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【摘要】 电子支气管镜在新生儿呼吸道疾病的临床应用技术已成为一项重要的辅助诊疗手段，能提高新生儿呼吸系统疾病的诊断与治疗水平。本文主要介绍电子支气管镜在新生儿呼吸系统疾病的应用新进展、主要的诊断及治疗适应证，以及应用的安全性。
【关键词】 电子支气管镜； 呼吸道疾病； 新生儿
自1967年Shigeto Ikeda发明纤维支气管镜起，随着呼吸内镜设备的不断改进，在儿科临床的应用越来越普遍。国外支气管镜在新生儿呼吸道疾病中的应用已经比较广泛，近年随着光导技术的逐步提高，外径细小且有活检孔道的电子支气管镜的问世，越来越多地应用于新生儿呼吸道疾病的临床诊断及治疗[1]。本文就电子支气管镜在新生儿呼吸道疾病中的应用及安全性作一综述。
1 在新生儿呼吸道疾病中的诊断应用
电子支气管镜，如奥林巴斯BF-XP260F，外径2.8 mm，镜经细小，可以进行疾病诊断，主要包括以下方面。
1.1 新生儿喘鸣 喘鸣是新生儿常见的呼吸道症状，是由于上呼吸道狭窄或者梗阻所致，用内镜对整个气道进行检查仍是最佳的诊断方法[2]。何少茹等[3]对82例行纤支镜检查的新生儿发现有病理改变的为73例，其中先天性气道畸形或发育异常24例（29.27%）。据文献[4]报道，经支气管镜检查发现先天性喉喘鸣的主要原因是喉软化及先天性声带麻痹等呼吸道畸形，以及声门下血管瘤、声门下狭窄及原发气管软化，同时电子支气管镜检查确定需要外科干预的气道异常及评估软化及狭窄的程度和范围。
1.2 食道闭锁/食道气管瘘 怀疑食道气管瘘的新生儿，往往行上消化道造影或行硬质支气管镜检查来确诊，但在检查中容易带来较大的风险。随着电子支气管镜技术的发展，多在NICU床旁行电子支气管镜检查明确诊断，确定食道气管瘘口及气管支气管树畸形，为手术切口定位，并成为患儿随诊及预后的评估手段[5]。
1.3 气管支气管树发育畸形 电子支气管镜可及时发现多种原发及损伤所致的气管及支气管树发育异常畸形。气管支气管树发育畸形主要包括先天性气管环形缩窄、支气管狭窄、单侧支气管发育不良或高反应性气道，以及损伤性气道狭窄。随着新生儿技术的快速发展，很多极低及超低出生体重儿得到救治，但这类患儿出生时由于宫内感染及出生肺表面活性物质缺乏常常需要长期呼吸机支持，长期的机械通气损伤可引起气管支气管软化、气道狭窄及支气管肺发育不良。据国外文献[6]报道，NICU床边支气管镜检查的19例患儿中，有15例为早产儿支气管肺发育不良，气管软化及声门下狭窄等机械因素是造成呼吸道梗阻的主要原因。
1.4 新生儿肺炎病原学诊断 新生儿肺炎病原学诊断常用的方法有鼻、咽部痰培养、血培养、气管内分泌物培养，血清特异抗体检测。鼻、咽部痰培养的细菌并不能完全代表下呼吸道的病原体，同时血培养阳性率低，血清特异抗体检测阳性率也低，影响了新生儿肺炎病原学的诊断；部分革兰氏阴性移植气管，影响了气管内分泌物培养的准确性。用电子支气管镜对患儿采集支气管肺泡灌洗液作为病原菌培养，具有明显优势，这些来源于肺实质病变部位的标本更具检验价值，可降低因气管细菌定植导致的误诊，准确判断致病菌，为正确使用抗生素提供依据[7-8]。穆小萍等[9]报道，120例患儿，73例支气管冲洗液中细菌培养阳性，获得分离菌83株，分离率为60.83%，提示肺部感染患儿支气管冲洗液进行细菌培养，取材优于普通的痰液，对肺部感染的诊断具有更大价值。
