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摘要：SOM（Secretory otitismadia，分泌性中耳炎）是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，为耳鼻喉常见疾病之一。儿童因中耳乳突系统解剖发育、生物防御及免疫系统尚不完善，具有较高发病率，可造成儿童的听力损失，影响言语发育，应高度警惕和及时观察治疗。因对其发病原因尚无统一观点，学者们对于SOM临床药物治疗、手术治疗、远近期疗效、复发率等还存在争议。
关键词： 分泌性中耳炎；临床治疗；研究进展
SOM（Secretory otitismadia，分泌性中耳炎）是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液—粘液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一，儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。由于耳痛不明显，儿童主诉不清，在小儿听力受到影响时家长才发现就诊，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响言语发育，应高度警惕和及时观察治疗。对于成人单侧病变者，应尽早明确病因，排除鼻咽部及其周围间隙的占位性肿瘤，尽早缓解症状、改善生活质量。
1985年WHO曾估计全球听力残疾人数达到4200万，1995年这一数字达到1.2亿，到2001年又增加至2.5亿。2～3岁儿童发病率更是高达19.65%[1]。SOM若得不到及时救治，会引起鼓膜萎缩、鼓室硬化、听骨坏死、胆脂瘤、慢性中耳炎以及胆固醇肉芽肿等，严重威胁患者语言及智力发育。对于SOM的具体病因尚不明确，多是咽鼓管功能异常、变态反应、感染及免疫异常中一个或几个因素作用的结果[2]。最近几年，不少研究者认同咽鼓管表面活性物质不足导致咽鼓管功能障碍、诱发SOM的说法。儿童因中耳乳突系统解剖发育、生物防御及免疫系统尚不完善，具有较高发病率。95%的儿童患者能自然吸收中耳渗液，但也有部分患者需要接受药物治疗或手术治疗[3]。临床上对于收治的SOM患者也多是先观察3～6个月，观察期间进行抗生素等非手术治疗。
1. 分泌性中耳炎药物治疗研究进展
1.1 抗生素治疗 致病菌以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及卡他布兰汉球菌等，最近病毒检出率不断增加。在这些细菌感染证据下，应用抗生素自然顺利成章[4]。MA（macrolids，大环内酯类抗生素）是最为常用的一种，不仅具有抗菌药效，还能调节细胞因子。临床应用10mg/kg剂量的阿奇霉素口服治疗SOM的有效率约为80.00%。应用7.5mg/kg克拉霉素治疗SOM 2个月后有效率达到85.00%。除此之外，红霉素、复方新诺明、琥乙红霉素、羟氨苄青霉素以及氨苄青霉素等也是常用药物。红霉素不仅能迅速蓄积带体内吞噬细胞中而改变其功能，还能影响免疫活性细胞功能[5]。国外一项对比研究中，复方新诺明治疗儿童SOM患者4周后积液消失。也有人使用低剂量红霉素持续治疗鼻窦支气管综合征伴SOM患儿取得满意的效果，患儿经过6个月治疗后渗液消失[6]。
