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【中图分类号】R99 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0557-01
喀什地区地处南疆盆地，塔克拉玛干边缘，气候干燥，昼夜温差大。此地生长着一种名曰“黑寡妇”的剧毒蜘蛛，大小约1.5×1.0cm，通体漆黑，爬行迅速，喜生活在玉米、棉花、果园种植地。农村房前屋后也常见。每年4～9月因其发情交配，性格异常凶猛，毒性也比其他时候要强，对人畜具有主动攻击性。自2005年起，我科收治1000余例被毒蜘蛛咬伤患者，分析总结其中治愈、死亡病例，对于治疗，特别是各种并发症的处理积累了一定的经验，以供参考。
临床特点：咬伤部位多见于双下肢，臀部和肩背、下腹部。典型病例可见以伤口为中心（伤口大小约0.1×0.1cm）直径约4～5cm的青白色圆晕，边界清晰。咬伤后患者出现全身剧烈疼痛，呼吸困难，大量出汗，腹痛剧烈，恶心、呕吐、脱水、少尿，重者3～5天内全身密布脓疱疹。由于咬伤部位隐蔽，发病急骤，许多患者在偏远农村不能及时确诊，送至上级医院时出现严重并发症：重度脱水，肠梗阻、心衰、呼衰、感染、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎，死亡率较高。现将并发症的处理经验总结如下：
1 明确诊断 ：发病具有季节性（每年4～9月），不明原因的剧烈腹痛，全身大汗，恶心呕吐，寒战，要跟急性胃肠炎，腹膜炎仔细鉴别。找到特异性伤口即可确诊。
2 镇痛：良好的镇痛可立即缓解患者焦虑、紧张、恐惧的心态，减慢心率，稳定呼吸，积极配合治疗。毒蜘蛛咬伤后，患者最大的痛楚就是腹部和全身肌肉剧痛。镇痛首选盐酸哌替啶，首次剂量皮下注射1.0～1.5mg/kg，最大剂量600mg/d。间隔不少于4小时。慎用吗啡，因吗啡镇痛虽强，但使用后患者会出现视力模糊、腹胀、便秘、肠梗阻、恶心呕吐加重、膈肌上抬影响心肺功能、排尿困难、低血压。
3 补液：以往主张日总补液量在4000ml左右，但后来从死亡病例和发生急性左心衰、心、肺、肾功能不全病例中发现，过多的补液会引发心功能、肾功能障碍。患者被咬伤后，由于大量出汗，呕吐，体内水电解质丢失严重，为避免循环血量的再减少，肾素-醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，增加CL-和水的再吸收。此时快速、大量的补液会引发细胞水肿，心功能障碍，表现为急性肺水肿。补液量需经过计算，以体重70kg为例：补钠量=【血钠正常值（mmol）-血钠测得值（mmol〕×体重（kg）×0.6（女性0.5）】。以17mmol NA+相当于1g钠盐计算：（140-130）×70×0.6= 420mmol/l，补氯化钠约为24g。当天补约12g，加以每日生理需要量3.5～4.5g，总计15～16g/d。输注1500～1800ml糖盐水就可基本完成。剩余每日生理需要量按20ml/kg进行补充，补液速度前快后慢，最好根据尿量多少增减液体量。尿量每小时不少于16.7ml，24小时不少于400ml。特别要注意的是原先患有心脏病、糖尿病的患者，补液中要严密检测血压、血糖、呼吸、肺部体征的情况。我科于2012年曾抢救一名14岁的患儿，由于中毒严重， 治疗中患儿出现严重的急性左心衰症状，表现为呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰，满肺湿性罗音，肺部淤血，感染。心电图表现为急性前壁心肌梗死，Tni（+），后经远程会诊确诊为中毒性心肌炎。特别要指出：即使有心电图缺血变化，慎用活血化瘀药物，可以给与脂（水）溶性维生素，果糖二磷酸钠，极化液等支持处理。
