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【摘要】目的 探讨低白蛋白血症对慢性心衰3年病死率的影响。方法：收集2006年至2007年在我科住院、符合入选条件的所有患者的资料，并进行长达3年的随访，观察入院时血浆白蛋白水平、肌酐、血红蛋白、LVEF以及年龄、性别、感染等指标对患者3年死亡率的影响。结果：独立样本t检验发现病死组白蛋白水平显著低于存活组，而肌酐、LVEF、年龄、性别及是否合并糖尿病，在存活组与病死组也存在着显著差异。以存活、病死为因变量，将以上因素通过多因素logistic回归分析，最后发现，调整以上因素后，病死组白蛋白水平仍显著低于存活组。结论：低白蛋白血症是心衰长期病死率升高的独立预测因子。
【关键词】慢性心衰；长期病死率；低白蛋白血症
近年来，尽管β受体阻滞剂和ACEI类药物在临床上应用，已经明显改善了心衰预后包括病死率的下降，心衰依然是人类死亡的主要病因之一，而且，其发病率不断升高，长期生存率与癌症基本相当[1]。2003年我国心力衰竭流行病学调查资料显示，在35-74岁人群中，心力衰竭的患病率为0.9%，按此比例计算，我国35-74岁人群中，约有心力衰竭患者400万人[2]，成为个人、家庭和社会的沉重负担。
过去我们在国内首先报道了低白蛋白血症可增加慢性心衰患者住院期间的病死率[3]，然而，低白蛋白血症对国人心衰长期预后尤其是全因性病死率的影响，一直未见报道。
通过对在2006年-2007年因慢性心衰加重而住入我科的患者进行长达3年的随访，对于以上命题，本文进行了初步的探讨。
1资料与研究方法
1.1心衰诊断标准：诊断按Framingham充血性心力衰竭诊断标准，心功能分级按纽约心脏病学会标准(NYHA)
1.2病例的入选与排除：入选患者均符合Framingham充血性心衰诊断标准，且NYHA心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级，最短病程≥半年。入选患者均排除恶性肿瘤、原发性血液病史，除外原发性慢性肝脏、肾脏疾病史，除外晚期肾衰，除外入院前半年内大出血、急性心梗或心肌炎病史，除外合并慢阻肺患者。低白蛋白血症的定义标准为＜35g/L。
1.3数据采集：包括血浆白蛋白、血红蛋白、肌酐、血压、心超在内的研究数据均采用入院后第一次检验的结果。
1.4统计学分析：对于计数资料，进行χ2检验。连续性变量，以均数±标准差进行表示；组间差异比较，采用独立样本t检验方法。对于可能影响患者病死率的其它变量与血浆白蛋白水平的关系，采用双因素相关分析法以检测它们之间的相关性。随后，再以Logistic回归法计算各观察变量对患者病死率的影响。进行回归分析时，将存活设为0，病死设为1以使存活、病死称为连续性变量；对于性别及是否合并感染、糖尿病史等计数变量，分别采取类似的方式以使计数资料转化计量数据。使用SPSS 13.0统计软件完成以上运算。
2结果
2.1入选病例一般情况：入选病例为本院心内科2006年1月1日至2007年12月31日入院的所有符合入选条件的患者，共有合格病例324人，因其中3例失随访，故实际观察病例为321人，其中，年龄最大94岁，最小30岁；男性173例，女性148例；冠心病160例，高血压性心脏病 名99例，扩心病27例，瓣膜性心脏病26例，其他（含成人先心病、肥厚型心肌病等）9例；合并低白蛋白血症者92例。除随访期间死亡，每个患者随访3年时间，住院期间发生的死亡计入总死亡事件。观察期间共发生死亡53例，总病死率为16.5%(53/321)，其中，男性患者死亡40例，女性患者死亡13例，其病死率分别为23.1%与8.8%。从住院开始观察、随访并记录患者的生存情况，住院期间死亡21例，出院随访期间死亡32 例。3年观察期间重复入院者只以观察期间第一次入院时数据作为计算依据。感染计算包括住院期间及随访阶段所发生的肺部感染。
表1病死组与存活组部分临床与实验室数据比较
参数 总体 病死 存活
病例数
年龄
男性患者
糖尿病
收缩压
舒张压
Hb
Cr
TCh
LDL-C
HDL-C
LAD
LVEDD
LVEF
白蛋白
尿酸
