论文部分内容阅读
【摘要】 随着我国辅助生殖技术的迅速发展，体外受精后进行胚胎移植的方案为广大不孕症患者解决了生育问题，但其中胚胎质量与子宫内膜容受性是决定是否能成功妊娠的关键。有关子宫内膜容受性的评价方法包括免疫组化法、内膜活检法、经阴道超声方法等，其中经阴道超声评价具有操作简便、无创伤、重复性较好等优势，现已成为子宫内膜容受性的一种常规评价方法。
【关键词】 经阴道超声检查；不孕症患者；子宫内膜容受性；研究进展
子宫内膜容受性指的是子宫内膜处于允許胚囊定位、黏附、侵入，并改变内膜间质使得胚胎着床的一种状态。子宫内膜容受性在治疗不孕症中倍受关注,子宫内膜和卵细胞发育同步是胚胎着床成功的关键条件,评估子宫内膜容受性的状态对制定不孕症治疗方案具有重要意义[1-2]。目前,有关超声检测子宫内膜容受性的指标尚无定论，早期研究多偏向于观察子宫内膜形态分型、测量子宫内膜的厚度。近年来,许多学者运用彩色多普勒血流显像测定子宫动脉及螺旋动脉的血流动力学参数,如:阻力指数(Rl)、搏动指数(PI)等,还有学者运用三维能量多普勒超声测定内膜下血流参数,即血管指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(vFI)等,结果仍无定论[3-4]。本文就经阴道超声评价不孕症患者子宫内膜容受性的研究进展情况进行综合论述。
1. 评估子宫内膜容受性（ER）的分子生物学指标
子宫内膜上皮主要由纤毛细胞、微绒毛细胞组成，在月经周期中纤毛细胞受激素影响作用较小，微绒毛细胞受激素影响较大，起初在细胞表面形成小突起，之后逐渐增大至形成胞软突，而含有丰富胞软突者成功妊娠率较高。整合素作为一类细胞黏附分子存在于细胞表面，由α、β两个亚单位在非拱架键作用下形成异二聚体分子。研究发现整合素α1β1、α4β1以及αvβ3表达和子宫内膜植入窗吻合，可将其作为评估ER的标志分子。其中αvβ3可作为建立ER的标志分子[5]。胞软突与整合素这两个ER分子生物学指标都需要对子宫内膜进行取材检测，会对患者造成一定损伤。也正因为如此，经阴道超声评价ER作为一种非创伤性的、高分辨率技术而被大家所青睐[6]。经阴道超声评价ER指标包括：① 内膜厚度、内膜容积以及内膜类型等解剖学参数；② 子宫动脉与内膜血流等生理学参数。
2. 经阴道超声评估子宫内膜形态
子宫内膜形态分为三种类型：① A型为三线型或者多层子宫内膜型，外层及中部强回声、内层低回声，宫腔中线明显回声；② B型为中部孤立性回声，宫腔中线无明显回声；③ C型为均质强回声，宫腔中线无回声。有研究发现A型着床率明显高于后两者[7]。
3. 超声评估子宫内膜厚度
经阴道超声极易测出子宫内膜厚度参数，提示内膜生长情况，虽然有许多学者认为子宫内膜厚度是成功妊娠的预测指标之一，也有学者持相反意见。尽管如此，大家一致认为在子宫内膜厚度低于某一临界值时妊娠率接近为零。Domon研究认为成功妊娠的最低内膜厚度为7mm，而最适宜胚囊着床的内膜厚度为9~11mm[8]。
4. 超声测定子宫内膜容积
三维超声能很精准的测定子宫内膜容积，且重复性好。Yaman研究认为HCG用药时测定的子宫内膜厚度及容积不能作为妊娠的预测指标。Schild研究发现虽然取卵时子宫内膜容积和种植无关，但妊娠成功的最小子宫内膜容积为1.5ml。Raga研究发现胚胎移植时子宫内膜容积在4ml以上者受孕率明显增高，且子宫内膜容积在1ml以下者受孕率为零[9]。Zollner研究认为内膜容积在2ml以下者妊娠阴性率将高达96%[10]。
5. 超声测定子宫内膜能量面积
Yang等研究发现85例子宫内膜厚度在10mm以上的不孕症患者中，子宫内膜能量面积大于5mm2者妊娠率及种植率均明显高于能量面积在5mm2以下者，所以认为子宫内膜能量面积应该作为ER评估指标之一[11]。