4 纠正水电解质失衡：常见低钾、低钠、低氯、低钙、低镁、可以根据检测结果计算，进行补充。由于机体代偿调节功能，合并存在酸中毒在补充血容和钠盐后一般可以得到纠正，所以不需要一开始就使用碱性药物。如果动脉血气分析测定酸中毒仍未纠正（PH<7.2），可静点5%碳酸氢钠100～150ml，视病情纠正程度决定是否追加。每排尿1000ml在生理需要量基础上加钾1g。
5 肠梗阻：多由于低钾，胃肠功能紊乱、便秘、炎症引起。患者入院第二天如出现腹胀，无排气、排便、X光提示肠积气或气液平，可以胃肠减压、灌肠，或经胃管注入50%硫酸镁50～100ml导泻，也可用生大黄5g经开水冲泡液100ml经胃管注入。但要与抑酸药物如奥美拉唑、法莫替丁合用。
6 呼衰：中毒严重或有肺部原发疾病患者，由于剧烈疼痛，腹胀，膈肌上抬，呼吸加快，会出现过度通气，呼吸性碱中毒，哮喘发作，心功能损害。可以适当镇痛。疼痛缓解，症状亦可缓解。
7 感染：毒蜘蛛咬伤后，机体处于全身应激状态，血象白细胞可以>20.0×109/L，咬伤部位局部碘伏消毒，如无明显感染灶，可酌情使用抗生素。
8 多脏器功能衰竭：多由于病情延误过长，或早期误诊，使用阿托品，山莨菪碱，过量补液引发心功能衰竭，多见于小儿和老年患者，死亡率较高。一经发现，几乎都有二个以上脏器衰竭，患者无尿、浮肿、神智不清，即使透析也很难纠正。早发现、早治疗是抢救关键。
9 皮肤脓疱疹：多见于青壮年，咬伤后3～5天全身可见密布脓疱疹，与毒素排出有关，不必损伤疱疹表皮，每日用温水擦拭皮肤三次，保持皮肤干燥清洁，更换被褥、病号服，易消化流质饮食，少食多餐。服用绿豆汤，新鲜水果，（西瓜利尿，香蕉通便），抗生素酌情使用，约一周后可自行消退，一般不留瘢痕。
近年来，毒蜘蛛咬傷并发症表现呈多样化，咬伤后引发的各种脏器损害和病变情况复杂，不再是咬伤-疼痛-镇痛-补液-激素-对症的简单治疗。因咬伤引发的误诊、死亡、纠纷也层出不穷。认真查体，完备的检查，针对性的治疗，最大程度挽救受损的脏器，及时有效地医患沟通，才能给患者带来最大的受益。
喀什地区地处南疆盆地，塔克拉玛干边缘，气候干燥，昼夜温差大。此地生长着一种名曰“黑寡妇”的剧毒蜘蛛，大小约1.5×1.0cm，通体漆黑，爬行迅速，喜生活在玉米、棉花、果园种植地。农村房前屋后也常见。每年4～9月因其发情交配，性格异常凶猛，毒性也比其他时候要强，对人畜具有主动攻击性。自2005年起，我科收治1000余例被毒蜘蛛咬伤患者，分析总结其中治愈、死亡病例，对于治疗，特别是各种并发症的处理积累了一定的经验，以供参考。
临床特点：咬伤部位多见于双下肢，臀部和肩背、下腹部。典型病例可见以伤口为中心（伤口大小约0.1×0.1cm）直径约4～5cm的青白色圆晕，边界清晰。咬伤后患者出现全身剧烈疼痛，呼吸困难，大量出汗，腹痛剧烈，恶心、呕吐、脱水、少尿，重者3～5天内全身密布脓疱疹。由于咬伤部位隐蔽，发病急骤，许多患者在偏远农村不能及时确诊，送至上级医院时出现严重并发症：重度脱水，肠梗阻、心衰、呼衰、感染、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎，死亡率较高。现将并发症的处理经验总结如下：
1 明确诊断 ：发病具有季节性（每年4～9月），不明原因的剧烈腹痛，全身大汗，恶心呕吐，寒战，要跟急性胃肠炎，腹膜炎仔细鉴别。找到特异性伤口即可确诊。
2 镇痛：良好的镇痛可立即缓解患者焦虑、紧张、恐惧的心态，减慢心率，稳定呼吸，积极配合治疗。毒蜘蛛咬伤后，患者最大的痛楚就是腹部和全身肌肉剧痛。镇痛首选盐酸哌替啶，首次剂量皮下注射1.0～1.5mg/kg，最大剂量600mg/d。间隔不少于4小时。慎用吗啡，因吗啡镇痛虽强，但使用后患者会出现视力模糊、腹胀、便秘、肠梗阻、恶心呕吐加重、膈肌上抬影响心肺功能、排尿困难、低血压。