感染 321
74.58±11.48
53.89%
29.28%
135.87±24.10
78.01±12.09
126.97±19.20
101.62±35.47
4.23±1.17
2.66±1.17
1.18±0.31
42.82±8.56
51.71±8.22
54.29±12.16
36.62±4.79
394.17±120.87
31.15% 53
78.20±8.58
75.47%
36.62%
133.76±29.24
74.26±11.85
123.81±24.42
124.49±41.95
4.23±1.02
2.74±0.76
1.15±0.25
46.19±7.43
56.60±10.48
46.59±14.44
33.09±5.97
420.0±150.81
50.94% 268
73.87±11.85**
49.63%**
27.24%**
136.29±23.0
78.75±11.02*
127.60±17.98
97.10±32.26**
4.23±1.20
2.64±0.68
1.18±0.32
42.15±8.62**
50.74±7.35**
55.81±11.06**
37.32±4.20**
389.06±113.67
27.23%**
注： 1, 病死组与存活组相比，*表示P<0.05, **表示P<0.01
2, Cr肌酐；TCh 总胆固醇， LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇， HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇； LAD为左房内径，LVEDD为舒张末期左室内径， LVEF左室射血分数
2.2病死组与存活组血浆白蛋白水平等指标的比较
从表1可以看出，入院时存活组血浆白蛋白水平为37.32±4.20，而病死组为33.09±5.97，独立样本t检验发现二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。
运用独立样本t检验，我们同时发现，在存活组与病死组之间，肌酐水平（Cr）、LAD、LVEDD、LVEF，也存在着非常显著的差异（P＜0.01）；病死组平均年龄为78.20±8.58，存活组为73.87±11.85，二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。性别分布也具有显著的差异，即在病死组有更多的男性患者（40例），女性只有13例，χ2检验性别分布具有非常显著性差异（P＜0.01）；同时，病死组的糖尿病患病率与肺部感染发生率也明显高于存活组（均为P＜0.01）；此外，病死组的舒张压水平，低于存活组，具有显著性差异（P＜0.05）。
然而，两组在尿酸和血脂相关指标包括TCh、LDL-C和HDL-C方面，无显著性差异。
2.3性别与白蛋白水平
在本研究中，我们观察了性别对患者白蛋白水平的影响。结果发现，男性患者白蛋白水平为36.52±5.34，而女性患者为36.74±4.07，二者無显著性差异（P>0.05）。
2.4感染与白蛋白水平
本研究所有观察患者中，合并感染者，其白蛋白平均水平为34.33±5.45；非感染者为37.66±4.07，具有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.5年龄与白蛋白水平
如前所述，独立样本t检验发现，病死组与存活组的年龄与白蛋白水平均有非常显著性差异（P＜0.01）。这里我们检验二者是否具有相关性。运用二元变量相关分析年龄与白蛋白水平的相关性，我们发现，二者之间相关系数为-0.363，P=0.000，因而为非常显著性负相关。
2.6肾功能与白蛋白水平
这里我们以血肌酐水平指代肾功能。二元变量相关分析检验结果为二者相关系数为-0.155，P=0.005，因而为非常显著性负相关。
2.7血红蛋白与白蛋白水平
我们过去研究中发现，在住院期慢性心衰患者，血红蛋白与白蛋白水平有一定相关性[3]。这里，我们以较之前更大的样本量，进一步检测二者的相关性。二元变量相关分析发现，二者相关系数为0.268，P=0.000，因而为非常显著性正相关。
