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【摘要】对王光鼎教授治疗面瘫的临床经验进行总结，认为面瘫主要为“风”、“瘀”致病，临床上运用中西结合、针药并用对其进行治疗，疗效显著。
【关键词】面瘫；临床经验；王光鼎
【中图分类号】R249.8 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0033-02
王光鼎教授是第四、五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医，原云南省中医医院针灸科主任医师，长期从事针灸方面的医疗、教学、科研及管理工作。行医50余年，医术精湛，临床经验丰富，擅长运用中西结合、针药结合治疗面瘫等神经科疾病，疗效显著。笔者随师侍诊，受益良多，现将王光鼎教授治疗面瘫的临床经验及学术思想介绍如下。
1 中西互参，阐明医理
导师认为“面瘫”一疾，从现代医学来看，多指特发性面神经麻痹，但应注意中医是依据症状来确定病名，因此可参照现代医学神经科的定位诊断方法，凡面神经管内或面神经管外损伤时出现以面肌瘫为主要症状的疾病都属中医的“面瘫”范畴。
中医学方面，导师认为“面瘫”的病因病机主要应从“风”与“瘀”两端来进行分析。《素问·风论》：“夫风者，百病之长也”，而《诸病源候论·中风候》：“中风者，风气中于人也，风是四时之气，分布八方……其为病者，藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，其入经络，行于五藏者，各随藏府而生病焉。”说明风既能长养万物，又可入经络脏腑而致病。风邪为阳邪，易袭阳位，而头面为诸阳之会，八风不正之邪，在人体正气不足、腠理不密之时，易侵入人体，客于面部经络而致病，因此“面瘫”多为外风所至。那么风邪客于面部之经络为何会出现面肌瘫痪的症状呢？正如《灵枢·本藏》所云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……”。经络是人气血运行的通道。风邪停于面部经络，必然导致气血运行不畅而成瘀，瘀则不通，面部的经络、经筋、孙络及肌肉失去气血的濡养，筋肉纵缓不收而致面肌瘫痪诸症。故在“面瘫”中，外风为主要的致病因素，而瘀则是一种内在的病理产物，两者互为病因是导致面瘫的最直接的原因。
现代医学方面，导师认为特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy）是由于面神经非特异性炎症导致其肿胀。因为通过颞骨的面神经管较狭窄（内耳道）肿胀的面神经受压而导致缺血[1]，而引起的周围性的面神经缺损症状——面部表情肌的瘫痪及其他相应症状，其发病原因及机理尚不明确，其最直接的原因和面神经的水肿有关。对于导致面神经水肿的原因，导师认为目前还没有定论，其中较为肯定的原因是病毒感染，如带状疱疹病毒等。另外大部分患者并没有病毒感染的证据，可能是由于外受风寒、熬夜劳累等引起自主神经功能的紊乱或局灶性的免疫反应，使局部面神经的供血不足，导致面神经缺血水肿[2]。因此，面神经水肿是该病初期最主要的病理改变，随着病情的迁延，面神经水肿受压时间稍长之后，形成脱髓鞘改变，进一步加重则出现轴索萎缩、变性。导师依据神经病理学特点及临床经验，认为病程二周以内主要以水肿改变为主，二周至三个月左右以脱髓鞘病理改变为主，超过三个月的以轴索变性的病理改变为主。相关的西医治疗原则应依据特发性面神经麻痹不同阶段的病理改变，分期对因治疗。针药结合，分期论治。
在“面瘫”的治疗中，导师一般以辨证论治、针药结合、循证对因、分期论治为原则，非常注重中西医并用、针灸药物结合。在针灸方面以经络辨证为原则，以平衡阴阳，通调经络气血为重点，在中药方面以辨证论治为基础，西医方面以循证论治为核心。分期主要依据现代神经病理学分为早（发病2周以内）、中（2周～3个月）、后（发病3个月以上）。