3 补液：以往主张日总补液量在4000ml左右，但后来从死亡病例和发生急性左心衰、心、肺、肾功能不全病例中发现，过多的补液会引发心功能、肾功能障碍。患者被咬伤后，由于大量出汗，呕吐，体内水电解质丢失严重，为避免循环血量的再减少，肾素-醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，增加CL-和水的再吸收。此时快速、大量的补液会引发细胞水肿，心功能障碍，表现为急性肺水肿。补液量需经过计算，以体重70kg为例：补钠量=【血钠正常值（mmol）-血钠测得值（mmol〕×体重（kg）×0.6（女性0.5）】。以17mmol NA+相当于1g钠盐计算：（140-130）×70×0.6= 420mmol/l，补氯化钠约为24g。当天补约12g，加以每日生理需要量3.5～4.5g，总计15～16g/d。输注1500～1800ml糖盐水就可基本完成。剩余每日生理需要量按20ml/kg进行补充，补液速度前快后慢，最好根据尿量多少增减液体量。尿量每小时不少于16.7ml，24小时不少于400ml。特别要注意的是原先患有心脏病、糖尿病的患者，补液中要严密检测血压、血糖、呼吸、肺部体征的情况。我科于2012年曾抢救一名14岁的患儿，由于中毒严重， 治疗中患儿出现严重的急性左心衰症状，表现为呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰，满肺湿性罗音，肺部淤血，感染。心电图表现为急性前壁心肌梗死，Tni（+），后经远程会诊确诊为中毒性心肌炎。特别要指出：即使有心电图缺血变化，慎用活血化瘀药物，可以给与脂（水）溶性维生素，果糖二磷酸钠，极化液等支持处理。
4 纠正水电解质失衡：常见低钾、低钠、低氯、低钙、低镁、可以根据检测结果计算，进行补充。由于机体代偿调节功能，合并存在酸中毒在补充血容和钠盐后一般可以得到纠正，所以不需要一开始就使用碱性药物。如果动脉血气分析测定酸中毒仍未纠正（PH<7.2），可静点5%碳酸氢钠100～150ml，视病情纠正程度决定是否追加。每排尿1000ml在生理需要量基础上加钾1g。
5 肠梗阻：多由于低钾，胃肠功能紊乱、便秘、炎症引起。患者入院第二天如出现腹胀，无排气、排便、X光提示肠积气或气液平，可以胃肠减压、灌肠，或经胃管注入50%硫酸镁50～100ml导泻，也可用生大黄5g经开水冲泡液100ml经胃管注入。但要与抑酸药物如奥美拉唑、法莫替丁合用。
6 呼衰：中毒严重或有肺部原发疾病患者，由于剧烈疼痛，腹胀，膈肌上抬，呼吸加快，会出现过度通气，呼吸性碱中毒，哮喘发作，心功能损害。可以适当镇痛。疼痛缓解，症状亦可缓解。
7 感染：毒蜘蛛咬伤后，机体处于全身应激状态，血象白细胞可以>20.0×109/L，咬伤部位局部碘伏消毒，如无明显感染灶，可酌情使用抗生素。
8 多脏器功能衰竭：多由于病情延误过长，或早期误诊，使用阿托品，山莨菪碱，过量补液引发心功能衰竭，多见于小儿和老年患者，死亡率较高。一经发现，几乎都有二个以上脏器衰竭，患者无尿、浮肿、神智不清，即使透析也很难纠正。早发现、早治疗是抢救关键。
9 皮肤脓疱疹：多见于青壮年，咬伤后3～5天全身可见密布脓疱疹，与毒素排出有关，不必损伤疱疹表皮，每日用温水擦拭皮肤三次，保持皮肤干燥清洁，更换被褥、病号服，易消化流质饮食，少食多餐。服用绿豆汤，新鲜水果，（西瓜利尿，香蕉通便），抗生素酌情使用，约一周后可自行消退，一般不留瘢痕。
近年来，毒蜘蛛咬傷并发症表现呈多样化，咬伤后引发的各种脏器损害和病变情况复杂，不再是咬伤-疼痛-镇痛-补液-激素-对症的简单治疗。因咬伤引发的误诊、死亡、纠纷也层出不穷。认真查体，完备的检查，针对性的治疗，最大程度挽救受损的脏器，及时有效地医患沟通，才能给患者带来最大的受益。