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【摘要】
目的：分析机械通气患者非计划拔(脱)管的临床特征及发生原因,探讨预防措施.方法：分析2009年1月~2011年1月住我科接受机械通气治疗期间发生非计划拔(脱)管一般情况,发生原因及采取的护理措施情况等.结果：患者自行拔管占68.75%,管道固定松脱占18.75%,拔(脱)管前未准备使用约束或约束替代方法的占12.5%,其中75%予以重新置管,15%可以提前脱机.结论：加强对机械通气患者的重视,对非计划拔(脱)管进行风险评估,正确妥善固定,充分沟通,适度的镇静和约束等可有效预防非计划拔(脱)管的发生.
【关键词】非计划拔(脱)管;危险因素; ICU机械通气
【Key words】 Unplanned Extubation;Risk Factors; Icu mechanical ventilation
【中图分类号】R304.2 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0246-02
非计划拔脱管（Unplanned Extubation，UE）是指［1］导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作部当所致拔管。其发生率占所有气管插者的5.4%-15.5%［2］。如发现不及时或处理不当，可造成气道损伤，呼吸停止，病情加重，恶化，严重者危及生命。我科自2009年1月至2011年1月发生非计划拔管的16例患者做回顾性调查分析，就非计划拔管的一般情况，拔管原因及护理对策进行总结，现报告如下。
1 临床资料
16例气管插管或气管切开机械通气的患者：男，例；女，7例；年龄在16-84岁。其中自行拔管11人占68.75%，管道固定松脱3人占18.75%，因拔管前未给使用约束或约束替代方法2人占12.5%。由于发现及时，处理妥当，未发现因UE而导致死亡或其他严重并发症，16例患者中12人重新插管，4人提前撤机。
2 发生非计划拔管的临床特征分析
2.1发生UE的时间特征 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，本组有4例在口腔护理或吸痰时意外脱管。UE容易发生在午夜，有研究认为夜间患者神经兴奋，易出现烦躁等，因此容易拔管［3］。有研究显示43%的UE发生在夜间77%发生在护士不在床旁的时机［4］，与护理人员疲劳、责任心不强，而出现意外拔管有关。
2.2 发生UE的人群分布特征:當患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增强，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间压迫、疼痛难忍等舒适的改变，极易发生脱管行为。 Ayman等人［5］的研究显示发生UE的大多是躁动患者，本研究除显示意识模糊患者易发生UE，还显示意识清醒患者也易发生UE，尤其是精神状态较为焦虑、烦躁的清醒患者和有拔管史且依从性差的清醒患者。
2.3 发生UE的导管特征:气管插管缺乏有效的固定，本组有6例因固定不当而脱管。有些患者皮脂腺分泌过多，出汗、分泌物、血液、呕吐物将固定导管的胶布浸湿污染，使胶布失去粘性，无法起到固定的作用。
3 非计划拔（脱）管的护理对策
3.1 紧急处理:立即给予面罩吸氧或鼻导管吸氧，同时检测血氧饱和度、皮肤颜色，以防止低氧血症带来的一系列并发症。立即吸痰，患者如不配合，可以在嘴边放置牙垫防止患者咬伤，迅速吸取上呼吸道分泌物，尽可能减少痰液吸入引起误吸。若患者在非计划拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气量不足、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管揷管。
3.2 加强重点时段管理:本次调查也显示76．36％的UE发生在夜间，14．55％的UE发生在交接班时，可能与夜间值班护士只有1－2名，集中交班时对患者的巡视观察不够及陪护晚间入睡或陪护晨起忙于其他活动而疏于对患者的照护有关。因此，建议：①晚间值班护士应加强置管患者管道固定的检查与交接，对重点患者加强UE发生危险性的评估，如用躁动量表进行UE高风险分析［6］，对UE高危险患者给予警示标志。②重点做好交接班时段的UE防止工作。特别是ICU等无陪护的患者，建议护士在交接班前注意患者意识、精神状态、活动能力及约束情况等的评估。