在针灸治疗方面，依据“面瘫”的症状，导师认为主要的病位在阳明、少阳、太阳三经，针对“瘀”则局部取穴以这三条经络的穴位为主，疏通这几条经络所属筋经的气血，濡养其所属的筋骨肌肉。但应注意手阳明经循行交叉的特点，“以左治右，以右治左”。针对“风”辨证取穴以风池、翳风、风门等为主，祛风通络，对因治疗。如挟热邪的可加曲池、大椎等穴清热祛风；挟寒邪的可加肺俞、百会等穴散寒疏风；挟痰湿的可加阴陵、丰隆等化痰散风。循经远道取穴可取外关、合谷等疏调经筋。依据“病在浅则刺浅”的原则，早期刺浅，特别是局部取穴，以刺入天部为宜，中期以刺入人部为好，后期以刺入地部为佳。
在辨证论治处方用药方面，紧扣主要病机，辨清“风”、“瘀”之间的关系，因此全病程使用僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药。对于“风”邪，辨清“风”及其所挟他邪的关系，如挟热邪的应以辛凉透邪为原则，所选方药以银翘散、桑菊饮等为多；如挟寒邪的应以辛温解表为原则，所选方药以荆防败毒散，葱豉汤等为多；如挟痰湿的应以祛风除湿为原则，所选方药以半夏白术天麻汤、防风汤等为多。早期病机以外风为主，脉络瘀阻为次，治以祛风化瘀通络，常用银翘散、荆防败毒散等，同时使用丹参、赤芍、当归等活血之品；中期病机以脉络瘀阻为主，外风为辅，治以活血化瘀，疏风通络，因此常用通窍活血汤、血府逐瘀汤等，辅以荆芥、防风、羌活等疏风之药；后期病机以气血不足为主，络瘀脉虚为辅，治以补气养血熄风，常用补阳还五汤、人参再造丸等，同时使用当归、三七、血竭等养血活血之物。
在西医治疗方面，导师认为既然该病早期的病理基础是面神经的水肿，故尽快消除面神经水肿是治疗的关键，而消除神经水肿的药物以糖皮质激素为首选，但该类药物有一定副作用，因此导师在使用激素时注重三个原则：一是没有禁忌症；二是早期、足量冲击使用；三是无论有无疗效应快减快停，避免反复使用。导师认为这样使用激素既能充分发挥治疗作用，又能尽量避免副作用。对于B族维生素等神经营养剂的使用，导师认为可在整个治疗过程中贯穿使用，根据导师的临床经验，穴位注射的疗效比单纯口服要好，而对于抗菌素及抗病毒药物的使用，则认为必须有相关微生物的感染证据才考虑使用。
导师注重对一些基础疾病如糖尿病、高血压等积极治疗，同时还要积极处理 “面瘫”并发症如急性泪道炎、溃疡性角膜炎等，对于眼睑闭合不全的患者，导师主张局部使用鱼腥草滴眼液、氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏等，同时应配戴墨镜，注意眼部卫生。 2 以理论道，驳伪求真
关于 “面瘫”一疾的治疗，临床上存在许多争议，现将导师关于部份争议问题的观点总结如下。
2.1 关于“甘露醇”等脱水剂的使用 现有部分医者认为，在“面瘫”初期经常使用“甘露醇”等脱水药物，究其原因是“面瘫”初期的病理改变是面神经的水肿，而脱水药物是可以消出面神经的水肿的。导师认为此观点是错误的，首先，“甘露醇”等脱水药物组织脱水作用的机理是提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。而面神经水肿受压的病位是在面神经管内，脱水药对面神经的水肿理论上是没有作用的。其次，假设该脱水药物对面神经的水肿有作用，但面神经的直径不超过5毫米，面神经主干的长度不超过10厘米，对于这么细小的神经组织进行有效脱水治疗，该脱水药物的剂量应该大大超过安全用量了。
2.2 关于“面瘫”早期能不能使用针灸的问题 最近几年，经常有部分医师提出“面瘫”早期不宜行针灸治疗的观点，详细查寻相关的文献及临床研究，都没有明确的证据支持，持有该观点的医者多认为早期针刺治疗可能会加重面神经的水肿。但导师认为，首先是这部分医者对针灸治疗是不了解的，“病在浅则刺浅”是治疗本病一个重要原则。在治疗该疾的早期时，对针刺手法和刺激量是有相应要求的。其次是他们不了解针灸治疗疾病的原理。很多研究已经证实针刺治疗能改善局部组织的血液循环，从而消除局部组织的水肿。导师认为早期使用正确的针灸方法治疗“面瘫”是有效的、可行的。
3.病案举隅
