摘 要 目的：探讨社区医院腹腔镜胆囊切除术开展的操作要点和技术要求。方法：观察440例腹腔镜胆囊切除术手术时间、术后恢复时间、并发症。结果：本组440例中436例成功，4例中转开腹手术。其中52例粘连分离创面大，术后留置肝下引流管，2天后拔除。术前B超检查结果与手术中所见一致。术后出院时间1～5天，平均2.94天。术后随访病人术后很快恢复正常饮食。恢复轻体力劳动时间较开腹手术早10～15天，恢复重体力劳动时间较开腹手术早20～30天。切口的瘢痕很小，具美容效果。结论：在社区医院可顺利开展腹腔镜胆囊切除术。
　　关键词 腹腔镜 胆囊切除术 社区医院
　　
　　资料与方法
　　
　　2003年起开展腹腔镜胆囊切除术440例，男112例，女328例。选择标准：无症状1个月以上，急性发作病人48小时内或治疗1个月以上无发作。年龄27～87岁，平均47.8岁。临床表现为反复发作右上腹疼痛及胃肠道症状392例，仅有胃肠道症状48例，160例有发热史，均无黄疸症状。
　　B超检查：均行B超检查，结果发现胆囊结石306例，胆囊息肉样病变104例，胆囊结石和胆囊息肉样病变共存24例，慢性胆囊炎6例。所有病人均排除胆总管病变。440例中胆囊壁厚度≥0.4cm者94例。另外，联合B超室共同设置一个新的检查标准——胆囊活动度：为病人胆囊某一点在吸气末与呼气末移动的范围，标准为≥3cm。此标准与胆囊壁厚度均为我科术前估计手术难易程度的指标。70例病人胆囊活动度均≥3cm，30例≥2.5cm，其他5例活动度不良。
　　手术器械：美国国际公司成套腹腔镜系统，包括摄像系统、气腹系统、手术器械。
　　麻醉方法：均采用全身麻-静吸复合麻醉。气腹气体为二氧化碳，人工气腹压力值设定为13mmHg；手术方法：采用四孔法或三孔法。
　　
　　结 果
　　
　　本组436例成功，4例中转开腹手术。其中52例粘连分离创面大，术后留置肝下引流管，2天后拔除。术前B超检查结果与手术中所见一致。术后均行病理检查，均证实术前诊断。术后出院时间1～5天，平均2.94天。
　　术后随访：病人术后很快恢复正常饮食。恢复轻体力劳动时间较开腹手术早10～15天，恢复重体力劳动时间较开腹手术早20～30天。证实基层社区医院完全有能力开展腹腔镜胆囊切除术。
　　
　　讨 论
　　
　　首先，医院在初始开展腹腔镜胆囊切除术时，应固定手术组人员，包括巡回及洗手护士；术者必须有丰富的开腹胆囊切除术经验，熟悉解剖。其次，须重视并发症的预防。据报道腹腔镜胆囊切除并发症达1.6%～6.4%［1］，尤其是胆管损伤占并发症27%［2］。
　　本组未发生胆管损伤，但因出血中转开腹手术4例。总结经验如下：①從摄像角度分析，应首先分离胆囊后三角，从胆囊后壁壶腹下缘开始，逐渐暴露胆囊管后壁，看清胆囊管的位置和走向。②看清胆囊壶腹由粗变细的位置，分离出胆囊管，不必暴露出过多的胆囊管，以免损伤胆总管。③用钛夹夹闭胆囊动脉，再在钛夹远端紧贴胆囊前壁用电钩烧断。④分离胆囊床时注意肝中静脉分支，其分支若与胆囊床紧贴或很粗，在切除胆囊的过程中易损伤肝中静脉分支引起大量出血而中转手术。强调在剥离胆囊时在疏松纤维层内进行。⑤分离时细致，电凝时间要短。以免损伤右肝管。另外，四孔法较适用于基层社区医院，可以避免因过度牵拉而损伤胆总管。如果胆囊三角解剖不清，不要勉强操作，及时中转开腹手术。
　　总之，由于目前腹腔镜胆囊切除术是我国最常用、最成熟的腹腔镜手术，在基层社区医院创造条件，可顺利开展。
　　
　　参考文献
　　1 周永碧,龚建平,等.电视腹腔镜胆囊切除1100例报道.肝胆胰脾外科杂志,1996,6:2.
　　2 刘永雄,纪文斌,冯玉泉,等.电视腹腔镜胆囊切除术(国内资料汇集).中华外科杂志,1993,31:390-391.