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[摘要]目的探讨三维伪连续动脉自旋标记成像（3D_pcASL）与扩散加权成像（DWI）在急性脑梗死疾病中的临床应用价值。方法33例急性脑梗死患者均行常规磁共振平扫、DWI和3D_pcASL序列扫描检查。分别测量ASL灌注异常面积和DWI信号异常面积进行比较分析；测量ASL灌注异常区域与对侧镜像区域的脑血流量（CBF）值，并对低灌注组梗死区CBF值与对侧镜像区进行比较。结果33例急性脑梗死患者中30例ASL显示病灶范围大于DWI，3例ASL显示病灶范围约等于DWI，差异有统计学意义（P<005）。33例病灶中低灌注30例，平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，对侧镜像CBF值（3931±1312）ml/100g·min，差异有统计学意义（P<005）；高灌注2例；正常灌注1例。结论3D_pcASL作为一种无创的MRI技术，能够客观地反映急性脑梗死区的血流灌注情况，结合DWI扫描，能够确定半暗带的范围，有一定临床意义。
[关键词]三维伪连续动脉自旋标记成像；扩散加权成像；急性脑梗死
中图分类号：R7433；R4452文献标识码：A文章编号：1009_816X（2017）06_0458_03
doi：103969/jissn1009_816x20170614随着人类生活水平的提高，寿命的延长，急性脑梗死发病率逐渐增高，且有低龄化方向发展的趋势，该病的防治已成为临床的研究重点，降低死亡率刻不容缓[1]。磁共振检查能够更加直观显示脑梗死的部位、范围及血管分布情况，而扩散加权成像（DWI）可以判断是否为急性脑梗死。磁共振三维伪连续动脉标记成像（3D_pcASL）是一种新型的檢查方法，它提供了一种更为方便和清晰的手段去观测梗死局部血流灌注程度[2]。目前关于DWI联合3D_pcASL在脑缺血性疾病中评价半暗带及低灌注的报道较多，但通过DWI结合3D_pcASL评价急性脑梗死中半暗带出现的概率及高、低灌注所占比例情况来分析此两者在临床应用价值的报道较少，本文就我院收治的33例急性脑梗死患者的临床资料，来探讨DWI结合3D_pcASL在急性脑梗死疾病中的应用价值。
1资料与方法
11一般资料：收集2015年6月至2016年12月临床和影像学检查确诊为急性脑梗死的病例33例，男18例，女15例，年龄48～80岁，平均（6369±1016）岁。从出现相关症状到MRI检查间隔时间为3～48小时。所有患者根据CT平扫、MRI平扫及DWI序列排除其他病变。
12方法：采用GE Signa Discovery MR750 30T磁共振检查仪及8通道头颅线圈扫描。头颅平扫包括：横断面TIWI、T2WI、T2FLAIR；DWI扫描参数：TR/TE=3000/645ms，b值1000s/mm2，扫描时间：24s；3D_pcASL扫描参数：TR/TE=4632/105ms，points 512，标记延迟时间（postlabel_delay，PLD）=1525ms，FOV=240cm，采集带宽=625kHz，层厚=4mm，NEX=3，扫描时间4：29min。所有3D_pcASL原始数据传至adw46工作站，采用functool软件处理。采用勾画法分别在DWI、ASL_CBF图上勾画信号异常面积和灌注异常面积（ASL感兴趣区层面的选取根据DWI显示高信号病灶最大径层面进行测量）。根据面积分为ASL>DWI组、ASL≈DWI组、ASL11，低灌注定义为rCBF<09[3]。
13统计学处理：所有数据采用SPSS 170版进行处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较用配对t检验，P<005为差异有统计学意义。
2结果
33例急性脑梗死患者均完成常规MRI平扫和DWI、3D_pcASL检查。所有患者中ASL显示病灶范围大于DWI 30例（占9091%），见下图；ASL显示病灶范围约等于DWI 3例（占909%）；ASL显示病灶范围约小于DWI 0例（占000%）。33例中ASL和CBF表现为低灌注30例（占9091%），梗死区平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，对侧镜像区CBF值（3931±1312）ml/100g·min，（t=-748，P<005）差异有统计学意义；ASL和CBF表现为高灌注2例（占606%），其中有1例高灌注患者梗死区域伴出血；ASL和CBF表现为正常灌注1例（占303%）。患者：女，71岁，头昏3天，口角右歪斜1天。图（1_3）常规MRI显示右放射冠区异常信号区。图（4）DWI显示右侧放射冠区片状高信号影。图（5）MRA显示右侧大脑中动脉远端闭塞（M2段分支显示明显少于对侧）。图（6）ASL显示右侧大片低灌注区。