林某，女，54岁，因“左侧口眼歪斜9月余”就诊，患者于2012年3月因感冒后出现左眼闭合不全，饮水外溢，食物滞齿，左耳后疼痛，到成都军区昆明总医院诊治，诊断为：特发性面神经麻痹。颅脑MRI：未见明显异常，予消炎营养神经治疗，静滴磷酸地塞米松，甲钴胺，小牛血去蛋白提取物等药物，疗效不佳，两周后开始到社区诊所行针灸、中药治疗，至11月仍无疗效，后到云南省第二人民医院行神经肌电图检查示：左侧面神经失神经电位，左侧诱发电位M波的波幅小于右侧的10%。一直四处求医，使用过鼠神经生长因子等药物，无明显疗效。现症：左侧面部肌肉瘫痪、板滞，眼部干涩不适，时有迎风流泪，食物滞留左侧颊部，饮水左侧外溢。检查：左侧额纹、鼻唇沟消失，左眼闭合不全，口角歪向右侧，贝尔氏征（+）。舌质淡暗，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治疗原则：补气养血，祛风通络。针刺处方：阳白、攒竹、太阳、四百、迎香、颧髎、地仓、口禾髎、承浆、颊车、牵正（均左侧）；风池、翳风、合谷、外关、血海、足三里（双侧）。手法：面部取穴以得气为度；风池、翳风、合谷、外关轻泻法；血海、足三里用补法，太阳、颧髎、牵正、足三里用温针灸，每日针刺一次。中药方剂：补阳还五汤合牵正散加三七粉6g兑服，每日一剂。西医治疗：维生素B12：500微克，穴位注射曲池，隔日一次。治疗十次后，患者症状明显缓解，左眼已能完全闭合，无面部表情时，左侧面部已无明显歪斜，仍时感左侧面部板滞、发冷，针灸治疗维持原方案，嘱患者每日行阳白、太阳、颧髎、牵正、足三里温和灸二次。中药在原方去小白附子，加川附片15g，桂枝12g。继续治疗半月后痊愈。
按语：导师治疗面瘫病时，中医方面坚持辨证论治，紧扣“风”和“瘀”病机，结合经络辨证，采用针药结合治疗；西医方面主张循证论治，分析病因病理，参考诊疗规范，分期治疗，取得了较好疗效。
导师认为医学有一个共同的目的——为人类的健康提供帮助。中西医只是理论体系不同，彼此之间不应有偏见，但二者之间的临床思维方式不同，在诊治患者时，运用中医的辨证论治采取中医的治疗方法，通过西医的循证治疗得出西医的治疗方案，切勿混为一谈。总之，“中西结合”的关键在于在两种不同的医学思维模式指导下得出的不同治疗措施，并运用于同一患者上，取得更好得临床疗效。导师这种“中西兼容，以病患为中心”的学术思想，值得我们后学者加以继承和发扬。
参考文献
[1]Robert Sporter，MD. The MERCK Manual[M].北京：人民卫生出版社，2014：2383.
[2]王维治，罗祖明[M].北京：人民卫生出版社，2004：90.
（收稿日期：2015.08.24）
【关键词】面瘫；临床经验；王光鼎
【中图分类号】R249.8 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2015）23-0033-02
王光鼎教授是第四、五批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医，原云南省中医医院针灸科主任医师，长期从事针灸方面的医疗、教学、科研及管理工作。行医50余年，医术精湛，临床经验丰富，擅长运用中西结合、针药结合治疗面瘫等神经科疾病，疗效显著。笔者随师侍诊，受益良多，现将王光鼎教授治疗面瘫的临床经验及学术思想介绍如下。
1 中西互参，阐明医理
导师认为“面瘫”一疾，从现代医学来看，多指特发性面神经麻痹，但应注意中医是依据症状来确定病名，因此可参照现代医学神经科的定位诊断方法，凡面神经管内或面神经管外损伤时出现以面肌瘫为主要症状的疾病都属中医的“面瘫”范畴。
中医学方面，导师认为“面瘫”的病因病机主要应从“风”与“瘀”两端来进行分析。《素问·风论》：“夫风者，百病之长也”，而《诸病源候论·中风候》：“中风者，风气中于人也，风是四时之气，分布八方……其为病者，藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄，其入经络，行于五藏者，各随藏府而生病焉。”说明风既能长养万物，又可入经络脏腑而致病。风邪为阳邪，易袭阳位，而头面为诸阳之会，八风不正之邪，在人体正气不足、腠理不密之时，易侵入人体，客于面部经络而致病，因此“面瘫”多为外风所至。那么风邪客于面部之经络为何会出现面肌瘫痪的症状呢？正如《灵枢·本藏》所云：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也……”。经络是人气血运行的通道。风邪停于面部经络，必然导致气血运行不畅而成瘀，瘀则不通，面部的经络、经筋、孙络及肌肉失去气血的濡养，筋肉纵缓不收而致面肌瘫痪诸症。故在“面瘫”中，外风为主要的致病因素，而瘀则是一种内在的病理产物，两者互为病因是导致面瘫的最直接的原因。