1.5 先天性血管发育畸形相关的气道异常 患儿在宫内血管发育过程中，出现发育异常，出现无名动脉对胸腔气管的压迫，气管常在气管隆突上1～2 cm被压迫，以及右锁骨下动脉压迫气管，导致气管内腔发生变形，并发生软化，从而引发气管狭窄，以及血管瘤、畸胎瘤引起的气管外压迫，电子支气管镜联合胸部CT可以明确诊断。
2 在新生儿呼吸疾病中的治疗应用
2.1 确定气管插管的位置 在NICU机械通气患儿中，出现病情变化，小儿电子支气管镜可以及时发现气管插管是否有移位或黏液堵塞气道，同时清除黏液保持气道的通畅。
2.2 插管困难及声门下狭窄扩张术 新生儿尤其早产儿气道细小、狭窄等，以及因患Pierre综合征等而合并额面畸形，咽喉部难以充分暴露不能行人工气管插管的新生儿，可以应用超细电子支气管镜引导进行插管，为危重新生儿抢救赢得时间。同时对于机械通气时间较长，损伤引起继发性声门狭窄，在电子支气管镜引导下，应用不同管径的气管插管作为扩张器，逐渐增大气管插管管径行气管扩张术治疗，可有效解除声门下狭窄。
2.3 难治性新生儿肺炎 对于临床上抗感染不好、气道分泌物多而且黏稠的比较难以治愈的新生儿肺炎，借助电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗、吸出痰痂或者黏稠的分泌物，保存呼吸道通畅，及时改善肺功能，促进并且恢复，同时对支气管肺泡灌洗液做细菌培养，对治疗有很好的指导作用。有文献[10]报道，16例难治性肺炎应用电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗，只有2例没有被治愈。
2.4 新生儿肺不张 新生儿气道狭小，咳嗽发射弱，气道内的黏稠分泌物及黏液栓子造成肺不张。电子支气管镜外径细，可弯曲，能到达较深的细支气管，损伤小[11]。通过电子支气管镜肺泡灌洗稀释并吸出黏稠分泌物及黏液栓子，从而使不张的肺段能很快充气恢复功能[12]。同时支气管肺泡液进行病原菌培养，可以准确判断致病菌，减少抗生素的滥用，为正确使用抗生素提供依据。
2.5 胎粪吸入综合征 胎粪吸入综合征（MAS）是胎儿宫内窘迫或产时窒息，将排出胎粪吸入气管后引起的通气障碍为主的严重疾病，是围产儿严重呼吸衰竭疾病的主要原因之一，常并发急性呼吸窘迫综合征和持续胎儿循环等严重并发症。胎粪吸入引起气道阻塞及继发性肺表面活性物质（PS）失活是MAS发生和发展的主要原因[12]。国内外已有应用支气管镜肺泡灌洗治疗MAS的报道。MAS的发生是因为吸入混有胎粪的羊水，致死的根本原因是胎粪颗粒不同程度的阻塞气道，形成多发性局灶性肺气肿、肺不张以及胎粪刺激局部支气管、肺泡引起化学性炎症，导致通气和换气功能障碍，因此，及时有效清除气道胎粪和分泌物，保持呼吸道的通畅，是治疗MAS的关键[13-14]。据文献[15-16]报道，支气管镜可以在新生儿呼吸道疾病的诊治中应用，并取得了一定的疗效，显示支气管镜可以在新生儿呼吸系统疾病开展应用。应用电子支气管镜进行支气管镜肺泡灌洗（电子支气管镜为奥林巴斯BF-XP260外径2.8 mm电子支气管镜，CV-260SL图像处理装置）治疗重症MAS，气道阻塞得到迅速改善，呼吸机参数能及时下调，迅速改善肺氧合功能，ARDS发生率减少，主要是经电子支气管镜肺泡灌洗，可灌洗吸出气管及肺深部分支小气管的阻塞物，稀释呼吸道中厚稠胎粪颗粒，避免了气道内的胎粪被进一步吸入到细支气管、毛细支气管或肺泡的危险，并利于患儿呼吸道自身清除、吞噬。同时可引起肺泡表面毛细血管收缩，减少有害物质吸收，缓解局部炎症，减轻化学损伤，缓解酸中毒，从而减轻疾病的程度及并发症的發生[16]。 3 电子支气管镜在新生儿使用中的安全性