6. 超声评估ER血流动力学参数
早期研究者们侧重于研究子宫内膜形态分型、测量子宫内膜厚度，有研究认为三线型子宫内膜具有较高妊娠率，且妊娠率与内膜厚度呈正比。后期有研究认为虽然不同种子宫内膜妊娠率不同，但内膜类型存在较多重叠，在子宫内膜够厚时组间的妊娠率不具有统计学差异[12]。良好的血供是子宫内膜成功着床的关键因素，血管生成及血管化现已成为ER评估的重要指标。早期研究发现子宫内膜动脉的血流灌注直接影响妊娠早期胚泡植入[13]。诸多哺乳动物研究结果表明子宫内膜微血管渗透性增加预示着胚泡即将植入内膜。子宫内膜血流包括基底膜动脉与螺旋动脉，是子宫内膜主要营养血管。子宫内膜血流在排卵期受激素调节而灌注量增大，内膜增厚，此时适宜胚胎着床，所以，有众多学者将子宫动脉血流参数作为评估ER的指标和预测胚胎移植着床与否[14]。Kupesic在2003年研究报道彩超评估78例不孕症患者人工受精后围排卵期子宫内膜血流情况，结果未发现子宫内膜血流参数与妊娠结局之间的关系。Chien等在2002年应用经阴道超声探索623例不孕症患者胚胎移植后内膜血流显像与妊娠率、植入率之间的关系，结果表明内膜存在血流时妊娠率为47.8%、植入率为24.2%，而内膜下无血流时妊娠率为29.7%、植入率为15.8%。因此得出子宫内膜血流存在预示ER良好的结论[15]。此外，还有研究发现子宫内膜与内膜下血流缺损者子宫内膜薄、动脉阻力指数高。2007年Gao研究报道119例体外受精-胚胎移植患者应用彩超研究子宫内膜血流灌注情况，结果发现子宫内膜与内膜下血流分支超过5支患者的妊娠率50.82%明显高于血流分支为3~4支患者的妊娠率36%，而血流分支在2支以下者妊娠率为0%，因此也同样得出子宫内膜及内膜下血流是评估ER的重要指标。即便如此，彩超检测子宫内膜的动脉PI、RI只能反映所检测到的部分血管的状态，不能代表子宫内膜与内膜下的血流灌注情况。与彩色多普勒超声相比，三维能量多普勒超声评估低流速血流比较敏感，可检出小血管的血流灌注，还能生成VI（血管形成参数）、FI（血流指数）、VFI（血管形成-血流指数）三个参数直接显示子宫内膜血管与血流状态[15]。
7. 小结
近几年，随着临床免疫组化新技术的广泛应用，人们发现子宫内膜中大量细胞因子直接影响ER，包括PP14（胎盘蛋白14）、LIF（白血病抑制因子）、降钙素、24K蛋白以及CA125等，值得一提的是PP14与LIF是最有效的ER标志物[16]。随着现代超声技术的发展，对于子宫内膜血管、类型、厚度、容积等显示更加精确，与此同时结合免疫学检测、激素检测将能更好的评价子宫内膜容受性，为不孕症患者成功进行胚胎移植提供更广阔的前景。
参考文献：
[1] 李柳铭，吴洪波，袁 华，等.彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流评价IVF-ET结局[J].生殖与避孕，2008，9(28):558-562.
[2] 高敏芝，李文英，刘桂梅，等.彩色多普勒超声监测子宫内膜和内膜下血流对 IVF患者子宫容受性的预测价值[J].生殖与避孕，2007，27( 6) : 399-403.
[3] 陈 骞，孙海翔，胡娅莉，等.子宫内膜厚度对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响[J].生殖与避孕，2008，12(28):730-733.
[4] 贡雪濒，张青萍，朱桂金，等.子宫内膜下螺旋动脉血流评估子宫内膜接受性的初步探讨[J].中华超声影像学杂志，2003，12(9):538-540.