3讨论
DWI又称弥散加权成像，对早期脑梗死敏感性高，特别是超早期显示梗死病灶优于其他常规序列[4]，又由于扫描时间短，广泛应用于临床。
3D_pcASL序列是近几年在神经系统应用较广泛的技术，与以往二维动脉自旋标记（2D_ASL）、三维连续动脉自旋标记（3D_cASL）、三维脉冲式动脉自旋标记（3D_pASL）相比具有更高的空间分辨率，基于快速自旋回波（FSE）信号读取的伪连续式标记，采用螺旋K空间采集技术，获得分辨率较高的灌注图像，可以有效克服既往ASL技术中EPI采集受磁敏感伪影干扰的缺点[5]。它与动态磁敏感增强灌注加权成像（DSC_PWI）相比，不需要引入外源性对比剂，是一种完全无创性的灌注方法，利用磁性标记的动脉血内水质子流入成像层面和组织交换产生的信号降低进行减影，采用相应软件处理后获得反映脑组织灌注情况的CBF图。3D_pcASL仅有CBF这一个灌注参数指标，但研究表明CBF可作为一个较好的评估参数，CBF值是一个绝对的量，非百分数的改变，当脑血流量发生改变时，可以得到直观准确的结果[4]。近几年3D_pcASL在急性缺血性脑血管病的诊断与研究应用较热门[6～9]。 低灌注是因为脑血管狭窄或阻塞后，缺乏有效的侧支循环代偿，缺血区血流灌注量迅速减少所致，本研究中33例急性脑梗死DWI表现为高信号的病例中有30例ASL和CBF表现为低灌注，占9091%，所以能客观地肯定临床治疗中根据DWI结合CT平扫排除脑出血后给予患者溶栓治疗的价值性。但另2例3D_pcASL和CBF表现为高灌注，高灌注可能是由于血脑屏障的破环、新生毛细血管的形成、侧支循环的开放、血管栓塞后自发性再通或治疗后的再通都可能导致ASL图上呈高灌注[10]，一些ASL的研究认为急性脑梗死后3D_pcASL显示的缺血后高灌注可能预示着良好的预后；但高灌注是否有利于临床预后并不能一概而论，血管再通后高灌注的存在增加缺血性脑梗死向出血性转化的风险[10]，本文此2例中就有1例伴有出血，恰恰说明缺血性脑梗死向出血性的转化，因而DWI表现为高信号的脑梗死患者，有条件允许情况下进行3D_pcASL扫描来判断灌注情况，结合CT平扫指导溶栓与否提供科学性意见，并降低医源性脑出血的发生率。另1例ASL和CBF表现为正常灌注，可能脑梗死的病因已自行解除或血管自发性再通所致，故表现为灌注正常[11]。因此临床在急性脑梗死患者中行DWI扫描后再进行3D_pcASL扫描能更加客观地评价脑血流灌注情况，给予急性脑梗死患者更好地治疗方案，把损伤程度减至最低。
本研究的33例急性脑梗死患者中，3D_pcASL和DWI上均出现了异常区域，发生急性脑梗死后，3D_pcASL和DWI都能诊断急性脑梗死。其中30例患者病灶缺血范围大于常规DWI范围，占9091%，说明在梗死早期一般都伴有半暗带（3D_pcASL显示的低信号范围与DWI显示高信号范围的非匹配区）的存在，此区域虽然血流灌注减低，但其血流量仍可维持局部组织细胞形态和功能[12]，其损伤是可逆的但恢復却有一定时间限制，由于实际临床磁共振检查的特殊性及患者的危急情况，3D_pcASL不作为常规序列扫描，但DWI由于扫描时间短且直观，被临床广泛使用，当DWI发现有异常高信号时，结合半暗带在急性脑梗死出现的高概率，在条件限制的情况下未行3D_pcASL扫描即可给予积极干预治疗，可减少缺血半暗带区向梗死灶的转变。另3例患者3D_pcASL显示的病灶缺血范围与常规DWI范围大致相当，可能梗死灶面积较大且缺乏有效侧支循环，缺血半暗带已经转变为梗死灶；也可能缺血半暗带建立有效侧枝循环或血管再通，脑组织恢复正常。临床检查中条件允许的情况下，给急性脑梗死或溶栓后患者行3D_pcASL很有必要，结合DWI可以更加明确半暗带的有无及范围，给予明确临床治疗指导。
通过本文DWI与3D_pcASL的比较分析，可以明确急性脑梗死区域低灌注及半暗带存在的高概率，用以指导临床根据医疗环境及患者情况适当选择DWI检查或DWI结合3D_pcASL（3D_pcASL具有可重复性高、完全无创性、无电离辐射及组织对比度较好等优势）检查。本研究也存在不足：病例数目还不够多，从而存在一定的偏倚；数据的采集存在一定的主观性；对所有病例未及时进行随访、复查，不能更好地评估3D_pcASL和DWI在急性脑梗死治疗后的应用价值。但DWI结合3D_pcASL不仅能够确定急性脑梗死的大小和位置，还可以评估梗死周围缺血半暗带情况，能够更加细致地评估溶栓疗效和衡量病患接受溶栓治疗风险的大小。
参考文献
[1]林鹏，阮海威，王树，等.动脉自旋标记灌注成像在缺血性脑血管病中的应用价值[J].福建医药杂志，2016，38（3）：102-105.