电子支气管镜在新生儿应用中主要的并发症是低氧血症及高碳酸血症，甚至心跳呼吸骤停[17]。Soong等[18]在纤支镜检查过程中发现，当纤支镜尖端进入鼻咽部至隆突水平，血氧饱和度出现显著下降。主要是新生儿气管直径为（4.89±0.53）mm[8]，管经小，通气量少，加上呼吸危重患儿肺功能差，电子支气管镜通过声门和气管隆突部位时该处管腔最狭窄，可引起气道阻塞，出现潮气量、平静呼气峰流速及平静吸气峰流速的明显降低。以及新生儿对镇静剂的呼吸抑制比较敏感，在支气管镜操作中因患儿烦操哭闹而应用镇静剂抑制呼吸，从而出现高碳酸血症和低氧血症。因此，行支气管镜前要严格掌握适应证，严格执行操作规范，注意监测呼吸、血压、血氧饱和度、心电图。掌握液体出入量平衡及输液速度，如入量过多，引起肺水肿，导致低氧血症。如出现低氧血症，应根据不同的血氧饱和度，给予不同的给氧方式，维持血氧饱和度在90%～93%，对于血氧饱和度逐渐下降，可给予面罩给氧，必要时给予气管插管正压通气。对于患儿出现窒息，快速打开气道，保持气道通畅，是最根本的抢救措施。文献[19-21]报道，纤维支气管镜通气喉罩联合T型密封接头在新生儿呼吸道疾病中应用，保持了血氧饱和度在97%以上，镜检医师可以从容进行检查和治疗，不受控制呼吸的干扰，无需担心缺氧，不受检查和治疗时间限制。感染性肺部疾病患儿及电子支气管镜检查后可能出现感染加重或出现新感染可能。患儿检查时强烈的刺激可以引起反射性心搏骤停，在积极监护的同时，准备好抢救设备，随时进行心肺复苏。电子支气管镜奥林巴斯BF-XP260，外径2.8 mm相对较小，在操作过程中发生低氧血症及高碳酸血症的例数较少，而且程度轻，未见出现心跳骤停及增加气漏、感染等并发症的发生。
新生儿，尤其早产、低出生体重儿在应用电子支气管镜进行检查治疗的时候，在下面并发症疾病的患儿要谨慎选择：（1）全身器官功能衰竭的患儿；（2）严重心律失常；（3）肺出血；（4）严重肺动脉高压；（5）血小板小于50×109/L，并有严重出血倾向；（6）患儿气道严重狭窄[22-23]。
因此，诊断并治疗新生儿肺部疾病，电子支气管镜的安全性和确诊性较高，是一项安全而重要的诊疗技术，并发症发生率低，应用前景非常的广阔，是可以推广应用的，但注意严格掌握适应证及禁忌证，术前做好充分准备，熟练、轻柔进行检查，严密监测生命体征，尤其是血氧饱和度及心率，及时发现并发症，及时抢救治疗。
参考文献
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[3]何少茹，孙云霞，余宇晖，等.纤维支气管镜在新生儿重症监护室中的应用[J].临床儿科杂志，2009，27（1）：18-21.
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[23]张清君，张祥杰，张建国.纤维支气管镜在原因不明胸腔积液诊断中的应用[J].新乡医学院学报，2010，27（3）：271-273.
