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摘要：目的 分析研究腹腔镜下膀胱癌根治加回肠膀胱术的临床治疗效果。 方法 选取2011年10月-2013年5月我院收诊的21例患者，其中男17例，女4例，年龄45-72岁，平均年龄57.3±3.5岁，所有患者均于腹腔镜下进行膀胱癌根治切除，回肠膀胱术进行尿流改道。结果 所有患者均成功手术，术后未出现严重并发症，手术时间220-310分钟，术中出血量500-800mL左右；平均每例的淋巴结清扫数为9个，淋巴结呈现阳性的比率为15.8%，1例患者术中直肠损伤进行腹腔镜下修补，1例患者因肠梗阻粘连1周后再进行粘连松解手术，轻度粘连性肠梗阻经留置胃管，禁食等保守治疗恢复；术后均行随诊，16例两年内未出现肿瘤复发病例，肾功能正常，回肠膀胱未发生结石，其余患者随访至今未见明显并发症。结论 腹腔镜下根治性膀胱癌切除术难度大，手术要求高，但对患者造成的创伤小，恢复快。回肠膀胱术相对操作容易，术后并发症少，是根治性膀胱癌切除术后尿流改道的首选方法之一。
关键词：腹腔镜；膀胱癌；回肠膀胱术
中图分类号：R322.6+2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-060-01
腹腔镜下根治性膀胱癌切除术是技术要求较高、全新的一种手术方式[1]，目前已在临床上得到广泛使用，具有手术创伤小、安全有效、视野清楚等优点。回肠膀胱术作为一种非可控尿流改道方式，术后并发症少、易操作，常常被用来进行膀胱切除后的尿流改道。本文选取2011年10月-2013年5月在我院进行该类手术的21例患者，对患者临床治疗效果进行分析，结果如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选取2011年10月-2013年5月我院收诊的21例患者，其中男17例，女4例，年龄45-72岁，平均年龄57.3±3.5岁。病例多为膀胱内多发性膀胱癌，术前经活检明确诊断，其中除1例鳞癌外其余均为移行上皮癌。通过术前盆腔CT+增强检查或（和）常规的IVP检查，确定患者膀胱周围是否发生侵犯或上尿路有无病变情况。术前进行灌肠清洁，服用抗生素类药物，手术前3天饮食以流质物为主。
1.2 手术方法
（1）术前肠道准备 术中垫高患者臀部，使头部位置降低，手术采取平卧位，气管处插管、静脉麻醉；气腹针在脐下缘1cm切口处放置，并且在切口处放入30°腹腔镜， 穿入套管（10 mm），设15mmHg气腹压力，在屏幕显示下将套管（5 mm）穿入腹直肌旁右脐下2-3cm处，另一套管（12mm）穿入左脐下处， 5 mm套管穿入髂前上棘内部上方2 cm处。
（2）清扫盆腔淋巴结 腹腔镜放入后首先检查腹腔有无转移或损伤。在右髂血管表面处打开髂血管鞘和腹膜，沿闭孔神经附近及髂内外的动静脉处清扫淋巴结，范围自旋髂静脉处至髂总血管的分叉部位。
（3）输尿管的游离和切断 提起髂血管分叉处的输尿管，将其在膀胱壁处游离，采用超声刀将输尿管切断，上钛夹。
（4）精囊、膀胱、输精管、前列腺的分离 将输精管提起，分离精囊腺，狄氏筋膜切开，直肠推离，使前列腺背侧部位游离。膀胱韧带断开后利用超声刀将前列腺尖部至侧韧带切开，尖部切断，切除完整的膀胱前列腺。女性患者需要先将子宫分离，子宫颈保留，分离膀胱后将下腹壁的腹膜切开，膀胱侧韧带分离切断，将尿道于膀胱颈远端处横向切断，完全切除膀胱，用无菌水或稀碘伏冲洗盆腔。
