论文部分内容阅读
摘要：目的：总结电视胸腔镜（VATS）下肺叶切除术围手术期的护理经验。
方法：对128例VATS下行肺叶切除术的患者进行围手术期护理，加强术前宣教，指导有效咳嗽和深呼吸锻炼，做好呼吸道护理，术后加强生命体征观察等。
结果：全部病例无围术期死亡，无护理并发症发生，均好转出院。
结论：VATS下肺叶切除术围手术期通过正确的护理干预措施，能加快术后恢复。
关键词：电视胸腔镜 肺叶切除术 围术期 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.10.023
Thoracoscopic lobectomy peri operation period nursing experience
Fang Chunxiang Wang Meiyu
Abstract：Objective：： To summarize the experience of video-assisted thoracoscopic lobectomy （VATS） under the perioperative nursing experience operation period.
Methods：The peri operation period nursing of 128 cases of VATS underwent lobectomy patients， preoperative education， guidance and effective coughing and deep breathing exercise， do respiratory care， postoperative close observation of vital signs.
Result：All the patients without perioperative mortality， no complication， were improved and discharged.
Conclusion：VATS lobectomy in peri operation period by nursing intervention correctly， can accelerate postoperative recovery.
Keywords：Video-assisted thoracoscopic surgery Lobectomy Perioperative period Nursing
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0026-02
电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用于临床后即被迅速推广到胸外科，电视胸腔镜手术肺叶切除术在肺部肿瘤治疗中的应用正日趋扩大，并取得了巨大成就。2010年1月至2011年10月我科共为128例肺部疾病患者使用了胸腔镜下肺叶切除术，取得良好的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。125例中男83例，女42例；年龄34～75岁（55.3±7.2）岁；早期肺癌98例（术前分期a期22例b期43例），支气管扩张伴咯血17例；位于右侧80例中上叶30例，中叶25例下叶25例，左侧25例，其中上叶2例，下叶23例选择为：孤立的肺部结节，局限于单一肺叶的病变，心肺功能评估能耐受肺叶切除者。
1.2 方法。本组病例均采用双腔气管插管，单肺通气；健侧90°卧位，悬吊患侧上肢，躯体略后仰位，手术者位于患者前面操作。手术切口选择与操作要点：腔镜套管切口位于第7肋间腋中线，主操作切口位于第4肋间腋前线，长度通常3～5cm，辅助操作切口位于第7肋间腋后线，长约1cm，仅供进出器械，不用牵开器撑开肋骨，手术者完全在监视器下用腔镜器械进行操作，术中使用电凝钩超声刀及内镜用直线型切割缝合器钛夹生物合成夹等完成对于肺动脉静脉支气管及叶间裂的处理，通常对于叶间裂发育完全，无粘连的病例，手术流程基本同常规开胸手术，先处理动脉各支，叶间裂发育不全或粘连重的病例，先处理肺静脉，再顺次处理支气管及动脉，最后在膨肺明确叶间界限后，予腔镜用直线型切割缝合器切除病肺送检，经主操作口取出。电灼止血并用钦夹修补肺残面，检查无出血放置胸腔引流管1-2根，缝合切口。
2 结果