1.2 皮质类固醇激素 SOM治疗中不得不提糖皮质激素的应用，但糖皮质激素长期用药会对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生抑制作用，不利儿童患者生长发育。甲泼尼龙作为糖皮质激素的一种，不含卤素，其血浆半衰期及生物半衰期均短于地塞米松，其抗炎效果明显强于氢化可的松，用药后能迅速减少炎症和缓解水肿，而且对肾上腺皮质具有极低抑制作用，也是目前为止最为安全有效的一种糖皮质激素[7]。国内有研究者对儿童SOM患者应用咽鼓管吹张联合地塞米松、α糜蛋白酶输注治疗方案，取得了92.09%的临床有效率，并认为该治疗方案操作简单、微创、感染等并发症少、复发率较低[8]。同时这种治疗方案可使得药物直接进入中耳腔，局部药物浓度明显提高，还能减少全身用药带来的不良反应。
1.3 盐酸氨溴索治疗 最近几年，有关SOM临床治疗的研究层出不穷，其中就有研究报道说明岩谷内存在表面活性物质，以调节咽鼓管开张压力来维持咽鼓管生理功能，SOM发生可能是咽鼓管表面活性物质含量降低引起开张压力变化导致的[8]。盐酸氨溴索则是一种能增加其表面活性物质分泌的药物，能维持咽鼓管正常开放。事实上，盐酸氨溴索还能有效调节分泌物性状而刺激呼吸道粘膜及活性物质分泌，抑制炎性介质的释放，提高抗生素杀菌效果。盐酸氨溴索药理研究结果也说明其具有促纤毛运动、清洁咽鼓管的药效[9]。
1.4 表面活性物质的应用 Flisberg与1963年测量不同状态时中耳腔内压力情况，发现咽鼓管内存在表面活性物质能降低粘膜表面张力，促进咽鼓管开放，并同时提出表面张力参与咽鼓管开放的结论。自此，越来越多的学者开始着手研究表明活性物质对SOM发病的具体作用。有实验证明0.05ml肺表面活性物质注入中耳腔内后，豚鼠鼓室积液明显降低，甚至消失[10]。动物实验结果也表明表面活性物质应用后，其炎性反应下降、暗颗粒分泌细胞结构趋于正常、胞浆内存在板层体样物质。
1.5 疫苗的应用 BCG（卡介苗）是经减毒的活牛型结核杆菌制成的，其非特异性免疫刺激作用极强。儿童接种后能促进机体产生Th1细胞，并建立Th1型免疫应答，发挥抑制变应原致敏和粘膜高反应[11]。有人对比研究糖皮质激素、卵清蛋白、卡介苗治疗SOM效果，结果发现糖皮质激素组、卡介苗组中耳炎症明显减轻、嗜酸性粒细胞显著减少、粘膜层变薄、渗出液减少，并得出结论认为变态反应在SOM发病中具有重要作用，糖皮质激素与卡介苗治疗SOM均有效，但两者药效机制不同。
2. 鼓膜途径治疗研究进展
2.1 鼓膜穿刺及鼓膜造孔 早期SOM治疗可选择骨膜穿刺。有人研究应用半导体激光在鼓膜上打孔治疗SOM取得了满意的疗效。更有人研究报道1mm造孔5～7天可愈合，2mm造孔1个月可愈合，3mm造孔可保留6个月以上，达到通气引流效果，还能避免长期置管导致的鼓膜穿孔不愈、感染、胆脂瘤等并发症。 2.2 鼓膜置管 Amstrong在1954年第一次使用鼓膜切开+鼓膜置管方案治疗SOM，虽然鼓膜置管有中耳流脓、鼓膜硬化、听力降低等风险，但其仍然是SOM常用治疗方案[12]。SOM持续2个月上、积液粘稠、反复穿刺无效者应及时鼓膜切开置管，否则很可能引起粘连性中耳炎或鼓室硬化等而影响听力。操作中要警惕通气管堵塞、脱管、中耳流脓、邻近病灶未处理等失败因素。考虑到SOM与鼻腔鼻窦病变及咽鼓管炎症等有关，单纯性鼓膜置管的远期效果不佳，在通气管排出后，很可能复发[13]。因此，在置管操作中要积极治疗鼻窦炎、鼻中隔偏曲等潜在病变，才能保证疗效。传统置管材料为聚乙烯及硅橡胶，其生物相容性差、易堵管，现在临床应用的新型钛通气管则能避免上述缺陷，不仅生物相容性好，还具有较大的有效通气面积，不容易堵塞或脱管。
3. 腺样体切除手术治疗进展