3.3 分析患者加强情感关怀:分析患者插管的感受,为患者提供最佳护理,与插管患者通过点头、写字、体语等方面进行交流。护士可以使用辅助工具,如:图片、画板和手势与患者交流情感,允许患者表达内心情感与需求,将特殊信息和观察结果记录在交班报告中［7］。鼓励家属在探视时间多安抚患者,使患者主动配合医护工作。向清醒患者解释病情,表达对患者痛苦的理解，解释插管机械通气的目的、作用和意义，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
3.4 加强气管揷管导管的管理:妥善固定气管插管胶布每天更换，可利用力学的原理，两侧水平分力调整管路的方位。遇潮湿及时更换，班班交接、记录并检查。加强高危时段的巡视，严密观察患者呼吸状况，密切监测血氧饱和度的变化。制定有关导管护理操作的流程及注意事项，在操作时严格遵守操作规程。制定针对性的交接班制度、UEX报警制度、气管插管导管的监查制度等。为患者行口腔护理、翻身、搬运、吸痰时应有专人固定导管，更换体位或搬运患者时应先摆正头位再转动身躯，保持头颈部与呼吸机管道活动的一致性，注意不可用力过猛。
4 小结
综上所述，意外拔管或脱管,可能误吸窒息,气管损伤再感染肺炎,再插管困难,成为危重患者致死的原因或严重并发症。因此,我们以预防为主,意外拔管或脱管事件是完全或部分可以预防的,护士严格监控合理的制定气道的安全措施，对于ICU重症患者，有效地干预机械通气患者的非计划性拔管可以降低重置管率、治疗费用和死亡率。为防止机械通气患者意外脱管护士在护理常规操作中，应加强责任心，切实做好ICU病房内气管插管患者的护理和监护工作，充分认识到气管插管脱出的危险性，并采取有效的护理措施，避免气管插管脱出，确保患者的生命安全，减少医疗护理纠纷的发生，提高护理质量。
参考文献
［1］ 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007,42（10）：934-937.
［2］ 方力争，周畔，方强，等.气管内插管非计划拔管护理因素和预后分析［J］.护士进修杂志，2003,18（5）：404-406
［3］ 朱玲凤，项昌富，徐冰，等．六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践［J］．解放军护理杂志，2008，25（2A）：71-72．
［4］ 林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展.上海护理，2008，8(5):69-71.
目的：分析机械通气患者非计划拔(脱)管的临床特征及发生原因,探讨预防措施.方法：分析2009年1月~2011年1月住我科接受机械通气治疗期间发生非计划拔(脱)管一般情况,发生原因及采取的护理措施情况等.结果：患者自行拔管占68.75%,管道固定松脱占18.75%,拔(脱)管前未准备使用约束或约束替代方法的占12.5%,其中75%予以重新置管,15%可以提前脱机.结论：加强对机械通气患者的重视,对非计划拔(脱)管进行风险评估,正确妥善固定,充分沟通,适度的镇静和约束等可有效预防非计划拔(脱)管的发生.
【关键词】非计划拔(脱)管;危险因素; ICU机械通气
【Key words】 Unplanned Extubation;Risk Factors; Icu mechanical ventilation
【中图分类号】R304.2 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0246-02
非计划拔脱管（Unplanned Extubation，UE）是指［1］导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作部当所致拔管。其发生率占所有气管插者的5.4%-15.5%［2］。如发现不及时或处理不当，可造成气道损伤，呼吸停止，病情加重，恶化，严重者危及生命。我科自2009年1月至2011年1月发生非计划拔管的16例患者做回顾性调查分析，就非计划拔管的一般情况，拔管原因及护理对策进行总结，现报告如下。
1 临床资料
16例气管插管或气管切开机械通气的患者：男，例；女，7例；年龄在16-84岁。其中自行拔管11人占68.75%，管道固定松脱3人占18.75%，因拔管前未给使用约束或约束替代方法2人占12.5%。由于发现及时，处理妥当，未发现因UE而导致死亡或其他严重并发症，16例患者中12人重新插管，4人提前撤机。
2 发生非计划拔管的临床特征分析
2.1发生UE的时间特征 搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，本组有4例在口腔护理或吸痰时意外脱管。UE容易发生在午夜，有研究认为夜间患者神经兴奋，易出现烦躁等，因此容易拔管［3］。有研究显示43%的UE发生在夜间77%发生在护士不在床旁的时机［4］，与护理人员疲劳、责任心不强，而出现意外拔管有关。