128例无围术期死亡，恢复良好，无并发症出现，门诊随访。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。虽然VATS下微创手术可以减轻患者疼痛、大大缩短住院日，但病人仍表现非常紧张顾虑多担心小切口能解决大问题，术后是否会复发及费用问题。因而入院后应向患者介绍：科室环境、经管医生；科室技术力量；让患者了解病情，告知疾病的病因及相关知识；介绍胸腔镜的治疗方法和优越性。要多与患者沟通，做好心理疏导，针对患者的心理问题进行心理干预，能较好地解决患者围手术期出现的心理问题，取得患者配合，对手术顺利进行及术后恢复起到一个良好的作用。
3.1.2 术前准备。入院后行手术前常规检查如血化验、心电图检查、及行肺功能、胸部X线、CT或MRI等检查，术前一天抽血交叉配血、备皮、作青霉素药物过敏。手术前一晚禁食10h、禁水6h。
3.1.3 术前指导及健康教育。①呼吸道准备：指导患者做坐位胸式深呼吸训练，患者取坐位，用鼻深吸气，吸气时停滞1～2s，使肺泡最大限度地充盈，达到肺扩张后，再经口缓慢尽力呼气，训练3～4次/天，15秒/次。同时训练腹式呼吸：让患者取平卧位，手掌按于小腹上，深吸气时感觉到小腹鼓起腹式呼吸可缓解术后因疼痛导致的胸式呼吸不足。指导患者行有效咳嗽排痰训练：指导正确的咳嗽体位，取端坐位，四肢放松，模拟自行抱住患侧切口处，然后深吸一口气，屏气片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应由胸部震动而发出，痰液随气流冲出。②健康教育：劝嘱患者保持口腔清洁，三餐后及睡前刷牙漱口，术前2周戒烟以减少呼吸道分泌物有感染者先行抗感染治疗。并讲明吸烟与咳嗽痰量的正比关系，及讲解深呼吸等肺功能训练的重要性。 3.2 术后护理。
3.2.1 病情观察。①生命体征的监测：术后给予氧气吸入、持续24h心电监护；注意意识的恢复、密切观察体温、脉搏、呼吸（节律、频率、幅度）、血压情况，维持血氧饱和度（SPO2）>95%。术后2～3小时内，每15分钟测生命征1次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次，并做好记录，注意保暖。尤其是老年患者容易发生心律失常，动态连续无创性监护患者的血压及血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症，发现问题及时处理[1]。②体位：去枕平卧6h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6小时后生命体征平稳即可取45°左右半卧位与坐位交替[2]，有利于呼吸，减轻胸部疼痛。
3.2.2 胸腔闭式引流管的护理。告知引流管的目的，保持引流管通畅，妥善固定，病情平稳后采取半卧位，以利于肺通气、咳嗽、排痰和胸腔引流，每15～20min自上而下挤压引流管使之保持通畅，防止血凝块阻塞管腔造成胸内积血，观察引流液的量颜色及性质，并准确记录，如胸腔引流瓶内水柱波动过高，提示肺不张，若引流液大于100ml/h，持续3h，则疑有活动性出血，应及时报告医生处理并做好急诊剖胸探查止血手术准备，避免出血性休克。术后48～72h患者呼吸平稳无紫绀，胸液24h<50ml，无漏气，经摄片显示肺复张，胸腔内无积液，可拔除胸腔管[3]。拔管后注意观察患者有无胸闷气促紫绀及皮下气肿，伤口敷料有无渗血渗液等，发现异常及时处理。
3.2.3 术后宣教。①疼痛的护理：说明术后疼痛的原因，评估疼痛的程度。指导患者深呼吸放松肌肉，听听清音乐，以分散注意力，并给患者提供一个安静、温馨的环境；保持床单位的整洁、舒适的卧位，以减轻不适感。当患者咳嗽咳痰时，协助或鼓励患者及其家属双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。必要时给予镇疼剂，缓解疼痛。②呼吸道管理：有报告认为[4]肺不张持续72h以上易引起感染致肺炎。因此鼓励或协助患者早期下床活动，改善心肺循环功能，增加肺活量，增进食欲，防止肺部并发症和下肢静脉血栓形成，促进肠蠕动。术后麻醉清醒后即可以雾化吸入，每天2～3次，每天坐起拍背2～3次并下床活动，拍背时手掌成弓状，自下而上，由外向内扣击背部至发红，震动背部，有利于排痰，不会咳嗽者也可以采用指压胸骨切迹上方气管的方法刺激咳嗽咳痰，指导做深呼吸，保持呼吸道通畅。③饮食指导：术后有不同程度胃肠胀气，加之术后活动受限，使胃肠功能降低，胃酸分泌减少，加重腹胀，引起膈肌上移，影响心肺功能，故应少量多餐，进食易消化的高蛋白高热量高维生素食物。
