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【摘 要】目的：探讨传统全肠外营养（total parenteral nutrition， TPN）及添加丙氨酞谷氨酞胺（alanyl-glutamine， Ala-Gln ）的TPN对肝硬化并上消化道出血机体免疫及营养代谢的影响。方法：将26例肝硬化并上消化道出血病人随机分为两组：TPN组（传统组），添加Ala-Gln的TPN组（Gln组）。入院后予等热量（25Kcal·Kg-1·d-1）、等氮量（0.2g·Kg-1·d-1），共5d。监测入院后第1天、第5天的营养指标：总蛋白（total serum protein，TP）、白蛋白（serum albumin， SA）、前白蛋白（prealbumin， PA）水平及免疫指标：CD3，CD4/CD8的变化。结果：出血后第5天比较于出血禁食后第1天：传统组较Gln组营养指标降低幅度大（P< 0 .05）结论：TPN中添加Ala-Gln能有效减少出血禁食后机体蛋白质的分解，改善病人的蛋白质合成代谢和营养状况，提高机体的免疫功能，减轻出血后患者的应激反应。
【关键词】丙氨酰谷氨酰胺；上消化道出血；全胃肠外营养；蛋白质代谢
上消化道出血是肝硬化的常见严重并发症，死亡率高，除应积极止血等对症治疗外，合理的营养支持也十分重要。传统的营养支持侧重于热量的补充，不能有效的改善出血后机体的负氮平衡。近年来研究发现，谷氨酰胺可有效的改善机体负氮平衡，保持肠道完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。进而有效的改善患者营养状态，提高机体免疫力和肠道黏膜屏障功能，改善患者预后。本研究通过对传统营养组和添加谷氨酰胺组的比较，观察谷氨酰胺对于肝硬化出血患者营养状态及免疫功能的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
选择26例我院ICU收治的肝硬化合并上消化道出血患者。谷氨酞胺组13例，男性8例，女性5例，年龄3～70岁，平均为52士13.6岁。对照组13例，男性7例，女性6例，年龄38～65岁，平均为51士1.2岁。两组患者性别、年龄、肝功能child pugh分级无显著差异（P>0.05）。入院后予禁饮水，营养方式患者均采用肠外营养（热量：25Kcal·Kg-1·d-1，含氮量0.2g·Kg-1·d-1）. 在此基础上，Gln组每日静脉补充丙氨酸谷氨酰胺注射液20g（力肽，华瑞制药有限公司）。两组患者均在5天后无活动性出血表现，改为肠内营养并基本满足患者营养需求后，Gln组停用丙氨酸谷氨酰胺。对照组的肠外营养液中含葡萄糖、复方氨基酸溶液及适量维生素和电解质。营养液中其他成份同对照组。经中心静脉滴入，速度不超过40滴/分。本研究无死亡病例，所有患者经治疗后均好转出院。
1.2 观察指标
应用谷氨酰胺前及用药后一周分别测定⑴蛋白质代谢指标：血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白 （2）免疫反应指标：CD3，CD4/CD8水平⑶应激指标：C反应蛋白水平。
1.3检测指标：分别于入院当日及入院后第5天检测下列指标：血清总蛋白（TP），血清清蛋白（A），前清蛋白（PA）由全自动生化分析仪（日本日立公司生产，型号7600-020）检测。CD3和CD4/CD8由流式细胞计数仪（美国BECTON DICKINSON公司生产，型号：FACSCalibur）检测。
1.4数据处理 采用SPSS13.0 统计软件对所得数据进行处理，数据以均值±标准差表示，用配对t检验判定差异有无显著意义，P﹤0.05为有显著差异。
2 结果
2.1蛋白质代谢指标 入院后第1天与入院第5天的总蛋白、白蛋白、前白蛋白比较，两组均有下降趋势，但谷氨酰胺组较传统组下降程度较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 免疫指标的变化 入院后第1天与入院后第5天CD3及CD4/CD8水平的变化。
入院后第1天与第5天的CD3、CD4/CD8比较，谷氨酰胺组、传统组均增高，传统组升高无统计学意义（P﹥0.05）。谷氨酰胺组升高较明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3应激指标入院后第5天的C反应蛋白水平与入院当日C反应蛋白水平差值比较，谷氨酞胺组下降程度较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
