 105 20
无
Calo三角粘连
有 60 17 7.326 ＜0.05
无 57 5
病期
早期 63 16 2.241 ＜0.05
中晚期 54 7
术前wbc（×109/L）
≥10 27 6 0.269 ＞0.05
＜10 90 16
胆囊管或动脉变异
有 29 11 9.239 ＜0.05
无 88 11
手术经验
娴熟 82 13 1.562 ＜0.05
不娴熟 35 9
胆囊壁厚度（B超）
＜3mm 72 7 10.112 ＜0.05
≥3mm，＜5mm 45 15
手术时间（min）
≥60 28 8 2.300 ＞0.05
＜60 89 14
胆囊与周围粘连
严重 43 4 4.020 ＜0.05
不严重 74 18
合并2型糖尿病
无 105 20 0.040 ＞0.05
有 12 2
2.3 对术后并发症危险因素的多因素分析
将相关单因素指标进行多因素Logistic回归分析，检验水准a=0．05，结果发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)是腹腔镜胆囊切除术并发症的独立危险因素P＜0.05）。见表2。
表2 腹腔镜胆囊切除术并发症危险因素回归分析结果
危险因素 b值 标准误 Wald值 OR值 P值
Calot三角粘连 1.560 0.636 6.020 4.758 ＜0.05
病期 1.230 0.591 4.473 3.543 ＜0.05
胆囊动脉及胆囊管变异 1.285 0.618 4.323 3.616 ＜0.05
手术经验 1.043 1.250 3.231 3.582 ＞0.05
胆囊壁厚度（B超） 1.716 0.613 7.892 5.560 ＜0.05
胆囊与周围粘连 1.201 0.653 3.386 3.323 ＞0.05
3护理
3.1 心理护理：手术结束后告知患者及家属手术情况，术后可能出现的并发症及处理方法。经常巡视病房，加强护患沟通，通过解释和提问等方式，让患者了解本病的相关知识，与患者建立良好的护患关系，让术后康复期的病人与患者及家属进行交流，现身说法，谈一下治疗及手术中的感受、手术后的配合等，鼓励患者以减轻患者的紧张情绪。
3.2 生命体征观察：患者术后回病房，行常规心电监护，每小时监测生命体征及血氧饱和度等，并记录至病情平稳。观察面色，精神状况以及腹部体征变化，并观察伤口有无渗血，以及早期发现有无内出血表现。
3.3 保持呼吸道通畅：去枕平卧位，头偏向一侧，如呕吐应及时清除呕吐物。持续低流量吸氧，促使二氧化碳排除。4—6h后改间断吸氧。麻醉清醒后取半卧位，次日晨可下床活动。
3.4营养支持：患者麻醉完全清醒后8-12h，无腹胀、腹痛、呕吐等症状，可进少量流质食物，排气后可进少量半流食物，不适者逐渐过渡到普食。指导患者避免食用产气食物，以免造成术后腹胀和影响术后胃肠功能的恢复[4]。
3.5 引流管护理：术后一般不置引流管，如出血、胆漏或感染者，放置引流管，保持引流管通畅，依据患者体位随时调整固定长度，防止牵拉疼痛或导管滑脱。观察引流液的量及性状，观察患者的面色及精神状况，并观察伤口有无渗血，以早期发现有无内出血的表现。
3.6 痛的护理：患者在腹腔镜胆囊切除术后会出现不同程度的疼痛、腹部不适及双下肢酸痛，护士应及时向病人做好解释工作，认真倾听患者主诉，及时评估疼痛程度，对于疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药缓解。
4讨论
首例成功腹腔镜手术发生在法国，随后向全世界进行推广，我国开始这类手术已经取得了较为优秀的成绩，在我国各级医院得到大面积推广普及，但在实际操作中所面临的困难也很多，特别是手术带来的并发症问题应该引起我们足够 的重视[5]。本研究选择2008年1月至2013年6月收治的进行腹腔镜胆囊切除手术的患者117例，其中22例发生并发症，开始对腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素进行 探讨并总结经验[6]。医师只有在手术中不断积累经验，才能遇到突发状况时，不慌张，能够积极采取措施进行救治[7]。本研究通过分析发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)为导致腹腔镜胆囊切除术并发症发生的主要危险因素。当患者出现Calot三角粘连水肿，会与周围炎性粘连，使胆囊张力扩大，有可能在胆囊交汇处出现钝性撕裂伤，引起胆管的损伤和胆漏[8]。病期提示胆囊良性病变患者早期诊断，定期复查、早期手术的重要性。B超具有测量胆囊腔大小，用来观察患者病情变化，如果观察不及时，会对预防并发症的防治产生不良影响。胆囊壁厚度是用来判断患者病情程度[9]，胆囊壁＜5mm也可以行急诊治疗[10]，对厚度进行观察是为了有效预防并发症，随着胆囊壁的增厚腹腔镜胆囊切除术手术难度也随之加大。
通过回归分析发现影响腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素很多，主要有发现Calot三角粘连、病期、胆囊动脉及胆囊管变异、胆囊壁厚度(B超)。因此，护士术后应加强对患者的病情观察，有异常及时通知医生处理。对术后患者要做 好各项护理措施，对患者家属耐心做好解释、鼓励工作，发挥社会及家庭支持的作用，以促进患者病情的早日恢复。医院医护人员只有在加强技术培训和正确认识和掌握腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素，才能降低发生并发症的概率[11]。这样的研究经验同样值得其他医院进行学习和借鉴，提高医疗质量。
参考文献
[1]保红平，方登华，高瑞岗．腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及处理．肝胆外科杂志，2Ol1，9(6)：432-433．
[2]苟祖武，方登华，方荣新．电视腹腔镜胆囊切除术100例报道中华外科杂志，2010．29(1O)：616-617．
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[9]杨浩雷，方登华． 腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理． 肝胆外科杂志， 2003，3(2)：56-57．
[10]胡晓生，莫伟明，贺大桥． 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎188例报告． 临床外科杂志， 2002,10（4）：257.
[11]谭文科，王兰辉，安旭娜． 腹腔镜胆囊切除术并发症的防治．中华外科杂志，2003，3(3)：24-25．