[5] Dechaud H, Bessueille E, Bousquet PJ, et al. Optimal timing of ultrasonographic and Dopple revaluation of uterine receptivity to implantation[J].Reprod Biomed，2008，16(3):368-375.
[6] 王锦惠，门殿霞，于子芳，等.经阴道超声观察子宫内膜及内膜下血流预测体外受精-胚胎移植中子宫内膜的容受性[J].中国医学影像技术，2010，26( 10) : 1930-1932.
[7] 耿琳琳，王 宁，王幼劬，等.阴道超声评估子宫内膜容受性的研究[J].中国计划生育学杂志，2012，20( 4) :253-256.
[8] 袁 华，李慕军，江莉，等.阴道超声评估不孕妇女子宫内膜容受性的价值研究[J].现代妇产科进展，2009，18( 2) : 125-128.
[9] Kumbak B，Erden HF，Tosun S，et al.Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7mm[J].Reprod Biomed Online，2008，18( 1) : 79-84
[10] 張 烁，杨晓丽，王锦慧，等.利用彩色超声多普勒评价子宫内膜容受性[J].中国优生优育，2009，15( 5) :275-276.
[11] 李秋华，余 敏，陈雷宁，等.围着床期子宫内膜微血管密度评价子宫内膜容受性[J].南方医科大学学报，2011，31( 8) : 1365-1368.
[12] Kim A，Han JE，Yoon TK，et al． Relationship between endometrial and
subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination[J].Fertility and Sterility，2010，94( 2) : 747-752．
[13] 耿琳琳.阴道超声评估子宫内膜容受性的研究[J].中国计划生育学杂志，2012，20(4):253-256.
[14] Kehila M，Kebaili S，Bougmiza I，et al.Endometrial thickness in invitro fertilization: A study of 414 cases[J].Tunis Med，2010，88( 12) : 928-932.
[15] 门殿霞，刘望彭.经阴道超声评价不孕症患者子宫内膜容受性的研究进展[J].
临床超声医学杂志，2006，8(9):548-550.
[16] 孙成瑜.经阴道超声对不孕症患者子宫内膜容受性的探讨[J].中国超声医学杂志，2011，27(l):63-66.
【关键词】 经阴道超声检查；不孕症患者；子宫内膜容受性；研究进展
子宫内膜容受性指的是子宫内膜处于允許胚囊定位、黏附、侵入，并改变内膜间质使得胚胎着床的一种状态。子宫内膜容受性在治疗不孕症中倍受关注,子宫内膜和卵细胞发育同步是胚胎着床成功的关键条件,评估子宫内膜容受性的状态对制定不孕症治疗方案具有重要意义[1-2]。目前,有关超声检测子宫内膜容受性的指标尚无定论，早期研究多偏向于观察子宫内膜形态分型、测量子宫内膜的厚度。近年来,许多学者运用彩色多普勒血流显像测定子宫动脉及螺旋动脉的血流动力学参数,如:阻力指数(Rl)、搏动指数(PI)等,还有学者运用三维能量多普勒超声测定内膜下血流参数,即血管指数(VI)、血流指数(FI)、血管血流指数(vFI)等,结果仍无定论[3-4]。本文就经阴道超声评价不孕症患者子宫内膜容受性的研究进展情况进行综合论述。
1. 评估子宫内膜容受性（ER）的分子生物学指标