2.8 LVEF与白蛋白水平
LVEF低下是公认的心衰不良预后的危险因素。这里我们检测它与白蛋白水平的相关性。二元变量相关分析发现，二者之间相关系数为0.10，P=0.075，因而没有显著性相关。
2.9感染与年龄
所有观察患者中，曾出现肺部感染者平均年龄为77.77±11.54，而未出现肺部感染者平均年龄为73.14±10.73，二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.10回归分析
将在独立样本t检验以及二元相关分析中发现与病死相关的因素，以及影响心衰患者白蛋白水平的因素，采用多因素logistic法，分析其与预后的关系。除血浆白蛋白水平，这里具体纳入的指标，包括患者的年龄、性别、舒张压、血红蛋白、Cr、LAD、LVEDD、LVEF以及肺部感染。结果发现，除了年龄、性别、感染和血红蛋白水平外，其他因素，包括白蛋白水平在内，均与患者病死率显著相关（表2）。
表2回归方程式参数
参数 r P
糖尿病史
LVEDD
LVEF
白蛋白水平
Cr
舒张压 1.00
0.06
0.40
0.21
0.02
0.04 <0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.01
<0.05
注：r为相关系数
3讨论
血浆白蛋白水平检查是临床一常规检查项目。过去主要被认为是一项反映人体营养状态的一项指标[4,5]。Klonoff-Cohen等发现，无论男性或女性健康老年人群，随着年龄的增加，白蛋白水平逐步下降，它是独立于疾病本身之外病死率的预测因子[4,6]。即使在通常认为正常水平范围内(35 g/L to 50 g/L)，伴随着白蛋白水平由正常最高到正常最低，病死率逐步升高[7]。Gillum等对中年人群的长期随访也发现，无论是在白人还是黑人，也无论男性或女性，独立于其它危险，白蛋白水平的正常高值，与冠心病的发病率降低、心源性和非心源性的死亡的降低均有关[8]。
研究还发现白蛋白水平对于妇科、泌尿系手术患者的住院时间以及并发症的发生具有较高的预测价值[5]；对于心脏手术患者，术前白蛋白水平<2.5g/L是因出血而再手术、术后肾衰、机械通气支持时间延长、ICU观察时间和住院时间延长的独立预测因子[9]。在终末期肾脏疾病，低白蛋白水平与心衰发生、心肌缺血乃至心源性、全因性病死率有关[10]。
2008年我们在国内率先报道了低白蛋白血症可增加因慢性心衰加重而住院患者的病死率[3]，与国外学者所观察到的低白蛋白血症与急性失代偿心衰病死率增高有关的现象[12,13]，都支持低白蛋白血症可导致心衰恶化的结论[14,17],虽然在急性冠脉综合症所导致的不良事件（含死亡，急性心衰、心源性休克和再梗）中，低白蛋白血症可能只是伴发因素，而无独立预测价值[15]。
关于低白蛋白血症对慢性心衰的长期预后包括病死率的影响，国内一直未见报道。对因慢性心衰加重而住入我科的慢性心衰患者进行长达3年的随访观察，通过独立样本t检验，我们发现病死组白蛋白水平为33.09±5.97，而存活组为37.32±4.20，二者具有非常显著的差异；通过logistic回归分析，进一步发现低白蛋白血症，与合并糖尿病史、LVEDD、LVEF和肾功能等一样，都是预测患者病死率的独立预测因子。这里值得注意的是，Cr与病死率的相关系数只有0.02，其原因可能在于，1，病例选择中，已经排除合并晚期肾衰的患者；2，Cr作为反映肾功能的指标，其价值远不如内生肌酐清除率等指标，尤其是是对老年患者，而在本研究中，患者的平均年龄，无论是病死组还是存活组，都大于70岁。
Hartopo等在分析低白蛋白血症对急性冠脉综合症不良事件的影响时，虽然发现低白蛋白血症与不良事件的增加有关，但在纳入Killip分级等变量后进行多因素分析时，低白蛋白血症不再是独立预测因子[15]。因研究对象不同，对于心功能指标，我们选用了LVEF，结果发现将LVEF、肾功能等变量纳入logistic回归，低白蛋白血症仍然具有独立预测价值（相关系数为0.21，P<0.01）。在本研究中，我们未能发现白蛋白水平与LVEF的相关性（r=0.1，P=0.075）。此外，虽然Cr与白蛋白水平具有非常显著的相关性，然而，将Cr纳入logistic回归分析，并不能改变白蛋白水平对病死率的预测作用。
