毒蜘蛛咬伤合并多种并发症的处理

来源 :中国保健营养·中旬刊 | 被引量 : 0次 | 上传用户:lilinjun0954
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  【中图分类号】R99 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0557-01
  喀什地区地处南疆盆地,塔克拉玛干边缘,气候干燥,昼夜温差大。此地生长着一种名曰“黑寡妇”的剧毒蜘蛛,大小约1.5×1.0cm,通体漆黑,爬行迅速,喜生活在玉米、棉花、果园种植地。农村房前屋后也常见。每年4~9月因其发情交配,性格异常凶猛,毒性也比其他时候要强,对人畜具有主动攻击性。自2005年起,我科收治1000余例被毒蜘蛛咬伤患者,分析总结其中治愈、死亡病例,对于治疗,特别是各种并发症的处理积累了一定的经验,以供参考。
  临床特点:咬伤部位多见于双下肢,臀部和肩背、下腹部。典型病例可见以伤口为中心(伤口大小约0.1×0.1cm)直径约4~5cm的青白色圆晕,边界清晰。咬伤后患者出现全身剧烈疼痛,呼吸困难,大量出汗,腹痛剧烈,恶心、呕吐、脱水、少尿,重者3~5天内全身密布脓疱疹。由于咬伤部位隐蔽,发病急骤,许多患者在偏远农村不能及时确诊,送至上级医院时出现严重并发症:重度脱水,肠梗阻、心衰、呼衰、感染、急性肾功能衰竭、中毒性心肌炎,死亡率较高。现将并发症的处理经验总结如下:
  1 明确诊断 :发病具有季节性(每年4~9月),不明原因的剧烈腹痛,全身大汗,恶心呕吐,寒战,要跟急性胃肠炎,腹膜炎仔细鉴别。找到特异性伤口即可确诊。
  2 镇痛:良好的镇痛可立即缓解患者焦虑、紧张、恐惧的心态,减慢心率,稳定呼吸,积极配合治疗。毒蜘蛛咬伤后,患者最大的痛楚就是腹部和全身肌肉剧痛。镇痛首选盐酸哌替啶,首次剂量皮下注射1.0~1.5mg/kg,最大剂量600mg/d。间隔不少于4小时。慎用吗啡,因吗啡镇痛虽强,但使用后患者会出现视力模糊、腹胀、便秘、肠梗阻、恶心呕吐加重、膈肌上抬影响心肺功能、排尿困难、低血压。
  3 补液:以往主张日总补液量在4000ml左右,但后来从死亡病例和发生急性左心衰、心、肺、肾功能不全病例中发现,过多的补液会引发心功能、肾功能障碍。患者被咬伤后,由于大量出汗,呕吐,体内水电解质丢失严重,为避免循环血量的再减少,肾素-醛固酮系统兴奋,使肾减少排钠,增加CL-和水的再吸收。此时快速、大量的补液会引发细胞水肿,心功能障碍,表现为急性肺水肿。补液量需经过计算,以体重70kg为例:补钠量=【血钠正常值(mmol)-血钠测得值(mmol〕×体重(kg)×0.6(女性0.5)】。以17mmol NA+相当于1g钠盐计算:(140-130)×70×0.6= 420mmol/l,补氯化钠约为24g。当天补约12g,加以每日生理需要量3.5~4.5g,总计15~16g/d。输注1500~1800ml糖盐水就可基本完成。剩余每日生理需要量按20ml/kg进行补充,补液速度前快后慢,最好根据尿量多少增减液体量。尿量每小时不少于16.7ml,24小时不少于400ml。特别要注意的是原先患有心脏病、糖尿病的患者,补液中要严密检测血压、血糖、呼吸、肺部体征的情况。我科于2012年曾抢救一名14岁的患儿,由于中毒严重, 治疗中患儿出现严重的急性左心衰症状,表现为呼吸困难、紫绀、咳粉红色泡沫痰,满肺湿性罗音,肺部淤血,感染。心电图表现为急性前壁心肌梗死,Tni(+),后经远程会诊确诊为中毒性心肌炎。特别要指出:即使有心电图缺血变化,慎用活血化瘀药物,可以给与脂(水)溶性维生素,果糖二磷酸钠,极化液等支持处理。
  4 纠正水电解质失衡:常见低钾、低钠、低氯、低钙、低镁、可以根据检测结果计算,进行补充。由于机体代偿调节功能,合并存在酸中毒在补充血容和钠盐后一般可以得到纠正,所以不需要一开始就使用碱性药物。如果动脉血气分析测定酸中毒仍未纠正(PH<7.2),可静点5%碳酸氢钠100~150ml,视病情纠正程度决定是否追加。每排尿1000ml在生理需要量基础上加钾1g。
  5 肠梗阻:多由于低钾,胃肠功能紊乱、便秘、炎症引起。患者入院第二天如出现腹胀,无排气、排便、X光提示肠积气或气液平,可以胃肠减压、灌肠,或经胃管注入50%硫酸镁50~100ml导泻,也可用生大黄5g经开水冲泡液100ml经胃管注入。但要与抑酸药物如奥美拉唑、法莫替丁合用。
  6 呼衰:中毒严重或有肺部原发疾病患者,由于剧烈疼痛,腹胀,膈肌上抬,呼吸加快,会出现过度通气,呼吸性碱中毒,哮喘发作,心功能损害。可以适当镇痛。疼痛缓解,症状亦可缓解。
  7 感染:毒蜘蛛咬伤后,机体处于全身应激状态,血象白细胞可以>20.0×109/L,咬伤部位局部碘伏消毒,如无明显感染灶,可酌情使用抗生素。
  8 多脏器功能衰竭:多由于病情延误过长,或早期误诊,使用阿托品,山莨菪碱,过量补液引发心功能衰竭,多见于小儿和老年患者,死亡率较高。一经发现,几乎都有二个以上脏器衰竭,患者无尿、浮肿、神智不清,即使透析也很难纠正。早发现、早治疗是抢救关键。
  9 皮肤脓疱疹:多见于青壮年,咬伤后3~5天全身可见密布脓疱疹,与毒素排出有关,不必损伤疱疹表皮,每日用温水擦拭皮肤三次,保持皮肤干燥清洁,更换被褥、病号服,易消化流质饮食,少食多餐。服用绿豆汤,新鲜水果,(西瓜利尿,香蕉通便),抗生素酌情使用,约一周后可自行消退,一般不留瘢痕。
  近年来,毒蜘蛛咬傷并发症表现呈多样化,咬伤后引发的各种脏器损害和病变情况复杂,不再是咬伤-疼痛-镇痛-补液-激素-对症的简单治疗。因咬伤引发的误诊、死亡、纠纷也层出不穷。认真查体,完备的检查,针对性的治疗,最大程度挽救受损的脏器,及时有效地医患沟通,才能给患者带来最大的受益。
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