（收稿日期：2013-09-04） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 电子支气管镜； 呼吸道疾病； 新生儿
自1967年Shigeto Ikeda发明纤维支气管镜起，随着呼吸内镜设备的不断改进，在儿科临床的应用越来越普遍。国外支气管镜在新生儿呼吸道疾病中的应用已经比较广泛，近年随着光导技术的逐步提高，外径细小且有活检孔道的电子支气管镜的问世，越来越多地应用于新生儿呼吸道疾病的临床诊断及治疗[1]。本文就电子支气管镜在新生儿呼吸道疾病中的应用及安全性作一综述。
1 在新生儿呼吸道疾病中的诊断应用
电子支气管镜，如奥林巴斯BF-XP260F，外径2.8 mm，镜经细小，可以进行疾病诊断，主要包括以下方面。
1.1 新生儿喘鸣 喘鸣是新生儿常见的呼吸道症状，是由于上呼吸道狭窄或者梗阻所致，用内镜对整个气道进行检查仍是最佳的诊断方法[2]。何少茹等[3]对82例行纤支镜检查的新生儿发现有病理改变的为73例，其中先天性气道畸形或发育异常24例（29.27%）。据文献[4]报道，经支气管镜检查发现先天性喉喘鸣的主要原因是喉软化及先天性声带麻痹等呼吸道畸形，以及声门下血管瘤、声门下狭窄及原发气管软化，同时电子支气管镜检查确定需要外科干预的气道异常及评估软化及狭窄的程度和范围。
1.2 食道闭锁/食道气管瘘 怀疑食道气管瘘的新生儿，往往行上消化道造影或行硬质支气管镜检查来确诊，但在检查中容易带来较大的风险。随着电子支气管镜技术的发展，多在NICU床旁行电子支气管镜检查明确诊断，确定食道气管瘘口及气管支气管树畸形，为手术切口定位，并成为患儿随诊及预后的评估手段[5]。
1.3 气管支气管树发育畸形 电子支气管镜可及时发现多种原发及损伤所致的气管及支气管树发育异常畸形。气管支气管树发育畸形主要包括先天性气管环形缩窄、支气管狭窄、单侧支气管发育不良或高反应性气道，以及损伤性气道狭窄。随着新生儿技术的快速发展，很多极低及超低出生体重儿得到救治，但这类患儿出生时由于宫内感染及出生肺表面活性物质缺乏常常需要长期呼吸机支持，长期的机械通气损伤可引起气管支气管软化、气道狭窄及支气管肺发育不良。据国外文献[6]报道，NICU床边支气管镜检查的19例患儿中，有15例为早产儿支气管肺发育不良，气管软化及声门下狭窄等机械因素是造成呼吸道梗阻的主要原因。
1.4 新生儿肺炎病原学诊断 新生儿肺炎病原学诊断常用的方法有鼻、咽部痰培养、血培养、气管内分泌物培养，血清特异抗体检测。鼻、咽部痰培养的细菌并不能完全代表下呼吸道的病原体，同时血培养阳性率低，血清特异抗体检测阳性率也低，影响了新生儿肺炎病原学的诊断；部分革兰氏阴性移植气管，影响了气管内分泌物培养的准确性。用电子支气管镜对患儿采集支气管肺泡灌洗液作为病原菌培养，具有明显优势，这些来源于肺实质病变部位的标本更具检验价值，可降低因气管细菌定植导致的误诊，准确判断致病菌，为正确使用抗生素提供依据[7-8]。穆小萍等[9]报道，120例患儿，73例支气管冲洗液中细菌培养阳性，获得分离菌83株，分离率为60.83%，提示肺部感染患儿支气管冲洗液进行细菌培养，取材优于普通的痰液，对肺部感染的诊断具有更大价值。
1.5 先天性血管发育畸形相关的气道异常 患儿在宫内血管发育过程中，出现发育异常，出现无名动脉对胸腔气管的压迫，气管常在气管隆突上1～2 cm被压迫，以及右锁骨下动脉压迫气管，导致气管内腔发生变形，并发生软化，从而引发气管狭窄，以及血管瘤、畸胎瘤引起的气管外压迫，电子支气管镜联合胸部CT可以明确诊断。
2 在新生儿呼吸疾病中的治疗应用
2.1 确定气管插管的位置 在NICU机械通气患儿中，出现病情变化，小儿电子支气管镜可以及时发现气管插管是否有移位或黏液堵塞气道，同时清除黏液保持气道的通畅。