3.2.4 并发症的观察和护理。术后主要并发症肺不张、肺部感染、胸腔积液及支气管胸膜瘘等，以及有无消化系统循环系统和神经系统等并发症若发现相关系统并发症，应及时通知医生处理，因而要密切观察体温、咳嗽咳痰情况，注意胸腔闭式引流管水柱波动情况、有无气体逸出等肺不张的表现。指导患者有效咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通畅；注意保暖，预防感冒。
3.3 出院指导。①定期门诊随访复查，注意休息，避免劳累、着凉感冒；②保持良好的口腔卫生，避免到人员积聚的公共场所或上呼吸道感染者接近；③保持良好的营养状况，每天注意保持充分休息与活动，以利于提高机体免疫力；④保持大便通畅；⑤仍应进行深呼吸及有效的咳嗽，建议继续戒烟。
4 讨论
手术是治疗肺部肿物疾病的最有效方法，肺叶切除术是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一，目前手术方式有传统开胸手术及胸腔镜手术两类。以微创和美观为特性的电视胸腔镜手术会越来越多地替代传统开胸手术[5]。胸腔镜应用于肺叶切除术有效地减少了手术的损伤，并且治疗效果确切，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快，美容，住院时间短等优势，尤其适合于年老体弱心肺功能不佳的患者和年轻女性患者。不仅对传统开胸手术途径的补充，而且降低胸科手术风险性，降低费用。胸腔镜下肺叶切除围手术期护理要加强术前的宣教工作，做好术后病情的观察，加强与患者沟通，改善患者心理状态，保持胸腔闭式引流通畅，维持有效循环等护理，避免了术后并发症发生，缩短了住院时间，促进患者康复。
参考文献
[1] 靳海荣.21例单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术后护理分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（8）：44-45
[2] 胡建才，朱水波，张晓明，等.电视胸腔镜手术治疗血气胸200例报告[J].华南国防医学杂志，2008，22（3）：62
[3] 许珊珊.40例电视胸腔镜下肺叶切除术的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（9）：1039
[4] 赤木荣子〔日〕.呼吸训练对预防术后呼吸并发症的意义.国外医学护理学分册，1994，13（1）：32
[5] 黄志强.我对微创外科新概念的理解.中国微创外科杂志，2001，1（3）：257-260
方法：对128例VATS下行肺叶切除术的患者进行围手术期护理，加强术前宣教，指导有效咳嗽和深呼吸锻炼，做好呼吸道护理，术后加强生命体征观察等。
结果：全部病例无围术期死亡，无护理并发症发生，均好转出院。
结论：VATS下肺叶切除术围手术期通过正确的护理干预措施，能加快术后恢复。
关键词：电视胸腔镜 肺叶切除术 围术期 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.10.023
Thoracoscopic lobectomy peri operation period nursing experience
Fang Chunxiang Wang Meiyu
Abstract：Objective：： To summarize the experience of video-assisted thoracoscopic lobectomy （VATS） under the perioperative nursing experience operation period.
Methods：The peri operation period nursing of 128 cases of VATS underwent lobectomy patients， preoperative education， guidance and effective coughing and deep breathing exercise， do respiratory care， postoperative close observation of vital signs.
Result：All the patients without perioperative mortality， no complication， were improved and discharged.
Conclusion：VATS lobectomy in peri operation period by nursing intervention correctly， can accelerate postoperative recovery.