本组病例为肝硬化并出现上消化道出血患者，共同特点为患者处于禁食水状态，存在严重营养不良，由于摄入减少，肝脏的代谢功能下降，蛋白质的合成降低。同时由于处于应激状态，使机体分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质过度分解，出现明显的负氮平衡，进一步引起机体免疫功能下降，肠道细菌移位，进而感染机率上升，引起一系列并发症，使患者死亡率增加[1]。传统的营养支持可在一定程度上补充足够的营养底物及缓解营养不良的加重。然而，由于应激状态下机体会出现胰岛素抵抗，引起高血糖及糖耐量下降等现象。而过多的脂肪补充又会引起高脂血症，加重肝脏负担，过多的热量补充受到了限制，因此加重了蛋白质的分解。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，传统的营养支持无助于应激状态下机体内谷氨酰胺的的下降。因此补充足够外源性的谷氨酰胺有助于减少应激状态下体内蛋白质的分解[2]。本研究发现，无论是研究组还是对照组，白蛋白及前白蛋白水平均有所下降，但较，负氮平衡得到有效改善。由于机体谷氨酰胺下降程度是与基础疾病严重程度成正比[3]，所以对于肝硬化合并出血的危重患者，应当适当延长谷氨酰胺的的使用时间，以防止病情反复。
研究证明，谷氨酞胺作为核酸生物合成的前体和主要能源，促进淋巴细胞释放细胞因子TNF、IL一1等，具有重要的免疫调节作用。机体免疫状态受到抑制时，血浆中的丙胺酰谷氨酰胺往往处于缺乏状态[4]。本研究发现谷氨酰胺组CD3、CD4/CD8上升明显，提示谷氨酰胺组可以提高机体免疫水平，调节机体免疫状态。其机制可能为通过外源性补充谷氨酰胺后，血液中谷氨酰胺浓度增加，为淋巴细胞增殖提供足够的氮源，促进淋巴细胞的合成[5]。既往研究证实谷氨酰胺作为肠黏膜免疫细胞的营养基质，可刺激肠黏膜分泌IgA，减少细胞因子的产生和释放，从而减轻过度炎性反应[6]。本研究亦发现应用谷氨酰胺后应激指标C反应蛋白明显下降，提示谷氨酰胺可以减轻出血后患者的应激反应。
本研究结果证实，对于肝硬化出血后患者应用谷氨酰胺后较传统静脉营养能有效改善患者的营养状态，增强患者的免疫功能，减轻应激反应。
参考文献：
[1] 施先艳，刘学峰，朱尤庆，等. 肝炎后肝硬化能量代谢变化及其临床意义[J]. 中国临床营养杂志，2002，10（2）：99～102.
[2] 重組生长激素与谷氨酰胺协同促进短肠大鼠下小肠的代偿[J]. 中华消化杂志，2001，21（1）：8～10.
[3] 吴国豪，张延伟，昊肇汉.含特殊营养物质的肠内营养对消化道肿瘤手术后机体免疫及炎性反应的影响〔J」.肠外与肠内营养，2002， 3：141一142.
[4] 伍松合，唐乾利，李峰，等.肠系膜静脉血栓形成20例临床分析[J].腹部外科杂志，2001，14：104一105.
[5] Yaqoob p，calder pc， Glutamine requirement of proliferating T Lymphocytes [J].Nutrition，1997，13（7-8）：646-651.
[6] Bertolini G，IapichinoG，Radrizzani D，etal.Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis；Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial[J].Tntensive care Med，2003.29（5）：834-840.
【关键词】丙氨酰谷氨酰胺；上消化道出血；全胃肠外营养；蛋白质代谢
上消化道出血是肝硬化的常见严重并发症，死亡率高，除应积极止血等对症治疗外，合理的营养支持也十分重要。传统的营养支持侧重于热量的补充，不能有效的改善出血后机体的负氮平衡。近年来研究发现，谷氨酰胺可有效的改善机体负氮平衡，保持肠道完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解。进而有效的改善患者营养状态，提高机体免疫力和肠道黏膜屏障功能，改善患者预后。本研究通过对传统营养组和添加谷氨酰胺组的比较，观察谷氨酰胺对于肝硬化出血患者营养状态及免疫功能的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
选择26例我院ICU收治的肝硬化合并上消化道出血患者。谷氨酞胺组13例，男性8例，女性5例，年龄3～70岁，平均为52士13.6岁。对照组13例，男性7例，女性6例，年龄38～65岁，平均为51士1.2岁。两组患者性别、年龄、肝功能child pugh分级无显著差异（P>0.05）。入院后予禁饮水，营养方式患者均采用肠外营养（热量：25Kcal·Kg-1·d-1，含氮量0.2g·Kg-1·d-1）. 在此基础上，Gln组每日静脉补充丙氨酸谷氨酰胺注射液20g（力肽，华瑞制药有限公司）。两组患者均在5天后无活动性出血表现，改为肠内营养并基本满足患者营养需求后，Gln组停用丙氨酸谷氨酰胺。对照组的肠外营养液中含葡萄糖、复方氨基酸溶液及适量维生素和电解质。营养液中其他成份同对照组。经中心静脉滴入，速度不超过40滴/分。本研究无死亡病例，所有患者经治疗后均好转出院。
1.2 观察指标