2.2 插管困难及声门下狭窄扩张术 新生儿尤其早产儿气道细小、狭窄等，以及因患Pierre综合征等而合并额面畸形，咽喉部难以充分暴露不能行人工气管插管的新生儿，可以应用超细电子支气管镜引导进行插管，为危重新生儿抢救赢得时间。同时对于机械通气时间较长，损伤引起继发性声门狭窄，在电子支气管镜引导下，应用不同管径的气管插管作为扩张器，逐渐增大气管插管管径行气管扩张术治疗，可有效解除声门下狭窄。
2.3 难治性新生儿肺炎 对于临床上抗感染不好、气道分泌物多而且黏稠的比较难以治愈的新生儿肺炎，借助电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗、吸出痰痂或者黏稠的分泌物，保存呼吸道通畅，及时改善肺功能，促进并且恢复，同时对支气管肺泡灌洗液做细菌培养，对治疗有很好的指导作用。有文献[10]报道，16例难治性肺炎应用电子支气管镜进行支气管肺泡灌洗治疗，只有2例没有被治愈。
2.4 新生儿肺不张 新生儿气道狭小，咳嗽发射弱，气道内的黏稠分泌物及黏液栓子造成肺不张。电子支气管镜外径细，可弯曲，能到达较深的细支气管，损伤小[11]。通过电子支气管镜肺泡灌洗稀释并吸出黏稠分泌物及黏液栓子，从而使不张的肺段能很快充气恢复功能[12]。同时支气管肺泡液进行病原菌培养，可以准确判断致病菌，减少抗生素的滥用，为正确使用抗生素提供依据。
2.5 胎粪吸入综合征 胎粪吸入综合征（MAS）是胎儿宫内窘迫或产时窒息，将排出胎粪吸入气管后引起的通气障碍为主的严重疾病，是围产儿严重呼吸衰竭疾病的主要原因之一，常并发急性呼吸窘迫综合征和持续胎儿循环等严重并发症。胎粪吸入引起气道阻塞及继发性肺表面活性物质（PS）失活是MAS发生和发展的主要原因[12]。国内外已有应用支气管镜肺泡灌洗治疗MAS的报道。MAS的发生是因为吸入混有胎粪的羊水，致死的根本原因是胎粪颗粒不同程度的阻塞气道，形成多发性局灶性肺气肿、肺不张以及胎粪刺激局部支气管、肺泡引起化学性炎症，导致通气和换气功能障碍，因此，及时有效清除气道胎粪和分泌物，保持呼吸道的通畅，是治疗MAS的关键[13-14]。据文献[15-16]报道，支气管镜可以在新生儿呼吸道疾病的诊治中应用，并取得了一定的疗效，显示支气管镜可以在新生儿呼吸系统疾病开展应用。应用电子支气管镜进行支气管镜肺泡灌洗（电子支气管镜为奥林巴斯BF-XP260外径2.8 mm电子支气管镜，CV-260SL图像处理装置）治疗重症MAS，气道阻塞得到迅速改善，呼吸机参数能及时下调，迅速改善肺氧合功能，ARDS发生率减少，主要是经电子支气管镜肺泡灌洗，可灌洗吸出气管及肺深部分支小气管的阻塞物，稀释呼吸道中厚稠胎粪颗粒，避免了气道内的胎粪被进一步吸入到细支气管、毛细支气管或肺泡的危险，并利于患儿呼吸道自身清除、吞噬。同时可引起肺泡表面毛细血管收缩，减少有害物质吸收，缓解局部炎症，减轻化学损伤，缓解酸中毒，从而减轻疾病的程度及并发症的發生[16]。 3 电子支气管镜在新生儿使用中的安全性
电子支气管镜在新生儿应用中主要的并发症是低氧血症及高碳酸血症，甚至心跳呼吸骤停[17]。Soong等[18]在纤支镜检查过程中发现，当纤支镜尖端进入鼻咽部至隆突水平，血氧饱和度出现显著下降。主要是新生儿气管直径为（4.89±0.53）mm[8]，管经小，通气量少，加上呼吸危重患儿肺功能差，电子支气管镜通过声门和气管隆突部位时该处管腔最狭窄，可引起气道阻塞，出现潮气量、平静呼气峰流速及平静吸气峰流速的明显降低。以及新生儿对镇静剂的呼吸抑制比较敏感，在支气管镜操作中因患儿烦操哭闹而应用镇静剂抑制呼吸，从而出现高碳酸血症和低氧血症。