Keywords：Video-assisted thoracoscopic surgery Lobectomy Perioperative period Nursing
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0026-02
电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）应用于临床后即被迅速推广到胸外科，电视胸腔镜手术肺叶切除术在肺部肿瘤治疗中的应用正日趋扩大，并取得了巨大成就。2010年1月至2011年10月我科共为128例肺部疾病患者使用了胸腔镜下肺叶切除术，取得良好的效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。125例中男83例，女42例；年龄34～75岁（55.3±7.2）岁；早期肺癌98例（术前分期a期22例b期43例），支气管扩张伴咯血17例；位于右侧80例中上叶30例，中叶25例下叶25例，左侧25例，其中上叶2例，下叶23例选择为：孤立的肺部结节，局限于单一肺叶的病变，心肺功能评估能耐受肺叶切除者。
1.2 方法。本组病例均采用双腔气管插管，单肺通气；健侧90°卧位，悬吊患侧上肢，躯体略后仰位，手术者位于患者前面操作。手术切口选择与操作要点：腔镜套管切口位于第7肋间腋中线，主操作切口位于第4肋间腋前线，长度通常3～5cm，辅助操作切口位于第7肋间腋后线，长约1cm，仅供进出器械，不用牵开器撑开肋骨，手术者完全在监视器下用腔镜器械进行操作，术中使用电凝钩超声刀及内镜用直线型切割缝合器钛夹生物合成夹等完成对于肺动脉静脉支气管及叶间裂的处理，通常对于叶间裂发育完全，无粘连的病例，手术流程基本同常规开胸手术，先处理动脉各支，叶间裂发育不全或粘连重的病例，先处理肺静脉，再顺次处理支气管及动脉，最后在膨肺明确叶间界限后，予腔镜用直线型切割缝合器切除病肺送检，经主操作口取出。电灼止血并用钦夹修补肺残面，检查无出血放置胸腔引流管1-2根，缝合切口。
2 结果
128例无围术期死亡，恢复良好，无并发症出现，门诊随访。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理。虽然VATS下微创手术可以减轻患者疼痛、大大缩短住院日，但病人仍表现非常紧张顾虑多担心小切口能解决大问题，术后是否会复发及费用问题。因而入院后应向患者介绍：科室环境、经管医生；科室技术力量；让患者了解病情，告知疾病的病因及相关知识；介绍胸腔镜的治疗方法和优越性。要多与患者沟通，做好心理疏导，针对患者的心理问题进行心理干预，能较好地解决患者围手术期出现的心理问题，取得患者配合，对手术顺利进行及术后恢复起到一个良好的作用。
3.1.2 术前准备。入院后行手术前常规检查如血化验、心电图检查、及行肺功能、胸部X线、CT或MRI等检查，术前一天抽血交叉配血、备皮、作青霉素药物过敏。手术前一晚禁食10h、禁水6h。
3.1.3 术前指导及健康教育。①呼吸道准备：指导患者做坐位胸式深呼吸训练，患者取坐位，用鼻深吸气，吸气时停滞1～2s，使肺泡最大限度地充盈，达到肺扩张后，再经口缓慢尽力呼气，训练3～4次/天，15秒/次。同时训练腹式呼吸：让患者取平卧位，手掌按于小腹上，深吸气时感觉到小腹鼓起腹式呼吸可缓解术后因疼痛导致的胸式呼吸不足。指导患者行有效咳嗽排痰训练：指导正确的咳嗽体位，取端坐位，四肢放松，模拟自行抱住患侧切口处，然后深吸一口气，屏气片刻，再用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应由胸部震动而发出，痰液随气流冲出。②健康教育：劝嘱患者保持口腔清洁，三餐后及睡前刷牙漱口，术前2周戒烟以减少呼吸道分泌物有感染者先行抗感染治疗。并讲明吸烟与咳嗽痰量的正比关系，及讲解深呼吸等肺功能训练的重要性。 3.2 术后护理。
3.2.1 病情观察。①生命体征的监测：术后给予氧气吸入、持续24h心电监护；注意意识的恢复、密切观察体温、脉搏、呼吸（节律、频率、幅度）、血压情况，维持血氧饱和度（SPO2）>95%。术后2～3小时内，每15分钟测生命征1次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次，并做好记录，注意保暖。尤其是老年患者容易发生心律失常，动态连续无创性监护患者的血压及血氧饱和度变化，可早期发现低氧血症，发现问题及时处理[1]。②体位：去枕平卧6h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，6小时后生命体征平稳即可取45°左右半卧位与坐位交替[2]，有利于呼吸，减轻胸部疼痛。