子宫内膜上皮主要由纤毛细胞、微绒毛细胞组成，在月经周期中纤毛细胞受激素影响作用较小，微绒毛细胞受激素影响较大，起初在细胞表面形成小突起，之后逐渐增大至形成胞软突，而含有丰富胞软突者成功妊娠率较高。整合素作为一类细胞黏附分子存在于细胞表面，由α、β两个亚单位在非拱架键作用下形成异二聚体分子。研究发现整合素α1β1、α4β1以及αvβ3表达和子宫内膜植入窗吻合，可将其作为评估ER的标志分子。其中αvβ3可作为建立ER的标志分子[5]。胞软突与整合素这两个ER分子生物学指标都需要对子宫内膜进行取材检测，会对患者造成一定损伤。也正因为如此，经阴道超声评价ER作为一种非创伤性的、高分辨率技术而被大家所青睐[6]。经阴道超声评价ER指标包括：① 内膜厚度、内膜容积以及内膜类型等解剖学参数；② 子宫动脉与内膜血流等生理学参数。
2. 经阴道超声评估子宫内膜形态
子宫内膜形态分为三种类型：① A型为三线型或者多层子宫内膜型，外层及中部强回声、内层低回声，宫腔中线明显回声；② B型为中部孤立性回声，宫腔中线无明显回声；③ C型为均质强回声，宫腔中线无回声。有研究发现A型着床率明显高于后两者[7]。
3. 超声评估子宫内膜厚度
经阴道超声极易测出子宫内膜厚度参数，提示内膜生长情况，虽然有许多学者认为子宫内膜厚度是成功妊娠的预测指标之一，也有学者持相反意见。尽管如此，大家一致认为在子宫内膜厚度低于某一临界值时妊娠率接近为零。Domon研究认为成功妊娠的最低内膜厚度为7mm，而最适宜胚囊着床的内膜厚度为9~11mm[8]。
4. 超声测定子宫内膜容积
三维超声能很精准的测定子宫内膜容积，且重复性好。Yaman研究认为HCG用药时测定的子宫内膜厚度及容积不能作为妊娠的预测指标。Schild研究发现虽然取卵时子宫内膜容积和种植无关，但妊娠成功的最小子宫内膜容积为1.5ml。Raga研究发现胚胎移植时子宫内膜容积在4ml以上者受孕率明显增高，且子宫内膜容积在1ml以下者受孕率为零[9]。Zollner研究认为内膜容积在2ml以下者妊娠阴性率将高达96%[10]。
5. 超声测定子宫内膜能量面积
Yang等研究发现85例子宫内膜厚度在10mm以上的不孕症患者中，子宫内膜能量面积大于5mm2者妊娠率及种植率均明显高于能量面积在5mm2以下者，所以认为子宫内膜能量面积应该作为ER评估指标之一[11]。
6. 超声评估ER血流动力学参数
早期研究者们侧重于研究子宫内膜形态分型、测量子宫内膜厚度，有研究认为三线型子宫内膜具有较高妊娠率，且妊娠率与内膜厚度呈正比。后期有研究认为虽然不同种子宫内膜妊娠率不同，但内膜类型存在较多重叠，在子宫内膜够厚时组间的妊娠率不具有统计学差异[12]。良好的血供是子宫内膜成功着床的关键因素，血管生成及血管化现已成为ER评估的重要指标。早期研究发现子宫内膜动脉的血流灌注直接影响妊娠早期胚泡植入[13]。诸多哺乳动物研究结果表明子宫内膜微血管渗透性增加预示着胚泡即将植入内膜。子宫内膜血流包括基底膜动脉与螺旋动脉，是子宫内膜主要营养血管。子宫内膜血流在排卵期受激素调节而灌注量增大，内膜增厚，此时适宜胚胎着床，所以，有众多学者将子宫动脉血流参数作为评估ER的指标和预测胚胎移植着床与否[14]。Kupesic在2003年研究报道彩超评估78例不孕症患者人工受精后围排卵期子宫内膜血流情况，结果未发现子宫内膜血流参数与妊娠结局之间的关系。Chien等在2002年应用经阴道超声探索623例不孕症患者胚胎移植后内膜血流显像与妊娠率、植入率之间的关系，结果表明内膜存在血流时妊娠率为47.8%、植入率为24.2%，而内膜下无血流时妊娠率为29.7%、植入率为15.8%。因此得出子宫内膜血流存在预示ER良好的结论[15]。此外，还有研究发现子宫内膜与内膜下血流缺损者子宫内膜薄、动脉阻力指数高。2007年Gao研究报道119例体外受精-胚胎移植患者应用彩超研究子宫内膜血流灌注情况，结果发现子宫内膜与内膜下血流分支超过5支患者的妊娠率50.82%明显高于血流分支为3~4支患者的妊娠率36%，而血流分支在2支以下者妊娠率为0%，因此也同样得出子宫内膜及内膜下血流是评估ER的重要指标。即便如此，彩超检测子宫内膜的动脉PI、RI只能反映所检测到的部分血管的状态，不能代表子宫内膜与内膜下的血流灌注情况。与彩色多普勒超声相比，三维能量多普勒超声评估低流速血流比较敏感，可检出小血管的血流灌注，还能生成VI（血管形成参数）、FI（血流指数）、VFI（血管形成-血流指数）三个参数直接显示子宫内膜血管与血流状态[15]。