2.2 发生UE的人群分布特征:當患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，常有不同程度的躁动不安，对异常刺激的敏感性增强，加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间压迫、疼痛难忍等舒适的改变，极易发生脱管行为。 Ayman等人［5］的研究显示发生UE的大多是躁动患者，本研究除显示意识模糊患者易发生UE，还显示意识清醒患者也易发生UE，尤其是精神状态较为焦虑、烦躁的清醒患者和有拔管史且依从性差的清醒患者。
2.3 发生UE的导管特征:气管插管缺乏有效的固定，本组有6例因固定不当而脱管。有些患者皮脂腺分泌过多，出汗、分泌物、血液、呕吐物将固定导管的胶布浸湿污染，使胶布失去粘性，无法起到固定的作用。
3 非计划拔（脱）管的护理对策
3.1 紧急处理:立即给予面罩吸氧或鼻导管吸氧，同时检测血氧饱和度、皮肤颜色，以防止低氧血症带来的一系列并发症。立即吸痰，患者如不配合，可以在嘴边放置牙垫防止患者咬伤，迅速吸取上呼吸道分泌物，尽可能减少痰液吸入引起误吸。若患者在非计划拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残留致通气量不足、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管揷管。
3.2 加强重点时段管理:本次调查也显示76．36％的UE发生在夜间，14．55％的UE发生在交接班时，可能与夜间值班护士只有1－2名，集中交班时对患者的巡视观察不够及陪护晚间入睡或陪护晨起忙于其他活动而疏于对患者的照护有关。因此，建议：①晚间值班护士应加强置管患者管道固定的检查与交接，对重点患者加强UE发生危险性的评估，如用躁动量表进行UE高风险分析［6］，对UE高危险患者给予警示标志。②重点做好交接班时段的UE防止工作。特别是ICU等无陪护的患者，建议护士在交接班前注意患者意识、精神状态、活动能力及约束情况等的评估。
3.3 分析患者加强情感关怀:分析患者插管的感受,为患者提供最佳护理,与插管患者通过点头、写字、体语等方面进行交流。护士可以使用辅助工具,如:图片、画板和手势与患者交流情感,允许患者表达内心情感与需求,将特殊信息和观察结果记录在交班报告中［7］。鼓励家属在探视时间多安抚患者,使患者主动配合医护工作。向清醒患者解释病情,表达对患者痛苦的理解，解释插管机械通气的目的、作用和意义，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气。
3.4 加强气管揷管导管的管理:妥善固定气管插管胶布每天更换，可利用力学的原理，两侧水平分力调整管路的方位。遇潮湿及时更换，班班交接、记录并检查。加强高危时段的巡视，严密观察患者呼吸状况，密切监测血氧饱和度的变化。制定有关导管护理操作的流程及注意事项，在操作时严格遵守操作规程。制定针对性的交接班制度、UEX报警制度、气管插管导管的监查制度等。为患者行口腔护理、翻身、搬运、吸痰时应有专人固定导管，更换体位或搬运患者时应先摆正头位再转动身躯，保持头颈部与呼吸机管道活动的一致性，注意不可用力过猛。
4 小结
综上所述，意外拔管或脱管,可能误吸窒息,气管损伤再感染肺炎,再插管困难,成为危重患者致死的原因或严重并发症。因此,我们以预防为主,意外拔管或脱管事件是完全或部分可以预防的,护士严格监控合理的制定气道的安全措施，对于ICU重症患者，有效地干预机械通气患者的非计划性拔管可以降低重置管率、治疗费用和死亡率。为防止机械通气患者意外脱管护士在护理常规操作中，应加强责任心，切实做好ICU病房内气管插管患者的护理和监护工作，充分认识到气管插管脱出的危险性，并采取有效的护理措施，避免气管插管脱出，确保患者的生命安全，减少医疗护理纠纷的发生，提高护理质量。
参考文献
［1］ 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007,42（10）：934-937.
［2］ 方力争，周畔，方强，等.气管内插管非计划拔管护理因素和预后分析［J］.护士进修杂志，2003,18（5）：404-406
［3］ 朱玲凤，项昌富，徐冰，等．六西格玛管理降低ICU气管插管非计划性拔管的实践［J］．解放军护理杂志，2008，25（2A）：71-72．
［4］ 林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展.上海护理，2008，8(5):69-71.