此外，虽然先前的运算发现，存活组与病死组在是否合并肺部感染、入院时年龄方面，存在着非常显著的差异，然而进行logistic回归分析时发现二者对于患者病死率不具有预测价值，部分原因可能是白蛋白水平也纳入回归分析的缘故。在独立样本t检验时已发现合并肺部感染者，其白蛋白水平明显低于不合并感染者；而二元变量相关分析发现患者年龄与白蛋白水平成负相关。虽然χ2检验发现病死组与存活组，存在着非常显著的性别比例差异，但logistic回归分析未提示性别对病死率的影响，此外，本研究中，因男性与女性患者的白蛋白水平不具有显著性差异，故性别不是病死率的独立预测因素，与白蛋白水平也无关。
既往有报道血红蛋白水平对心衰预后具有预测作用[16],但在本研究中，我们未能证实这一点，其原因可能与两项研究所纳入的观察指标不同有关；然而，本研究也提示，血红蛋白水平与白蛋白水平具有一定的相关性，因而，血红蛋白对于患者病死率的间接影响，还是可能存在的，与我们过去认为血红蛋白对于慢性心衰住院病死率具有间接影响的结论[3]，是一致的。
低白蛋白血症导致心衰恶化、乃至心衰病死率增加的原因可能在于：1，低白蛋白血症可能与低血压的发生有关[11]；在本研究中，病死组的血压低于存活组，其中，舒张压的差异达到了统计学意义。2，低白蛋白血症导致血浆渗透压的降低，进而促进了肺水肿的发生,尤其是在舒张功能不全患者[18]。3，低白蛋白血症是利尿剂抵抗的主要原因之一，而利尿剂抵抗又使心衰治疗更加棘手[12]。4，除与营养不良相关外，如本研究所提示，低白蛋白血症与患者年龄较大、易发生肺部感染有关，既往研究证实这些因素可导致病死率的增加[18,19]。
本研究所观察病例均来自于曾在本科室住院的患者，因而资料完整并易于随访，这是本研究的优势所在。然而，单中心研究难免存在选择性偏倚，所观察的病例总数也较为有限，因此，本研究所获得的结果，还需多中心乃至大规模研究结果以验证。
参考文献
[1] Askoxylakis V, Thieke C, Pleger ST, et al. Long-term survival of cancer patients compared to heart failure and stroke: a systematic review. BMC Cancer. 2010;10:105.
[2]李小鷹．慢性心力衰竭的治疗：从治疗指南到临床实践．中华内科杂志 2005;44：484-485．
[3]郭炜，蒋梅先，赵卫，王慧颖.血红蛋白与血浆白蛋白水平对住院慢性心衰患者病死率的
影响.中国医学研究 2008；3：34-38
[4] Sahyoun NR, Jacques PF, Dallal G, et al. Use of albumin as a predictor of mortality in community dwelling and institutionalized elderly populations.J Clin Epidemiol. 1996;49:981-988.
[5] Anderson CF, Moxness K, Meister J, et al. The sensitivity and specificity of nutrition-related variables in relationship to the duration of hospital stay and the rate of complications. Mayo Clin Proc. 1984;59:477-83
[6] Klonoff-Cohen H, Barrett-Connor EL, Edelstein SL. Albumin levels as a predictor of mortality in the healthy elderly. J Clin Epidemiol. 1992;45:207-212.