[2]Detre JA， Wang J. Technical aspects and utility of fMRI using BOLD and ASL[J]. Clinical Neurophysiology，2002，113：621-634.
[3]王敏，王宝军，刘国荣，等.磁共振动脉自旋标记灌注成像技术及其评价缺血性卒中患者脑血流灌注的研究进展[J].中国脑血管病杂志，2013，10（5）：277-280.
[4]纪宇，邵广瑞，马帅.磁共振3D_ASL与DWI在脑血管闭塞疾病中的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2016，26（7）： 1164-1169.
[5]毛传万，付玉川，毛翌婷，等.磁共振3D_pcASL成像技术在急性缺血性脑卒中的应用[J].温州医科大学学报，2015，45（5）：350-353.
[6]Mirasol RV， Bokkers RP， Hernandez DA， et al. Assessing reperfusion with whole_brain arterial spin labeling： a noninvasive alternative to gadolinium[J]. Stroke，2014，45（2）：456-461.
[7]Sprezak K， Urbanik A. The value of arterial spinlabeledperfusion magnetic resonance imaging （ASL） in cerebralischemia[J]. Przegl Lek，2013，70（5）：319-327.
[8]Hartkamp NS， Van Osch MJ， Kappelle J， et al. Arterial spinlabeling magnetic resonance perfusion imaging in cerebralischemia[J]. Curr Opin Neurol，2014，27（1）：42-53.
[9]王志强.高分辨率MRI和3D_pCASL技术在单侧大脑中动脉狭窄中的应用研究[D].南昌大学，2014.
[10]张水霞，张顺，姚义好，等.3D_ASL与DSC_PWI在缺血性脑梗死患者中的对比研究[J].放射学实践，2014，29（8）：901-905.
[11]Barest GD， Sorensen AG， Gonzalez RG. Magnetic resonance imaging of cerebral infarction[J]. Top Magn Reson Imaging，1998，9（4）：199-207.
[12]娄晰，吴冰，黄点点，等.正常成人后循环脑区动脉自旋标记灌注成像的可重复性研究[J].中华放射学杂志，2014，48（2）：151-154.
（收稿日期：2017_9_5）
[关键词]三维伪连续动脉自旋标记成像；扩散加权成像；急性脑梗死
中图分类号：R7433；R4452文献标识码：A文章编号：1009_816X（2017）06_0458_03
doi：103969/jissn1009_816x20170614随着人类生活水平的提高，寿命的延长，急性脑梗死发病率逐渐增高，且有低龄化方向发展的趋势，该病的防治已成为临床的研究重点，降低死亡率刻不容缓[1]。磁共振检查能够更加直观显示脑梗死的部位、范围及血管分布情况，而扩散加权成像（DWI）可以判断是否为急性脑梗死。磁共振三维伪连续动脉标记成像（3D_pcASL）是一种新型的檢查方法，它提供了一种更为方便和清晰的手段去观测梗死局部血流灌注程度[2]。目前关于DWI联合3D_pcASL在脑缺血性疾病中评价半暗带及低灌注的报道较多，但通过DWI结合3D_pcASL评价急性脑梗死中半暗带出现的概率及高、低灌注所占比例情况来分析此两者在临床应用价值的报道较少，本文就我院收治的33例急性脑梗死患者的临床资料，来探讨DWI结合3D_pcASL在急性脑梗死疾病中的应用价值。
1资料与方法
11一般资料：收集2015年6月至2016年12月临床和影像学检查确诊为急性脑梗死的病例33例，男18例，女15例，年龄48～80岁，平均（6369±1016）岁。从出现相关症状到MRI检查间隔时间为3～48小时。所有患者根据CT平扫、MRI平扫及DWI序列排除其他病变。