现代医学方面，导师认为特发性面神经麻痹（idiopathic facial palsy）是由于面神经非特异性炎症导致其肿胀。因为通过颞骨的面神经管较狭窄（内耳道）肿胀的面神经受压而导致缺血[1]，而引起的周围性的面神经缺损症状——面部表情肌的瘫痪及其他相应症状，其发病原因及机理尚不明确，其最直接的原因和面神经的水肿有关。对于导致面神经水肿的原因，导师认为目前还没有定论，其中较为肯定的原因是病毒感染，如带状疱疹病毒等。另外大部分患者并没有病毒感染的证据，可能是由于外受风寒、熬夜劳累等引起自主神经功能的紊乱或局灶性的免疫反应，使局部面神经的供血不足，导致面神经缺血水肿[2]。因此，面神经水肿是该病初期最主要的病理改变，随着病情的迁延，面神经水肿受压时间稍长之后，形成脱髓鞘改变，进一步加重则出现轴索萎缩、变性。导师依据神经病理学特点及临床经验，认为病程二周以内主要以水肿改变为主，二周至三个月左右以脱髓鞘病理改变为主，超过三个月的以轴索变性的病理改变为主。相关的西医治疗原则应依据特发性面神经麻痹不同阶段的病理改变，分期对因治疗。针药结合，分期论治。
在“面瘫”的治疗中，导师一般以辨证论治、针药结合、循证对因、分期论治为原则，非常注重中西医并用、针灸药物结合。在针灸方面以经络辨证为原则，以平衡阴阳，通调经络气血为重点，在中药方面以辨证论治为基础，西医方面以循证论治为核心。分期主要依据现代神经病理学分为早（发病2周以内）、中（2周～3个月）、后（发病3个月以上）。
在针灸治疗方面，依据“面瘫”的症状，导师认为主要的病位在阳明、少阳、太阳三经，针对“瘀”则局部取穴以这三条经络的穴位为主，疏通这几条经络所属筋经的气血，濡养其所属的筋骨肌肉。但应注意手阳明经循行交叉的特点，“以左治右，以右治左”。针对“风”辨证取穴以风池、翳风、风门等为主，祛风通络，对因治疗。如挟热邪的可加曲池、大椎等穴清热祛风；挟寒邪的可加肺俞、百会等穴散寒疏风；挟痰湿的可加阴陵、丰隆等化痰散风。循经远道取穴可取外关、合谷等疏调经筋。依据“病在浅则刺浅”的原则，早期刺浅，特别是局部取穴，以刺入天部为宜，中期以刺入人部为好，后期以刺入地部为佳。
在辨证论治处方用药方面，紧扣主要病机，辨清“风”、“瘀”之间的关系，因此全病程使用僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药。对于“风”邪，辨清“风”及其所挟他邪的关系，如挟热邪的应以辛凉透邪为原则，所选方药以银翘散、桑菊饮等为多；如挟寒邪的应以辛温解表为原则，所选方药以荆防败毒散，葱豉汤等为多；如挟痰湿的应以祛风除湿为原则，所选方药以半夏白术天麻汤、防风汤等为多。早期病机以外风为主，脉络瘀阻为次，治以祛风化瘀通络，常用银翘散、荆防败毒散等，同时使用丹参、赤芍、当归等活血之品；中期病机以脉络瘀阻为主，外风为辅，治以活血化瘀，疏风通络，因此常用通窍活血汤、血府逐瘀汤等，辅以荆芥、防风、羌活等疏风之药；后期病机以气血不足为主，络瘀脉虚为辅，治以补气养血熄风，常用补阳还五汤、人参再造丸等，同时使用当归、三七、血竭等养血活血之物。
在西医治疗方面，导师认为既然该病早期的病理基础是面神经的水肿，故尽快消除面神经水肿是治疗的关键，而消除神经水肿的药物以糖皮质激素为首选，但该类药物有一定副作用，因此导师在使用激素时注重三个原则：一是没有禁忌症；二是早期、足量冲击使用；三是无论有无疗效应快减快停，避免反复使用。导师认为这样使用激素既能充分发挥治疗作用，又能尽量避免副作用。对于B族维生素等神经营养剂的使用，导师认为可在整个治疗过程中贯穿使用，根据导师的临床经验，穴位注射的疗效比单纯口服要好，而对于抗菌素及抗病毒药物的使用，则认为必须有相关微生物的感染证据才考虑使用。
导师注重对一些基础疾病如糖尿病、高血压等积极治疗，同时还要积极处理 “面瘫”并发症如急性泪道炎、溃疡性角膜炎等，对于眼睑闭合不全的患者，导师主张局部使用鱼腥草滴眼液、氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏等，同时应配戴墨镜，注意眼部卫生。 2 以理论道，驳伪求真