【关键词】慢性心衰；长期病死率；低白蛋白血症
近年来，尽管β受体阻滞剂和ACEI类药物在临床上应用，已经明显改善了心衰预后包括病死率的下降，心衰依然是人类死亡的主要病因之一，而且，其发病率不断升高，长期生存率与癌症基本相当[1]。2003年我国心力衰竭流行病学调查资料显示，在35-74岁人群中，心力衰竭的患病率为0.9%，按此比例计算，我国35-74岁人群中，约有心力衰竭患者400万人[2]，成为个人、家庭和社会的沉重负担。
过去我们在国内首先报道了低白蛋白血症可增加慢性心衰患者住院期间的病死率[3]，然而，低白蛋白血症对国人心衰长期预后尤其是全因性病死率的影响，一直未见报道。
通过对在2006年-2007年因慢性心衰加重而住入我科的患者进行长达3年的随访，对于以上命题，本文进行了初步的探讨。
1资料与研究方法
1.1心衰诊断标准：诊断按Framingham充血性心力衰竭诊断标准，心功能分级按纽约心脏病学会标准(NYHA)
1.2病例的入选与排除：入选患者均符合Framingham充血性心衰诊断标准，且NYHA心功能分级为Ⅱ-Ⅳ级，最短病程≥半年。入选患者均排除恶性肿瘤、原发性血液病史，除外原发性慢性肝脏、肾脏疾病史，除外晚期肾衰，除外入院前半年内大出血、急性心梗或心肌炎病史，除外合并慢阻肺患者。低白蛋白血症的定义标准为＜35g/L。
1.3数据采集：包括血浆白蛋白、血红蛋白、肌酐、血压、心超在内的研究数据均采用入院后第一次检验的结果。
1.4统计学分析：对于计数资料，进行χ2检验。连续性变量，以均数±标准差进行表示；组间差异比较，采用独立样本t检验方法。对于可能影响患者病死率的其它变量与血浆白蛋白水平的关系，采用双因素相关分析法以检测它们之间的相关性。随后，再以Logistic回归法计算各观察变量对患者病死率的影响。进行回归分析时，将存活设为0，病死设为1以使存活、病死称为连续性变量；对于性别及是否合并感染、糖尿病史等计数变量，分别采取类似的方式以使计数资料转化计量数据。使用SPSS 13.0统计软件完成以上运算。
2结果
2.1入选病例一般情况：入选病例为本院心内科2006年1月1日至2007年12月31日入院的所有符合入选条件的患者，共有合格病例324人，因其中3例失随访，故实际观察病例为321人，其中，年龄最大94岁，最小30岁；男性173例，女性148例；冠心病160例，高血压性心脏病 名99例，扩心病27例，瓣膜性心脏病26例，其他（含成人先心病、肥厚型心肌病等）9例；合并低白蛋白血症者92例。除随访期间死亡，每个患者随访3年时间，住院期间发生的死亡计入总死亡事件。观察期间共发生死亡53例，总病死率为16.5%(53/321)，其中，男性患者死亡40例，女性患者死亡13例，其病死率分别为23.1%与8.8%。从住院开始观察、随访并记录患者的生存情况，住院期间死亡21例，出院随访期间死亡32 例。3年观察期间重复入院者只以观察期间第一次入院时数据作为计算依据。感染计算包括住院期间及随访阶段所发生的肺部感染。
表1病死组与存活组部分临床与实验室数据比较
参数 总体 病死 存活
病例数
年龄
男性患者
糖尿病
收缩压
舒张压
Hb
Cr
TCh
LDL-C
HDL-C
LAD
LVEDD
LVEF
白蛋白
尿酸
感染 321
74.58±11.48
53.89%
29.28%
135.87±24.10
78.01±12.09
126.97±19.20
101.62±35.47
4.23±1.17
2.66±1.17
1.18±0.31
42.82±8.56
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54.29±12.16
36.62±4.79
394.17±120.87
31.15% 53
78.20±8.58
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36.62%
133.76±29.24
74.26±11.85
123.81±24.42
124.49±41.95
4.23±1.02
2.74±0.76
1.15±0.25
46.19±7.43
56.60±10.48
46.59±14.44
33.09±5.97
420.0±150.81
50.94% 268
73.87±11.85**
49.63%**
27.24%**
136.29±23.0
78.75±11.02*
127.60±17.98