因此，行支气管镜前要严格掌握适应证，严格执行操作规范，注意监测呼吸、血压、血氧饱和度、心电图。掌握液体出入量平衡及输液速度，如入量过多，引起肺水肿，导致低氧血症。如出现低氧血症，应根据不同的血氧饱和度，给予不同的给氧方式，维持血氧饱和度在90%～93%，对于血氧饱和度逐渐下降，可给予面罩给氧，必要时给予气管插管正压通气。对于患儿出现窒息，快速打开气道，保持气道通畅，是最根本的抢救措施。文献[19-21]报道，纤维支气管镜通气喉罩联合T型密封接头在新生儿呼吸道疾病中应用，保持了血氧饱和度在97%以上，镜检医师可以从容进行检查和治疗，不受控制呼吸的干扰，无需担心缺氧，不受检查和治疗时间限制。感染性肺部疾病患儿及电子支气管镜检查后可能出现感染加重或出现新感染可能。患儿检查时强烈的刺激可以引起反射性心搏骤停，在积极监护的同时，准备好抢救设备，随时进行心肺复苏。电子支气管镜奥林巴斯BF-XP260，外径2.8 mm相对较小，在操作过程中发生低氧血症及高碳酸血症的例数较少，而且程度轻，未见出现心跳骤停及增加气漏、感染等并发症的发生。
新生儿，尤其早产、低出生体重儿在应用电子支气管镜进行检查治疗的时候，在下面并发症疾病的患儿要谨慎选择：（1）全身器官功能衰竭的患儿；（2）严重心律失常；（3）肺出血；（4）严重肺动脉高压；（5）血小板小于50×109/L，并有严重出血倾向；（6）患儿气道严重狭窄[22-23]。
因此，诊断并治疗新生儿肺部疾病，电子支气管镜的安全性和确诊性较高，是一项安全而重要的诊疗技术，并发症发生率低，应用前景非常的广阔，是可以推广应用的，但注意严格掌握适应证及禁忌证，术前做好充分准备，熟练、轻柔进行检查，严密监测生命体征，尤其是血氧饱和度及心率，及时发现并发症，及时抢救治疗。
参考文献
[1] Myer Ⅲ C M，Thompson R F.Flexible fiberoptic bronchoscopy in the neonatal intensive care unit[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，1988，15（2）：143-147.
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[4] Erdem E，Gokdemir Y，Unal F，et al.Flexible bronchoscopy as a valuable tool in the evaluation of infants with stridor[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（1）：21-25.
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[6] Kohelet D，Arbel E，Shinwell E S.Flexible fiberoptic bronchoscopy-a bedside technique for neonatologists[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24（3）：531-535.
[7]李渠北，黄英，罗征秀，等.小儿难治性肺炎147例支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏分析[J].中国实用儿科杂志，2008，22（12）：911-913.
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（收稿日期：2013-09-04） （本文编辑：欧丽）