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摘要：目的：通过追踪随访和健康教育，评价糖尿病患者社区治疗与管理的效果。方法：将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象，以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座和定期检测血糖血压。结果：按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素;382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者所占比例为34.6%。结论：通过对糖尿病患者的追踪随访和健康教育，提高了患者自我控制血糖的能力，建立了健康的生活方式，但是还有待继续完善社区功能，更好发挥社区在管理和治疗慢性非传染性疾病的能力。
关键词：社区;糖尿病;追踪随访;健康教育。
糖尿病作为一种慢性非传染病，特具有病程长、易反复、易出现多种并发症的特点，且其病因和防治又与患者自身及其生活方式密切相关，因此，在当前的专科医疗体系下，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施并不能满足大多，我社区依照国家政策，对社区糖尿病患者及糖尿高危人群进行追踪随访，建立患者健康档案，并定期组织糖尿病相关的健康教育，让患者了解糖尿病的防治措施，建立正确的生活方式，通过饮食控制、适量运动、按医嘱服药、定期检测血糖血压血脂等达到控制血糖的目的，防止糖尿病并发症的发生和病情的恶化。现就将我社区自2012年开始对我社区的382名糖尿病患者的追踪随访结果报告如下：
1 研究对象与方法
1.1研究对象 将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象
1.2研究方法
1.2.1追踪随访，建立健康档案 对我社区所有研究对象以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，健康档案信息主要包括：患者的一般情况、生活方式、治疗方式、控烟限酒、自我血糖监测、是否进行适量运动及运动方式等。
1.2.2糖尿病健康教育 对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座，健康讲座的主要内容包含糖尿病的危害及并发症、糖尿病家庭防控的指导（包括饮食指导、运动方式、生活习惯指导、自行注射胰岛素的方法等）、预防糖尿病并发症的方法等。
1.2.3定期监测血糖血压 由社区医生每季度一次为患者监测一次血糖血压并做记录（告知患者自己要定期监测血糖血压，最好每日监测一次并做记录）。
1.3统计分析 使用SPSS19.0将数据录入电脑建立数据库，采用卡方检验对数据进行统计学处理，检验水准α=0.05 。
2 结果
2.1 患者一般情况 自2012年1月至2014年1月，共监测糖尿病患者共382人，其中包括男性154人，女性228人，所占比例分别为40.31%和59.69%，患者年龄38-79岁，病程1-23年。
2.2追踪随访2年后患者自我管理疾病能力的变化
表1结果显示，糖尿病患者自我管理疾病能力之间差异均有统计学意义（p<0.05），按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素。
2.3追踪随访2年后糖尿病患者血糖血压变化情况 本次监测的382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者有167人，所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者有132人，所占比例为34.6%。
3 讨论
我国糖尿病患者已达9240万，成为全球糖尿病第一大国。如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题[1]。社区糖尿病教育具有服务范围小、容易管理、教育相对简单、费用低等优点，随着社区医疗工作的逐渐开展，糖尿病防治的重点由专科医院转向社区[2]。国外研究也证实，如果能够保证患者定期、规律随访教育，所能取得的保健结果与住院保健取得的效果相当，甚至优于住院保健[3]。从本次的调查结果来看，按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素，只有按医生要求规律服药或注射胰岛素项目中100%患者均能做到，而其他项目均不能100%按规律进行，尤其是按糖尿病饮食要求合理安排饮食和定期自我监测血糖血压项目中，能每天做到的患者所占比例只有11.0%和15.2%，所占比例较低，监测的382位糖尿病患者空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者有167人，所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者有132人，所占比例为34.6%。说明患者在自我管理疾病能力的依从性偏差，提示我们社区的健康教育工作和追踪随访的力度还不够。众所周知，虽然糖尿病具有难治和病情负责的特点，发展到后期会出现众多并发症，但是只要患者能能够坚持依照医嘱按时服药，做到合理饮食、适量运动、戒烟限酒、定期监测血糖和随诊，可以很好的控制血糖，避免或延缓并发症的出现，从而提高患者的生活质量。所以社区作为今后慢病防治的转移方向，做好糖尿病患者的追踪随访和健康教育还仍需进一步提高水平，逐步建立健全患者的网络化管理体系，更好的为社区糖尿病和其他慢性非传染性疾病及其高危人群服务。
参考文献：
[1] 张歆，王文娟，江启成.SF-12量表用于安徽农村糖尿病患者生存质量评估的信度、效度分析[J].中华疾病控制杂志，2012，16（9）：801-803.
[2] 侯武姿，杜雪平.城市社区应用《2型糖尿病社区指南》管理患者的血糖比较[J].中国全科医学，2004，9（18）：1321-1322.
[3] 戴霞，周爱民，黎莹.社区糖尿病防治模式的建立与实施的研究[J].广西医科大 学学报，2010，27（3）：481-490.