3.2.2 胸腔闭式引流管的护理。告知引流管的目的，保持引流管通畅，妥善固定，病情平稳后采取半卧位，以利于肺通气、咳嗽、排痰和胸腔引流，每15～20min自上而下挤压引流管使之保持通畅，防止血凝块阻塞管腔造成胸内积血，观察引流液的量颜色及性质，并准确记录，如胸腔引流瓶内水柱波动过高，提示肺不张，若引流液大于100ml/h，持续3h，则疑有活动性出血，应及时报告医生处理并做好急诊剖胸探查止血手术准备，避免出血性休克。术后48～72h患者呼吸平稳无紫绀，胸液24h<50ml，无漏气，经摄片显示肺复张，胸腔内无积液，可拔除胸腔管[3]。拔管后注意观察患者有无胸闷气促紫绀及皮下气肿，伤口敷料有无渗血渗液等，发现异常及时处理。
3.2.3 术后宣教。①疼痛的护理：说明术后疼痛的原因，评估疼痛的程度。指导患者深呼吸放松肌肉，听听清音乐，以分散注意力，并给患者提供一个安静、温馨的环境；保持床单位的整洁、舒适的卧位，以减轻不适感。当患者咳嗽咳痰时，协助或鼓励患者及其家属双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。必要时给予镇疼剂，缓解疼痛。②呼吸道管理：有报告认为[4]肺不张持续72h以上易引起感染致肺炎。因此鼓励或协助患者早期下床活动，改善心肺循环功能，增加肺活量，增进食欲，防止肺部并发症和下肢静脉血栓形成，促进肠蠕动。术后麻醉清醒后即可以雾化吸入，每天2～3次，每天坐起拍背2～3次并下床活动，拍背时手掌成弓状，自下而上，由外向内扣击背部至发红，震动背部，有利于排痰，不会咳嗽者也可以采用指压胸骨切迹上方气管的方法刺激咳嗽咳痰，指导做深呼吸，保持呼吸道通畅。③饮食指导：术后有不同程度胃肠胀气，加之术后活动受限，使胃肠功能降低，胃酸分泌减少，加重腹胀，引起膈肌上移，影响心肺功能，故应少量多餐，进食易消化的高蛋白高热量高维生素食物。
3.2.4 并发症的观察和护理。术后主要并发症肺不张、肺部感染、胸腔积液及支气管胸膜瘘等，以及有无消化系统循环系统和神经系统等并发症若发现相关系统并发症，应及时通知医生处理，因而要密切观察体温、咳嗽咳痰情况，注意胸腔闭式引流管水柱波动情况、有无气体逸出等肺不张的表现。指导患者有效咳嗽咳痰方法，保持呼吸道通畅；注意保暖，预防感冒。
3.3 出院指导。①定期门诊随访复查，注意休息，避免劳累、着凉感冒；②保持良好的口腔卫生，避免到人员积聚的公共场所或上呼吸道感染者接近；③保持良好的营养状况，每天注意保持充分休息与活动，以利于提高机体免疫力；④保持大便通畅；⑤仍应进行深呼吸及有效的咳嗽，建议继续戒烟。
4 讨论
手术是治疗肺部肿物疾病的最有效方法，肺叶切除术是治疗肺部疾病最常用的手术方法之一，目前手术方式有传统开胸手术及胸腔镜手术两类。以微创和美观为特性的电视胸腔镜手术会越来越多地替代传统开胸手术[5]。胸腔镜应用于肺叶切除术有效地减少了手术的损伤，并且治疗效果确切，具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快，美容，住院时间短等优势，尤其适合于年老体弱心肺功能不佳的患者和年轻女性患者。不仅对传统开胸手术途径的补充，而且降低胸科手术风险性，降低费用。胸腔镜下肺叶切除围手术期护理要加强术前的宣教工作，做好术后病情的观察，加强与患者沟通，改善患者心理状态，保持胸腔闭式引流通畅，维持有效循环等护理，避免了术后并发症发生，缩短了住院时间，促进患者康复。
参考文献
[1] 靳海荣.21例单操作孔电视胸腔镜肺叶切除术后护理分析[J].实用临床医药杂志，2010，14（8）：44-45
[2] 胡建才，朱水波，张晓明，等.电视胸腔镜手术治疗血气胸200例报告[J].华南国防医学杂志，2008，22（3）：62
[3] 许珊珊.40例电视胸腔镜下肺叶切除术的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2003，24（9）：1039
[4] 赤木荣子〔日〕.呼吸训练对预防术后呼吸并发症的意义.国外医学护理学分册，1994，13（1）：32
[5] 黄志强.我对微创外科新概念的理解.中国微创外科杂志，2001，1（3）：257-260