12方法：采用GE Signa Discovery MR750 30T磁共振检查仪及8通道头颅线圈扫描。头颅平扫包括：横断面TIWI、T2WI、T2FLAIR；DWI扫描参数：TR/TE=3000/645ms，b值1000s/mm2，扫描时间：24s；3D_pcASL扫描参数：TR/TE=4632/105ms，points 512，标记延迟时间（postlabel_delay，PLD）=1525ms，FOV=240cm，采集带宽=625kHz，层厚=4mm，NEX=3，扫描时间4：29min。所有3D_pcASL原始数据传至adw46工作站，采用functool软件处理。采用勾画法分别在DWI、ASL_CBF图上勾画信号异常面积和灌注异常面积（ASL感兴趣区层面的选取根据DWI显示高信号病灶最大径层面进行测量）。根据面积分为ASL>DWI组、ASL≈DWI组、ASL
13统计学处理：所有数据采用SPSS 170版进行处理，计量资料以（x-±s）表示，组间比较用配对t检验，P<005为差异有统计学意义。
2结果
33例急性脑梗死患者均完成常规MRI平扫和DWI、3D_pcASL检查。所有患者中ASL显示病灶范围大于DWI 30例（占9091%），见下图；ASL显示病灶范围约等于DWI 3例（占909%）；ASL显示病灶范围约小于DWI 0例（占000%）。33例中ASL和CBF表现为低灌注30例（占9091%），梗死区平均CBF值（2559±1154）ml/100g·min，对侧镜像区CBF值（3931±1312）ml/100g·min，（t=-748，P<005）差异有统计学意义；ASL和CBF表现为高灌注2例（占606%），其中有1例高灌注患者梗死区域伴出血；ASL和CBF表现为正常灌注1例（占303%）。患者：女，71岁，头昏3天，口角右歪斜1天。图（1_3）常规MRI显示右放射冠区异常信号区。图（4）DWI显示右侧放射冠区片状高信号影。图（5）MRA显示右侧大脑中动脉远端闭塞（M2段分支显示明显少于对侧）。图（6）ASL显示右侧大片低灌注区。
3讨论
DWI又称弥散加权成像，对早期脑梗死敏感性高，特别是超早期显示梗死病灶优于其他常规序列[4]，又由于扫描时间短，广泛应用于临床。
3D_pcASL序列是近几年在神经系统应用较广泛的技术，与以往二维动脉自旋标记（2D_ASL）、三维连续动脉自旋标记（3D_cASL）、三维脉冲式动脉自旋标记（3D_pASL）相比具有更高的空间分辨率，基于快速自旋回波（FSE）信号读取的伪连续式标记，采用螺旋K空间采集技术，获得分辨率较高的灌注图像，可以有效克服既往ASL技术中EPI采集受磁敏感伪影干扰的缺点[5]。它与动态磁敏感增强灌注加权成像（DSC_PWI）相比，不需要引入外源性对比剂，是一种完全无创性的灌注方法，利用磁性标记的动脉血内水质子流入成像层面和组织交换产生的信号降低进行减影，采用相应软件处理后获得反映脑组织灌注情况的CBF图。3D_pcASL仅有CBF这一个灌注参数指标，但研究表明CBF可作为一个较好的评估参数，CBF值是一个绝对的量，非百分数的改变，当脑血流量发生改变时，可以得到直观准确的结果[4]。近几年3D_pcASL在急性缺血性脑血管病的诊断与研究应用较热门[6～9]。 低灌注是因为脑血管狭窄或阻塞后，缺乏有效的侧支循环代偿，缺血区血流灌注量迅速减少所致，本研究中33例急性脑梗死DWI表现为高信号的病例中有30例ASL和CBF表现为低灌注，占9091%，所以能客观地肯定临床治疗中根据DWI结合CT平扫排除脑出血后给予患者溶栓治疗的价值性。但另2例3D_pcASL和CBF表现为高灌注，高灌注可能是由于血脑屏障的破环、新生毛细血管的形成、侧支循环的开放、血管栓塞后自发性再通或治疗后的再通都可能导致ASL图上呈高灌注[10]，一些ASL的研究认为急性脑梗死后3D_pcASL显示的缺血后高灌注可能预示着良好的预后；但高灌注是否有利于临床预后并不能一概而论，血管再通后高灌注的存在增加缺血性脑梗死向出血性转化的风险[10]，本文此2例中就有1例伴有出血，恰恰说明缺血性脑梗死向出血性的转化，因而DWI表现为高信号的脑梗死患者，有条件允许情况下进行3D_pcASL扫描来判断灌注情况，结合CT平扫指导溶栓与否提供科学性意见，并降低医源性脑出血的发生率。另1例ASL和CBF表现为正常灌注，可能脑梗死的病因已自行解除或血管自发性再通所致，故表现为灌注正常[11]。因此临床在急性脑梗死患者中行DWI扫描后再进行3D_pcASL扫描能更加客观地评价脑血流灌注情况，给予急性脑梗死患者更好地治疗方案，把损伤程度减至最低。