（5）尿流改道：标本取出后，拉动回肠至切口外，切除阑尾。距回盲15cm左右处，切取约15cm的含带系膜游离回肠段，并将其当作输出道，用生理盐水和稀碘伏将肠腔冲洗干净，肠管恢复连续性。采用可吸收线连续的将肠腔近端开口缝合，利用细丝线间断性缝合浆肌层，在肠壁系膜缘两侧各切一个小口，断端输尿管斜切成口，左侧的输尿管自腹膜后方延到右侧，采用DJ管通过输出道体外引出，后将体外双J管末端剪断形成单J管，吻合回肠袢和两侧输尿管，固定包埋浆肌层，外翻远端开口的输出道黏膜形成乳头状，右下腹切口成椭圆形，腱膜层十字切开，在右下腹壁处缝合回肠输出道的远端。
2 结果
所有患者均成功手术，手术进行时间220-310分钟，平均时间265分钟，其中腹腔镜手术110-330分钟，平均170分钟，术中出血量500-800mL左右，平均出血量560mL，患者几乎均有少量输血。平均每例的淋巴结清扫数为9个，淋巴结呈现阳性的比率为15.8%，1例患者手术中直肠轻微损伤，腹腔镜下进行修补， 1例患者因肠梗阻粘连于1周后进行粘连松解手术，轻度粘连性肠梗阻经留置胃管，禁食等保守治疗恢复。术后3-4天肠蠕动恢复，未发生肠瘘、感染、肠梗阻、尿漏等并发症。所有患者均行随访，其中16例患者出院后随访2年，未出现肿瘤复发病例，肾功能稳定，无肾积水现象，无酸碱及电解质平衡紊乱，回肠膀胱未发生结石，其余患者随访至今未见明显并发症。
3讨论
膀胱癌是临床常见的一种泌尿系统恶性肿瘤，严重威胁人类的身心健康，根治性膀胱癌切除术是目前有效治疗膀胱癌的重要方法，1992年Parra等[2]第一次对腹腔镜下根治性膀胱切除术进行了报道。相比于开放性手术，在腹腔镜下进行膀胱的切除手术具有许多优点[3-4]。①腹腔镜下视野清晰，清扫淋巴结时能够有效避免神经血管及其他组织损伤[4]；②前列腺和膀胱在腹腔镜下进行切除，使得盆底深处某些组织易于处理，进而降低对尿道括约肌的破坏；③减少手术出血量，无需或仅需少量输血即可成功手术，并且使患者术后疼痛感减轻；④术后并发症少，机体恢复快，在腹腔镜下进行膀胱切除术，能够有效提高患者机体免疫力，减少术后伤口感染。
回肠膀胱术于20世纪50年代成功在临床上应用，该手术的优势在于较短的回肠膀胱形成“通道”后，使得尿液引流较为通畅，术后尿液中的电解质和代谢废物不易吸收，电解质和酸碱度保持相对平衡；并且该手术操作简便，手术时间短，术后并发症少，发生输尿管返流的几率低，能够有效降低患者创伤和手术风险[5]。然而回肠膀胱不能储存尿液，术后需依靠集尿袋，对患者生活质量产生一定影响。本组21例患者均成功手术，未出现严重并发症，手术时间220-310分钟，术中出血量200-500mL，对术后患者均行随访，其中16例术后随访2年，未出现肿瘤复发病例，未出现明显的肾炎肾盂，肾功能稳定，酸碱度和电解质保持平衡，回肠膀胱未发生结石，其余患者随访至今未见明显并发症。综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治加回肠膀胱术临床治疗膀胱癌创伤小，恢复快，术后并发症少，值得推广应用。
参考文献：
[1]魏铭.腹腔镜下膀胱癌根治术32例分析[J].中国现代药物应用，2010，4（3）：25.
[2] Kozminski M， Partamian KO.Case report of laparoscopic ilealloop conduit[J].J Endourol，1992，6（2）：147-150.