关于 “面瘫”一疾的治疗，临床上存在许多争议，现将导师关于部份争议问题的观点总结如下。
2.1 关于“甘露醇”等脱水剂的使用 现有部分医者认为，在“面瘫”初期经常使用“甘露醇”等脱水药物，究其原因是“面瘫”初期的病理改变是面神经的水肿，而脱水药物是可以消出面神经的水肿的。导师认为此观点是错误的，首先，“甘露醇”等脱水药物组织脱水作用的机理是提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。而面神经水肿受压的病位是在面神经管内，脱水药对面神经的水肿理论上是没有作用的。其次，假设该脱水药物对面神经的水肿有作用，但面神经的直径不超过5毫米，面神经主干的长度不超过10厘米，对于这么细小的神经组织进行有效脱水治疗，该脱水药物的剂量应该大大超过安全用量了。
2.2 关于“面瘫”早期能不能使用针灸的问题 最近几年，经常有部分医师提出“面瘫”早期不宜行针灸治疗的观点，详细查寻相关的文献及临床研究，都没有明确的证据支持，持有该观点的医者多认为早期针刺治疗可能会加重面神经的水肿。但导师认为，首先是这部分医者对针灸治疗是不了解的，“病在浅则刺浅”是治疗本病一个重要原则。在治疗该疾的早期时，对针刺手法和刺激量是有相应要求的。其次是他们不了解针灸治疗疾病的原理。很多研究已经证实针刺治疗能改善局部组织的血液循环，从而消除局部组织的水肿。导师认为早期使用正确的针灸方法治疗“面瘫”是有效的、可行的。
3.病案举隅
林某，女，54岁，因“左侧口眼歪斜9月余”就诊，患者于2012年3月因感冒后出现左眼闭合不全，饮水外溢，食物滞齿，左耳后疼痛，到成都军区昆明总医院诊治，诊断为：特发性面神经麻痹。颅脑MRI：未见明显异常，予消炎营养神经治疗，静滴磷酸地塞米松，甲钴胺，小牛血去蛋白提取物等药物，疗效不佳，两周后开始到社区诊所行针灸、中药治疗，至11月仍无疗效，后到云南省第二人民医院行神经肌电图检查示：左侧面神经失神经电位，左侧诱发电位M波的波幅小于右侧的10%。一直四处求医，使用过鼠神经生长因子等药物，无明显疗效。现症：左侧面部肌肉瘫痪、板滞，眼部干涩不适，时有迎风流泪，食物滞留左侧颊部，饮水左侧外溢。检查：左侧额纹、鼻唇沟消失，左眼闭合不全，口角歪向右侧，贝尔氏征（+）。舌质淡暗，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治疗原则：补气养血，祛风通络。针刺处方：阳白、攒竹、太阳、四百、迎香、颧髎、地仓、口禾髎、承浆、颊车、牵正（均左侧）；风池、翳风、合谷、外关、血海、足三里（双侧）。手法：面部取穴以得气为度；风池、翳风、合谷、外关轻泻法；血海、足三里用补法，太阳、颧髎、牵正、足三里用温针灸，每日针刺一次。中药方剂：补阳还五汤合牵正散加三七粉6g兑服，每日一剂。西医治疗：维生素B12：500微克，穴位注射曲池，隔日一次。治疗十次后，患者症状明显缓解，左眼已能完全闭合，无面部表情时，左侧面部已无明显歪斜，仍时感左侧面部板滞、发冷，针灸治疗维持原方案，嘱患者每日行阳白、太阳、颧髎、牵正、足三里温和灸二次。中药在原方去小白附子，加川附片15g，桂枝12g。继续治疗半月后痊愈。
按语：导师治疗面瘫病时，中医方面坚持辨证论治，紧扣“风”和“瘀”病机，结合经络辨证，采用针药结合治疗；西医方面主张循证论治，分析病因病理，参考诊疗规范，分期治疗，取得了较好疗效。
导师认为医学有一个共同的目的——为人类的健康提供帮助。中西医只是理论体系不同，彼此之间不应有偏见，但二者之间的临床思维方式不同，在诊治患者时，运用中医的辨证论治采取中医的治疗方法，通过西医的循证治疗得出西医的治疗方案，切勿混为一谈。总之，“中西结合”的关键在于在两种不同的医学思维模式指导下得出的不同治疗措施，并运用于同一患者上，取得更好得临床疗效。导师这种“中西兼容，以病患为中心”的学术思想，值得我们后学者加以继承和发扬。
参考文献
[1]Robert Sporter，MD. The MERCK Manual[M].北京：人民卫生出版社，2014：2383.
[2]王维治，罗祖明[M].北京：人民卫生出版社，2004：90.
（收稿日期：2015.08.24）