7. 小结
近几年，随着临床免疫组化新技术的广泛应用，人们发现子宫内膜中大量细胞因子直接影响ER，包括PP14（胎盘蛋白14）、LIF（白血病抑制因子）、降钙素、24K蛋白以及CA125等，值得一提的是PP14与LIF是最有效的ER标志物[16]。随着现代超声技术的发展，对于子宫内膜血管、类型、厚度、容积等显示更加精确，与此同时结合免疫学检测、激素检测将能更好的评价子宫内膜容受性，为不孕症患者成功进行胚胎移植提供更广阔的前景。
参考文献：
[1] 李柳铭，吴洪波，袁 华，等.彩色多普勒超声检测子宫内膜和内膜下血流评价IVF-ET结局[J].生殖与避孕，2008，9(28):558-562.
[2] 高敏芝，李文英，刘桂梅，等.彩色多普勒超声监测子宫内膜和内膜下血流对 IVF患者子宫容受性的预测价值[J].生殖与避孕，2007，27( 6) : 399-403.
[3] 陈 骞，孙海翔，胡娅莉，等.子宫内膜厚度对体外受精-胚胎移植治疗结局的影响[J].生殖与避孕，2008，12(28):730-733.
[4] 贡雪濒，张青萍，朱桂金，等.子宫内膜下螺旋动脉血流评估子宫内膜接受性的初步探讨[J].中华超声影像学杂志，2003，12(9):538-540.
[5] Dechaud H, Bessueille E, Bousquet PJ, et al. Optimal timing of ultrasonographic and Dopple revaluation of uterine receptivity to implantation[J].Reprod Biomed，2008，16(3):368-375.
[6] 王锦惠，门殿霞，于子芳，等.经阴道超声观察子宫内膜及内膜下血流预测体外受精-胚胎移植中子宫内膜的容受性[J].中国医学影像技术，2010，26( 10) : 1930-1932.
[7] 耿琳琳，王 宁，王幼劬，等.阴道超声评估子宫内膜容受性的研究[J].中国计划生育学杂志，2012，20( 4) :253-256.
[8] 袁 华，李慕军，江莉，等.阴道超声评估不孕妇女子宫内膜容受性的价值研究[J].现代妇产科进展，2009，18( 2) : 125-128.
[9] Kumbak B，Erden HF，Tosun S，et al.Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than 7mm[J].Reprod Biomed Online，2008，18( 1) : 79-84
[10] 張 烁，杨晓丽，王锦慧，等.利用彩色超声多普勒评价子宫内膜容受性[J].中国优生优育，2009，15( 5) :275-276.
[11] 李秋华，余 敏，陈雷宁，等.围着床期子宫内膜微血管密度评价子宫内膜容受性[J].南方医科大学学报，2011，31( 8) : 1365-1368.
[12] Kim A，Han JE，Yoon TK，et al． Relationship between endometrial and
subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination[J].Fertility and Sterility，2010，94( 2) : 747-752．
[13] 耿琳琳.阴道超声评估子宫内膜容受性的研究[J].中国计划生育学杂志，2012，20(4):253-256.
[14] Kehila M，Kebaili S，Bougmiza I，et al.Endometrial thickness in invitro fertilization: A study of 414 cases[J].Tunis Med，2010，88( 12) : 928-932.
[15] 门殿霞，刘望彭.经阴道超声评价不孕症患者子宫内膜容受性的研究进展[J].
临床超声医学杂志，2006，8(9):548-550.
[16] 孙成瑜.经阴道超声对不孕症患者子宫内膜容受性的探讨[J].中国超声医学杂志，2011，27(l):63-66.