[3]成兵，何崇生，农绍军. 腹腔镜下膀胱癌根治性切除回肠膀胱术[J].江苏医药， 2012，38（19）：2322-2323.
[4]STEIN JP，LIESKOVSKYG，COTER，eta.l Radicalcystectomy in the treatment Of invasive bladder cancer： long-term results in 1054patients. J Clin Oncol， 2001，19（3）：666-675.
[5]殷长军， 张炜， 华立新， 王增军，等. 腹腔镜膀胱癌根治加回肠膀胱术[J]. Journal of Chinical Urology，2007，22（8）：584-585.
关键词：腹腔镜；膀胱癌；回肠膀胱术
中图分类号：R322.6+2 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）5-060-01
腹腔镜下根治性膀胱癌切除术是技术要求较高、全新的一种手术方式[1]，目前已在临床上得到广泛使用，具有手术创伤小、安全有效、视野清楚等优点。回肠膀胱术作为一种非可控尿流改道方式，术后并发症少、易操作，常常被用来进行膀胱切除后的尿流改道。本文选取2011年10月-2013年5月在我院进行该类手术的21例患者，对患者临床治疗效果进行分析，结果如下。
1资料与方法
1.1临床资料 选取2011年10月-2013年5月我院收诊的21例患者，其中男17例，女4例，年龄45-72岁，平均年龄57.3±3.5岁。病例多为膀胱内多发性膀胱癌，术前经活检明确诊断，其中除1例鳞癌外其余均为移行上皮癌。通过术前盆腔CT+增强检查或（和）常规的IVP检查，确定患者膀胱周围是否发生侵犯或上尿路有无病变情况。术前进行灌肠清洁，服用抗生素类药物，手术前3天饮食以流质物为主。
1.2 手术方法
（1）术前肠道准备 术中垫高患者臀部，使头部位置降低，手术采取平卧位，气管处插管、静脉麻醉；气腹针在脐下缘1cm切口处放置，并且在切口处放入30°腹腔镜， 穿入套管（10 mm），设15mmHg气腹压力，在屏幕显示下将套管（5 mm）穿入腹直肌旁右脐下2-3cm处，另一套管（12mm）穿入左脐下处， 5 mm套管穿入髂前上棘内部上方2 cm处。
（2）清扫盆腔淋巴结 腹腔镜放入后首先检查腹腔有无转移或损伤。在右髂血管表面处打开髂血管鞘和腹膜，沿闭孔神经附近及髂内外的动静脉处清扫淋巴结，范围自旋髂静脉处至髂总血管的分叉部位。
（3）输尿管的游离和切断 提起髂血管分叉处的输尿管，将其在膀胱壁处游离，采用超声刀将输尿管切断，上钛夹。
（4）精囊、膀胱、输精管、前列腺的分离 将输精管提起，分离精囊腺，狄氏筋膜切开，直肠推离，使前列腺背侧部位游离。膀胱韧带断开后利用超声刀将前列腺尖部至侧韧带切开，尖部切断，切除完整的膀胱前列腺。女性患者需要先将子宫分离，子宫颈保留，分离膀胱后将下腹壁的腹膜切开，膀胱侧韧带分离切断，将尿道于膀胱颈远端处横向切断，完全切除膀胱，用无菌水或稀碘伏冲洗盆腔。
（5）尿流改道：标本取出后，拉动回肠至切口外，切除阑尾。距回盲15cm左右处，切取约15cm的含带系膜游离回肠段，并将其当作输出道，用生理盐水和稀碘伏将肠腔冲洗干净，肠管恢复连续性。采用可吸收线连续的将肠腔近端开口缝合，利用细丝线间断性缝合浆肌层，在肠壁系膜缘两侧各切一个小口，断端输尿管斜切成口，左侧的输尿管自腹膜后方延到右侧，采用DJ管通过输出道体外引出，后将体外双J管末端剪断形成单J管，吻合回肠袢和两侧输尿管，固定包埋浆肌层，外翻远端开口的输出道黏膜形成乳头状，右下腹切口成椭圆形，腱膜层十字切开，在右下腹壁处缝合回肠输出道的远端。