传统的腺样体切除手术已逐渐被鼻内镜腺样体切除手术所替代，鼻内镜下手术具有明显优势：① 手术操作术野清晰，避免了传统的盲目或间接性操作，能避免损伤鼻咽部；② 手术操作工具有多种切割刀头、钻头供选择，还能边切割边吸引。切割操作更加准确、安全；③ 电动切割工具切割操作更加迅速，特别是处理腺样体肥大阻塞的鼻孔、咽鼓管等处组织，可以大大缩短手术时间、降低出血量；④ 手术后疼痛较轻，可尽早恢复正常饮食，并发症等情况较少发生。研究报道鼻内镜下腺样体切除手术的远期疗效、近期疗效都较高，其近期疗效可达95.92%，明显盖于传统手术的88.62%（P<0.05）。最新的外科手术中还有试用电动吸切器来切除腺样体，大大提高了肥大腺样体患者的手术疗效[14]。
4. 微波照射及针灸治疗情况
国内有人研究使用微波治疗仪辅助SOM治疗，发现其能缩短病程、提高疗效[15]。微波照射能量被吸收后发挥生物效应，可以调节中耳血管功能，促进小动脉、毛细血管扩张，加速血流速度和改善局部循环，提高机体免疫功能。针灸治疗在SOM治疗中也并不少见，一般选取听会、听宫、丘墟、百会、太冲及内关等穴位，以30号针在常规消毒后刺入，得气后留针半小时。阳气虚者加用灸法，起针后推拿，一般治愈率可达90%左右[16]。针灸治疗也许辨证施治，虚证者补之，实证者泻之，诸穴配合可使脏腑经络恢复正常，促进中耳积液吸收，起到治疗效果。
5. 小结
SOM是耳鼻喉科常见病，因对其发病原因尚无统一观点，学者们对于SOM临床药物治疗、手术治疗、远近期疗效、复发率等还存在争议。分泌性中耳炎的临床治疗应根据患者实际病情选择个体化治疗方案，以选择最简便、微创的治疗方案获取最大临床效益为原则[17]。急性期SOM建议选择药物治疗、咽鼓吹张、鼓膜穿刺等治疗，慢性期SOM及积液粘稠、穿刺无效者建议选择鼓室置管，但在置管前要积极治疗鼻中隔偏曲及鼻窦炎等。根据情况可以选择性应用中医、微波治疗等辅助手段[18]。今后，在研究预防致病因素的同时，还要致力于研究一个客观的、可靠的疗效评价系统，甄选出疗效最佳、并发症最少的、安全有效的治疗方案，让SOM患者更多的获益。
参考文献：
[1] 王克雄.分泌性中耳炎临床治疗研究[J].中外医疗，2012，31（l）：73-74.
[2] 姚聆清，陈 建，沈 洋，等.儿童分泌性中耳炎63例治疗分析[J].山东医药，2005，45（27）：68.
[3] 何丽华.分泌性中耳炎的临床治疗效果分析[J].当代医学，2013，19（2）：50.
[4] 李立萍.糖皮质激素治疗儿童急性分泌性中耳炎的临床观察[J].中国社区医师 （医学专业），2012，36（33）：135-137.
[5] 司俊红.儿童分泌性中耳炎的临床治疗[J].中国医药指南，2013，11（l）：179-180.
[6] 花 丽.糖皮质激素治疗分泌性中耳炎临床体会[J].亚太传统医药，2013，9（2）：181-182.
[7] 王 慧.分泌性中耳炎的临床治疗探讨[J].华北煤炭医学院学报，2011，13（6）：806-807.
[8] 胡亿文，张世平，曹 磊.手术治疗与常规治疗相比对儿童分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].中国医药导报，2010，9（9）：166-167.
[9] Aly BH，Hamad MS，Mohey M，et al.Polymerase chain reaction （pcr）versus bacterial culture in detection of organisms in otitis media with effusion （ome） in children[J].Indian journal of otolaryngology and head and neck surgery，2012，64：51-55.
[10] 周桂英，邓湖山，陈世汉，等.细胞因子与分泌性中耳炎[J].现代中西医结合杂志，2007，16（15）：2166-2167.