关键词：社区;糖尿病;追踪随访;健康教育。
糖尿病作为一种慢性非传染病，特具有病程长、易反复、易出现多种并发症的特点，且其病因和防治又与患者自身及其生活方式密切相关，因此，在当前的专科医疗体系下，单一以循证医学为基础的预防和治疗措施并不能满足大多，我社区依照国家政策，对社区糖尿病患者及糖尿高危人群进行追踪随访，建立患者健康档案，并定期组织糖尿病相关的健康教育，让患者了解糖尿病的防治措施，建立正确的生活方式，通过饮食控制、适量运动、按医嘱服药、定期检测血糖血压血脂等达到控制血糖的目的，防止糖尿病并发症的发生和病情的恶化。现就将我社区自2012年开始对我社区的382名糖尿病患者的追踪随访结果报告如下：
1 研究对象与方法
1.1研究对象 将我社区所有382位糖尿病患者作为研究对象
1.2研究方法
1.2.1追踪随访，建立健康档案 对我社区所有研究对象以电话随访和上门服务的方式，建立患者健康档案，健康档案信息主要包括：患者的一般情况、生活方式、治疗方式、控烟限酒、自我血糖监测、是否进行适量运动及运动方式等。
1.2.2糖尿病健康教育 对所有健康档案中所有的糖尿病患者及陪护人员每季度进行一次糖尿病相关知识的健康讲座，健康讲座的主要内容包含糖尿病的危害及并发症、糖尿病家庭防控的指导（包括饮食指导、运动方式、生活习惯指导、自行注射胰岛素的方法等）、预防糖尿病并发症的方法等。
1.2.3定期监测血糖血压 由社区医生每季度一次为患者监测一次血糖血压并做记录（告知患者自己要定期监测血糖血压，最好每日监测一次并做记录）。
1.3统计分析 使用SPSS19.0将数据录入电脑建立数据库，采用卡方检验对数据进行统计学处理，检验水准α=0.05 。
2 结果
2.1 患者一般情况 自2012年1月至2014年1月，共监测糖尿病患者共382人，其中包括男性154人，女性228人，所占比例分别为40.31%和59.69%，患者年龄38-79岁，病程1-23年。
2.2追踪随访2年后患者自我管理疾病能力的变化
表1结果显示，糖尿病患者自我管理疾病能力之间差异均有统计学意义（p<0.05），按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素。
2.3追踪随访2年后糖尿病患者血糖血压变化情况 本次监测的382位糖尿病患者的空腹血糖水平为8.6±3.2mmol/L，餐后2小时血糖水平为12.3±2.8 mmol/L，空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者有167人，所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者有132人，所占比例为34.6%。
3 讨论
我国糖尿病患者已达9240万，成为全球糖尿病第一大国。如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫生问题[1]。社区糖尿病教育具有服务范围小、容易管理、教育相对简单、费用低等优点，随着社区医疗工作的逐渐开展，糖尿病防治的重点由专科医院转向社区[2]。国外研究也证实，如果能够保证患者定期、规律随访教育，所能取得的保健结果与住院保健取得的效果相当，甚至优于住院保健[3]。从本次的调查结果来看，按糖尿病饮食要求合理安排饮食和进行持续时间>30 min的运动中，均为经常做到的患者最多，所占比例分别为77.0%和49.5%，完成适合自身情况的血糖血压监测频率中，偶尔做到的患者人数最多，有170人，所占比例为44.5%，382人均能按医生要求规律服药或注射胰岛素，只有按医生要求规律服药或注射胰岛素项目中100%患者均能做到，而其他项目均不能100%按规律进行，尤其是按糖尿病饮食要求合理安排饮食和定期自我监测血糖血压项目中，能每天做到的患者所占比例只有11.0%和15.2%，所占比例较低，监测的382位糖尿病患者空腹血糖控制良好的患者有150人，所占比例为39.2%，餐后2小时血糖控制良好的患者有167人，所占比例为43.7%;收缩压和舒张压均控制在正常水平者有132人，所占比例为34.6%。说明患者在自我管理疾病能力的依从性偏差，提示我们社区的健康教育工作和追踪随访的力度还不够。众所周知，虽然糖尿病具有难治和病情负责的特点，发展到后期会出现众多并发症，但是只要患者能能够坚持依照医嘱按时服药，做到合理饮食、适量运动、戒烟限酒、定期监测血糖和随诊，可以很好的控制血糖，避免或延缓并发症的出现，从而提高患者的生活质量。所以社区作为今后慢病防治的转移方向，做好糖尿病患者的追踪随访和健康教育还仍需进一步提高水平，逐步建立健全患者的网络化管理体系，更好的为社区糖尿病和其他慢性非传染性疾病及其高危人群服务。
参考文献：
[1] 张歆，王文娟，江启成.SF-12量表用于安徽农村糖尿病患者生存质量评估的信度、效度分析[J].中华疾病控制杂志，2012，16（9）：801-803.
[2] 侯武姿，杜雪平.城市社区应用《2型糖尿病社区指南》管理患者的血糖比较[J].中国全科医学，2004，9（18）：1321-1322.
[3] 戴霞，周爱民，黎莹.社区糖尿病防治模式的建立与实施的研究[J].广西医科大 学学报，2010，27（3）：481-490.