2 结果
所有患者均成功手术，手术进行时间220-310分钟，平均时间265分钟，其中腹腔镜手术110-330分钟，平均170分钟，术中出血量500-800mL左右，平均出血量560mL，患者几乎均有少量输血。平均每例的淋巴结清扫数为9个，淋巴结呈现阳性的比率为15.8%，1例患者手术中直肠轻微损伤，腹腔镜下进行修补， 1例患者因肠梗阻粘连于1周后进行粘连松解手术，轻度粘连性肠梗阻经留置胃管，禁食等保守治疗恢复。术后3-4天肠蠕动恢复，未发生肠瘘、感染、肠梗阻、尿漏等并发症。所有患者均行随访，其中16例患者出院后随访2年，未出现肿瘤复发病例，肾功能稳定，无肾积水现象，无酸碱及电解质平衡紊乱，回肠膀胱未发生结石，其余患者随访至今未见明显并发症。
3讨论
膀胱癌是临床常见的一种泌尿系统恶性肿瘤，严重威胁人类的身心健康，根治性膀胱癌切除术是目前有效治疗膀胱癌的重要方法，1992年Parra等[2]第一次对腹腔镜下根治性膀胱切除术进行了报道。相比于开放性手术，在腹腔镜下进行膀胱的切除手术具有许多优点[3-4]。①腹腔镜下视野清晰，清扫淋巴结时能够有效避免神经血管及其他组织损伤[4]；②前列腺和膀胱在腹腔镜下进行切除，使得盆底深处某些组织易于处理，进而降低对尿道括约肌的破坏；③减少手术出血量，无需或仅需少量输血即可成功手术，并且使患者术后疼痛感减轻；④术后并发症少，机体恢复快，在腹腔镜下进行膀胱切除术，能够有效提高患者机体免疫力，减少术后伤口感染。
回肠膀胱术于20世纪50年代成功在临床上应用，该手术的优势在于较短的回肠膀胱形成“通道”后，使得尿液引流较为通畅，术后尿液中的电解质和代谢废物不易吸收，电解质和酸碱度保持相对平衡；并且该手术操作简便，手术时间短，术后并发症少，发生输尿管返流的几率低，能够有效降低患者创伤和手术风险[5]。然而回肠膀胱不能储存尿液，术后需依靠集尿袋，对患者生活质量产生一定影响。本组21例患者均成功手术，未出现严重并发症，手术时间220-310分钟，术中出血量200-500mL，对术后患者均行随访，其中16例术后随访2年，未出现肿瘤复发病例，未出现明显的肾炎肾盂，肾功能稳定，酸碱度和电解质保持平衡，回肠膀胱未发生结石，其余患者随访至今未见明显并发症。综上所述，腹腔镜下膀胱癌根治加回肠膀胱术临床治疗膀胱癌创伤小，恢复快，术后并发症少，值得推广应用。
参考文献：
[1]魏铭.腹腔镜下膀胱癌根治术32例分析[J].中国现代药物应用，2010，4（3）：25.
[2] Kozminski M， Partamian KO.Case report of laparoscopic ilealloop conduit[J].J Endourol，1992，6（2）：147-150.
[3]成兵，何崇生，农绍军. 腹腔镜下膀胱癌根治性切除回肠膀胱术[J].江苏医药， 2012，38（19）：2322-2323.
[4]STEIN JP，LIESKOVSKYG，COTER，eta.l Radicalcystectomy in the treatment Of invasive bladder cancer： long-term results in 1054patients. J Clin Oncol， 2001，19（3）：666-675.
[5]殷长军， 张炜， 华立新， 王增军，等. 腹腔镜膀胱癌根治加回肠膀胱术[J]. Journal of Chinical Urology，2007，22（8）：584-585.