[11] Eser OK，Alp S，Ergin A，et al.comparison of culture and real-time pcr methods in the detection of streptococcus pneumoniae and haemophilus influenzae in acute otitis media effusion specimens[J].Mikrobiyoloji bulteni，2012，46：676-681.
[12] 徐光达，辛玉芬，金宏林，等.分泌性中耳炎临床分析报道[J].中国医药指南，2011，（16） ： 65-66.
[13] 段超文.分泌性中耳炎的治疗现状[J].当代医学，2010，16（19）：29-30.
[14] 佟佳梅，马哲涵，韩宇丹，等.微波理疗联合仙璐贝治疗小儿急性分泌性中耳炎80例临床观察[J].中国实用医药，2010，（18） ： 77-78.
[15] 马连运.聪耳复康浓缩颗粒剂治疗分泌性中耳炎66例[J].现代中西医结合杂志，2008，17（33）：5184-5185.
[16] 陈 萍，郭 欲.中西医结合治疗分泌性中耳炎的疗效[J].上海医学，2007，30（9）：711-712.
[17] 何际全.100例分泌性中耳炎患者的临床治疗效果分析[J].中国当代医药，2010，（1） ： 324-325.
[18] 杨国强，李兆龙，张清元.鼓膜激光打孔治疗分泌性中耳炎118例疗效观察[J].实用临床医药杂志，2008，12（4）：39-40.
关键词： 分泌性中耳炎；临床治疗；研究进展
SOM（Secretory otitismadia，分泌性中耳炎）是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液—粘液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一，儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。由于耳痛不明显，儿童主诉不清，在小儿听力受到影响时家长才发现就诊，常常延误诊断和治疗。分泌性中耳炎可造成儿童的听力损失，影响言语发育，应高度警惕和及时观察治疗。对于成人单侧病变者，应尽早明确病因，排除鼻咽部及其周围间隙的占位性肿瘤，尽早缓解症状、改善生活质量。
1985年WHO曾估计全球听力残疾人数达到4200万，1995年这一数字达到1.2亿，到2001年又增加至2.5亿。2～3岁儿童发病率更是高达19.65%[1]。SOM若得不到及时救治，会引起鼓膜萎缩、鼓室硬化、听骨坏死、胆脂瘤、慢性中耳炎以及胆固醇肉芽肿等，严重威胁患者语言及智力发育。对于SOM的具体病因尚不明确，多是咽鼓管功能异常、变态反应、感染及免疫异常中一个或几个因素作用的结果[2]。最近几年，不少研究者认同咽鼓管表面活性物质不足导致咽鼓管功能障碍、诱发SOM的说法。儿童因中耳乳突系统解剖发育、生物防御及免疫系统尚不完善，具有较高发病率。95%的儿童患者能自然吸收中耳渗液，但也有部分患者需要接受药物治疗或手术治疗[3]。临床上对于收治的SOM患者也多是先观察3～6个月，观察期间进行抗生素等非手术治疗。
1. 分泌性中耳炎药物治疗研究进展