本研究的33例急性脑梗死患者中，3D_pcASL和DWI上均出现了异常区域，发生急性脑梗死后，3D_pcASL和DWI都能诊断急性脑梗死。其中30例患者病灶缺血范围大于常规DWI范围，占9091%，说明在梗死早期一般都伴有半暗带（3D_pcASL显示的低信号范围与DWI显示高信号范围的非匹配区）的存在，此区域虽然血流灌注减低，但其血流量仍可维持局部组织细胞形态和功能[12]，其损伤是可逆的但恢復却有一定时间限制，由于实际临床磁共振检查的特殊性及患者的危急情况，3D_pcASL不作为常规序列扫描，但DWI由于扫描时间短且直观，被临床广泛使用，当DWI发现有异常高信号时，结合半暗带在急性脑梗死出现的高概率，在条件限制的情况下未行3D_pcASL扫描即可给予积极干预治疗，可减少缺血半暗带区向梗死灶的转变。另3例患者3D_pcASL显示的病灶缺血范围与常规DWI范围大致相当，可能梗死灶面积较大且缺乏有效侧支循环，缺血半暗带已经转变为梗死灶；也可能缺血半暗带建立有效侧枝循环或血管再通，脑组织恢复正常。临床检查中条件允许的情况下，给急性脑梗死或溶栓后患者行3D_pcASL很有必要，结合DWI可以更加明确半暗带的有无及范围，给予明确临床治疗指导。
通过本文DWI与3D_pcASL的比较分析，可以明确急性脑梗死区域低灌注及半暗带存在的高概率，用以指导临床根据医疗环境及患者情况适当选择DWI检查或DWI结合3D_pcASL（3D_pcASL具有可重复性高、完全无创性、无电离辐射及组织对比度较好等优势）检查。本研究也存在不足：病例数目还不够多，从而存在一定的偏倚；数据的采集存在一定的主观性；对所有病例未及时进行随访、复查，不能更好地评估3D_pcASL和DWI在急性脑梗死治疗后的应用价值。但DWI结合3D_pcASL不仅能够确定急性脑梗死的大小和位置，还可以评估梗死周围缺血半暗带情况，能够更加细致地评估溶栓疗效和衡量病患接受溶栓治疗风险的大小。
参考文献
[1]林鹏，阮海威，王树，等.动脉自旋标记灌注成像在缺血性脑血管病中的应用价值[J].福建医药杂志，2016，38（3）：102-105.
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[4]纪宇，邵广瑞，马帅.磁共振3D_ASL与DWI在脑血管闭塞疾病中的临床应用价值[J].医学影像学杂志，2016，26（7）： 1164-1169.
[5]毛传万，付玉川，毛翌婷，等.磁共振3D_pcASL成像技术在急性缺血性脑卒中的应用[J].温州医科大学学报，2015，45（5）：350-353.
[6]Mirasol RV， Bokkers RP， Hernandez DA， et al. Assessing reperfusion with whole_brain arterial spin labeling： a noninvasive alternative to gadolinium[J]. Stroke，2014，45（2）：456-461.
[7]Sprezak K， Urbanik A. The value of arterial spinlabeledperfusion magnetic resonance imaging （ASL） in cerebralischemia[J]. Przegl Lek，2013，70（5）：319-327.
[8]Hartkamp NS， Van Osch MJ， Kappelle J， et al. Arterial spinlabeling magnetic resonance perfusion imaging in cerebralischemia[J]. Curr Opin Neurol，2014，27（1）：42-53.
[9]王志强.高分辨率MRI和3D_pCASL技术在单侧大脑中动脉狭窄中的应用研究[D].南昌大学，2014.
[10]张水霞，张顺，姚义好，等.3D_ASL与DSC_PWI在缺血性脑梗死患者中的对比研究[J].放射学实践，2014，29（8）：901-905.
[11]Barest GD， Sorensen AG， Gonzalez RG. Magnetic resonance imaging of cerebral infarction[J]. Top Magn Reson Imaging，1998，9（4）：199-207.
[12]娄晰，吴冰，黄点点，等.正常成人后循环脑区动脉自旋标记灌注成像的可重复性研究[J].中华放射学杂志，2014，48（2）：151-154.
（收稿日期：2017_9_5）