应用谷氨酰胺前及用药后一周分别测定⑴蛋白质代谢指标：血浆总蛋白、白蛋白、前白蛋白 （2）免疫反应指标：CD3，CD4/CD8水平⑶应激指标：C反应蛋白水平。
1.3检测指标：分别于入院当日及入院后第5天检测下列指标：血清总蛋白（TP），血清清蛋白（A），前清蛋白（PA）由全自动生化分析仪（日本日立公司生产，型号7600-020）检测。CD3和CD4/CD8由流式细胞计数仪（美国BECTON DICKINSON公司生产，型号：FACSCalibur）检测。
1.4数据处理 采用SPSS13.0 统计软件对所得数据进行处理，数据以均值±标准差表示，用配对t检验判定差异有无显著意义，P﹤0.05为有显著差异。
2 结果
2.1蛋白质代谢指标 入院后第1天与入院第5天的总蛋白、白蛋白、前白蛋白比较，两组均有下降趋势，但谷氨酰胺组较传统组下降程度较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 免疫指标的变化 入院后第1天与入院后第5天CD3及CD4/CD8水平的变化。
入院后第1天与第5天的CD3、CD4/CD8比较，谷氨酰胺组、传统组均增高，传统组升高无统计学意义（P﹥0.05）。谷氨酰胺组升高较明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3应激指标入院后第5天的C反应蛋白水平与入院当日C反应蛋白水平差值比较，谷氨酞胺组下降程度较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
本组病例为肝硬化并出现上消化道出血患者，共同特点为患者处于禁食水状态，存在严重营养不良，由于摄入减少，肝脏的代谢功能下降，蛋白质的合成降低。同时由于处于应激状态，使机体分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质过度分解，出现明显的负氮平衡，进一步引起机体免疫功能下降，肠道细菌移位，进而感染机率上升，引起一系列并发症，使患者死亡率增加[1]。传统的营养支持可在一定程度上补充足够的营养底物及缓解营养不良的加重。然而，由于应激状态下机体会出现胰岛素抵抗，引起高血糖及糖耐量下降等现象。而过多的脂肪补充又会引起高脂血症，加重肝脏负担，过多的热量补充受到了限制，因此加重了蛋白质的分解。谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，传统的营养支持无助于应激状态下机体内谷氨酰胺的的下降。因此补充足够外源性的谷氨酰胺有助于减少应激状态下体内蛋白质的分解[2]。本研究发现，无论是研究组还是对照组，白蛋白及前白蛋白水平均有所下降，但较，负氮平衡得到有效改善。由于机体谷氨酰胺下降程度是与基础疾病严重程度成正比[3]，所以对于肝硬化合并出血的危重患者，应当适当延长谷氨酰胺的的使用时间，以防止病情反复。
研究证明，谷氨酞胺作为核酸生物合成的前体和主要能源，促进淋巴细胞释放细胞因子TNF、IL一1等，具有重要的免疫调节作用。机体免疫状态受到抑制时，血浆中的丙胺酰谷氨酰胺往往处于缺乏状态[4]。本研究发现谷氨酰胺组CD3、CD4/CD8上升明显，提示谷氨酰胺组可以提高机体免疫水平，调节机体免疫状态。其机制可能为通过外源性补充谷氨酰胺后，血液中谷氨酰胺浓度增加，为淋巴细胞增殖提供足够的氮源，促进淋巴细胞的合成[5]。既往研究证实谷氨酰胺作为肠黏膜免疫细胞的营养基质，可刺激肠黏膜分泌IgA，减少细胞因子的产生和释放，从而减轻过度炎性反应[6]。本研究亦发现应用谷氨酰胺后应激指标C反应蛋白明显下降，提示谷氨酰胺可以减轻出血后患者的应激反应。
本研究结果证实，对于肝硬化出血后患者应用谷氨酰胺后较传统静脉营养能有效改善患者的营养状态，增强患者的免疫功能，减轻应激反应。
参考文献：
[1] 施先艳，刘学峰，朱尤庆，等. 肝炎后肝硬化能量代谢变化及其临床意义[J]. 中国临床营养杂志，2002，10（2）：99～102.
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[4] 伍松合，唐乾利，李峰，等.肠系膜静脉血栓形成20例临床分析[J].腹部外科杂志，2001，14：104一105.
[5] Yaqoob p，calder pc， Glutamine requirement of proliferating T Lymphocytes [J].Nutrition，1997，13（7-8）：646-651.
[6] Bertolini G，IapichinoG，Radrizzani D，etal.Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis；Results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial[J].Tntensive care Med，2003.29（5）：834-840.