1.1 抗生素治疗 致病菌以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌及卡他布兰汉球菌等，最近病毒检出率不断增加。在这些细菌感染证据下，应用抗生素自然顺利成章[4]。MA（macrolids，大环内酯类抗生素）是最为常用的一种，不仅具有抗菌药效，还能调节细胞因子。临床应用10mg/kg剂量的阿奇霉素口服治疗SOM的有效率约为80.00%。应用7.5mg/kg克拉霉素治疗SOM 2个月后有效率达到85.00%。除此之外，红霉素、复方新诺明、琥乙红霉素、羟氨苄青霉素以及氨苄青霉素等也是常用药物。红霉素不仅能迅速蓄积带体内吞噬细胞中而改变其功能，还能影响免疫活性细胞功能[5]。国外一项对比研究中，复方新诺明治疗儿童SOM患者4周后积液消失。也有人使用低剂量红霉素持续治疗鼻窦支气管综合征伴SOM患儿取得满意的效果，患儿经过6个月治疗后渗液消失[6]。
1.2 皮质类固醇激素 SOM治疗中不得不提糖皮质激素的应用，但糖皮质激素长期用药会对下丘脑-垂体-肾上腺轴产生抑制作用，不利儿童患者生长发育。甲泼尼龙作为糖皮质激素的一种，不含卤素，其血浆半衰期及生物半衰期均短于地塞米松，其抗炎效果明显强于氢化可的松，用药后能迅速减少炎症和缓解水肿，而且对肾上腺皮质具有极低抑制作用，也是目前为止最为安全有效的一种糖皮质激素[7]。国内有研究者对儿童SOM患者应用咽鼓管吹张联合地塞米松、α糜蛋白酶输注治疗方案，取得了92.09%的临床有效率，并认为该治疗方案操作简单、微创、感染等并发症少、复发率较低[8]。同时这种治疗方案可使得药物直接进入中耳腔，局部药物浓度明显提高，还能减少全身用药带来的不良反应。
1.3 盐酸氨溴索治疗 最近几年，有关SOM临床治疗的研究层出不穷，其中就有研究报道说明岩谷内存在表面活性物质，以调节咽鼓管开张压力来维持咽鼓管生理功能，SOM发生可能是咽鼓管表面活性物质含量降低引起开张压力变化导致的[8]。盐酸氨溴索则是一种能增加其表面活性物质分泌的药物，能维持咽鼓管正常开放。事实上，盐酸氨溴索还能有效调节分泌物性状而刺激呼吸道粘膜及活性物质分泌，抑制炎性介质的释放，提高抗生素杀菌效果。盐酸氨溴索药理研究结果也说明其具有促纤毛运动、清洁咽鼓管的药效[9]。
1.4 表面活性物质的应用 Flisberg与1963年测量不同状态时中耳腔内压力情况，发现咽鼓管内存在表面活性物质能降低粘膜表面张力，促进咽鼓管开放，并同时提出表面张力参与咽鼓管开放的结论。自此，越来越多的学者开始着手研究表明活性物质对SOM发病的具体作用。有实验证明0.05ml肺表面活性物质注入中耳腔内后，豚鼠鼓室积液明显降低，甚至消失[10]。动物实验结果也表明表面活性物质应用后，其炎性反应下降、暗颗粒分泌细胞结构趋于正常、胞浆内存在板层体样物质。
1.5 疫苗的应用 BCG（卡介苗）是经减毒的活牛型结核杆菌制成的，其非特异性免疫刺激作用极强。儿童接种后能促进机体产生Th1细胞，并建立Th1型免疫应答，发挥抑制变应原致敏和粘膜高反应[11]。有人对比研究糖皮质激素、卵清蛋白、卡介苗治疗SOM效果，结果发现糖皮质激素组、卡介苗组中耳炎症明显减轻、嗜酸性粒细胞显著减少、粘膜层变薄、渗出液减少，并得出结论认为变态反应在SOM发病中具有重要作用，糖皮质激素与卡介苗治疗SOM均有效，但两者药效机制不同。
2. 鼓膜途径治疗研究进展
2.1 鼓膜穿刺及鼓膜造孔 早期SOM治疗可选择骨膜穿刺。有人研究应用半导体激光在鼓膜上打孔治疗SOM取得了满意的疗效。更有人研究报道1mm造孔5～7天可愈合，2mm造孔1个月可愈合，3mm造孔可保留6个月以上，达到通气引流效果，还能避免长期置管导致的鼓膜穿孔不愈、感染、胆脂瘤等并发症。 2.2 鼓膜置管 Amstrong在1954年第一次使用鼓膜切开+鼓膜置管方案治疗SOM，虽然鼓膜置管有中耳流脓、鼓膜硬化、听力降低等风险，但其仍然是SOM常用治疗方案[12]。SOM持续2个月上、积液粘稠、反复穿刺无效者应及时鼓膜切开置管，否则很可能引起粘连性中耳炎或鼓室硬化等而影响听力。操作中要警惕通气管堵塞、脱管、中耳流脓、邻近病灶未处理等失败因素。考虑到SOM与鼻腔鼻窦病变及咽鼓管炎症等有关，单纯性鼓膜置管的远期效果不佳，在通气管排出后，很可能复发[13]。因此，在置管操作中要积极治疗鼻窦炎、鼻中隔偏曲等潜在病变，才能保证疗效。传统置管材料为聚乙烯及硅橡胶，其生物相容性差、易堵管，现在临床应用的新型钛通气管则能避免上述缺陷，不仅生物相容性好，还具有较大的有效通气面积，不容易堵塞或脱管。
3. 腺样体切除手术治疗进展
传统的腺样体切除手术已逐渐被鼻内镜腺样体切除手术所替代，鼻内镜下手术具有明显优势：① 手术操作术野清晰，避免了传统的盲目或间接性操作，能避免损伤鼻咽部；② 手术操作工具有多种切割刀头、钻头供选择，还能边切割边吸引。切割操作更加准确、安全；③ 电动切割工具切割操作更加迅速，特别是处理腺样体肥大阻塞的鼻孔、咽鼓管等处组织，可以大大缩短手术时间、降低出血量；④ 手术后疼痛较轻，可尽早恢复正常饮食，并发症等情况较少发生。研究报道鼻内镜下腺样体切除手术的远期疗效、近期疗效都较高，其近期疗效可达95.92%，明显盖于传统手术的88.62%（P<0.05）。最新的外科手术中还有试用电动吸切器来切除腺样体，大大提高了肥大腺样体患者的手术疗效[14]。
4. 微波照射及针灸治疗情况
国内有人研究使用微波治疗仪辅助SOM治疗，发现其能缩短病程、提高疗效[15]。微波照射能量被吸收后发挥生物效应，可以调节中耳血管功能，促进小动脉、毛细血管扩张，加速血流速度和改善局部循环，提高机体免疫功能。针灸治疗在SOM治疗中也并不少见，一般选取听会、听宫、丘墟、百会、太冲及内关等穴位，以30号针在常规消毒后刺入，得气后留针半小时。阳气虚者加用灸法，起针后推拿，一般治愈率可达90%左右[16]。针灸治疗也许辨证施治，虚证者补之，实证者泻之，诸穴配合可使脏腑经络恢复正常，促进中耳积液吸收，起到治疗效果。
5. 小结
SOM是耳鼻喉科常见病，因对其发病原因尚无统一观点，学者们对于SOM临床药物治疗、手术治疗、远近期疗效、复发率等还存在争议。分泌性中耳炎的临床治疗应根据患者实际病情选择个体化治疗方案，以选择最简便、微创的治疗方案获取最大临床效益为原则[17]。急性期SOM建议选择药物治疗、咽鼓吹张、鼓膜穿刺等治疗，慢性期SOM及积液粘稠、穿刺无效者建议选择鼓室置管，但在置管前要积极治疗鼻中隔偏曲及鼻窦炎等。根据情况可以选择性应用中医、微波治疗等辅助手段[18]。今后，在研究预防致病因素的同时，还要致力于研究一个客观的、可靠的疗效评价系统，甄选出疗效最佳、并发症最少的、安全有效的治疗方案，让SOM患者更多的获益。
参考文献：
[1] 王克雄.分泌性中耳炎临床治疗研究[J].中外医疗，2012，31（l）：73-74.
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[6] 花 丽.糖皮质激素治疗分泌性中耳炎临床体会[J].亚太传统医药，2013，9（2）：181-182.
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[10] 周桂英，邓湖山，陈世汉，等.细胞因子与分泌性中耳炎[J].现代中西医结合杂志，2007，16（15）：2166-2167.
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