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4.23±1.20
2.64±0.68
1.18±0.32
42.15±8.62**
50.74±7.35**
55.81±11.06**
37.32±4.20**
389.06±113.67
27.23%**
注： 1, 病死组与存活组相比，*表示P<0.05, **表示P<0.01
2, Cr肌酐；TCh 总胆固醇， LDL-C 低密度脂蛋白胆固醇， HDL-C 高密度脂蛋白胆固醇； LAD为左房内径，LVEDD为舒张末期左室内径， LVEF左室射血分数
2.2病死组与存活组血浆白蛋白水平等指标的比较
从表1可以看出，入院时存活组血浆白蛋白水平为37.32±4.20，而病死组为33.09±5.97，独立样本t检验发现二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。
运用独立样本t检验，我们同时发现，在存活组与病死组之间，肌酐水平（Cr）、LAD、LVEDD、LVEF，也存在着非常显著的差异（P＜0.01）；病死组平均年龄为78.20±8.58，存活组为73.87±11.85，二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。性别分布也具有显著的差异，即在病死组有更多的男性患者（40例），女性只有13例，χ2检验性别分布具有非常显著性差异（P＜0.01）；同时，病死组的糖尿病患病率与肺部感染发生率也明显高于存活组（均为P＜0.01）；此外，病死组的舒张压水平，低于存活组，具有显著性差异（P＜0.05）。
然而，两组在尿酸和血脂相关指标包括TCh、LDL-C和HDL-C方面，无显著性差异。
2.3性别与白蛋白水平
在本研究中，我们观察了性别对患者白蛋白水平的影响。结果发现，男性患者白蛋白水平为36.52±5.34，而女性患者为36.74±4.07，二者無显著性差异（P>0.05）。
2.4感染与白蛋白水平
本研究所有观察患者中，合并感染者，其白蛋白平均水平为34.33±5.45；非感染者为37.66±4.07，具有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.5年龄与白蛋白水平
如前所述，独立样本t检验发现，病死组与存活组的年龄与白蛋白水平均有非常显著性差异（P＜0.01）。这里我们检验二者是否具有相关性。运用二元变量相关分析年龄与白蛋白水平的相关性，我们发现，二者之间相关系数为-0.363，P=0.000，因而为非常显著性负相关。
2.6肾功能与白蛋白水平
这里我们以血肌酐水平指代肾功能。二元变量相关分析检验结果为二者相关系数为-0.155，P=0.005，因而为非常显著性负相关。
2.7血红蛋白与白蛋白水平
我们过去研究中发现，在住院期慢性心衰患者，血红蛋白与白蛋白水平有一定相关性[3]。这里，我们以较之前更大的样本量，进一步检测二者的相关性。二元变量相关分析发现，二者相关系数为0.268，P=0.000，因而为非常显著性正相关。
2.8 LVEF与白蛋白水平
LVEF低下是公认的心衰不良预后的危险因素。这里我们检测它与白蛋白水平的相关性。二元变量相关分析发现，二者之间相关系数为0.10，P=0.075，因而没有显著性相关。
2.9感染与年龄
所有观察患者中，曾出现肺部感染者平均年龄为77.77±11.54，而未出现肺部感染者平均年龄为73.14±10.73，二者具有非常显著性差异（P＜0.01）。
2.10回归分析
将在独立样本t检验以及二元相关分析中发现与病死相关的因素，以及影响心衰患者白蛋白水平的因素，采用多因素logistic法，分析其与预后的关系。除血浆白蛋白水平，这里具体纳入的指标，包括患者的年龄、性别、舒张压、血红蛋白、Cr、LAD、LVEDD、LVEF以及肺部感染。结果发现，除了年龄、性别、感染和血红蛋白水平外，其他因素，包括白蛋白水平在内，均与患者病死率显著相关（表2）。
表2回归方程式参数
参数 r P
糖尿病史
LVEDD
LVEF
白蛋白水平
Cr
舒张压 1.00
0.06
0.40
0.21
0.02
0.04 <0.05
<0.05
<0.05
<0.01
<0.01
<0.05
注：r为相关系数
3讨论
血浆白蛋白水平检查是临床一常规检查项目。过去主要被认为是一项反映人体营养状态的一项指标[4,5]。Klonoff-Cohen等发现，无论男性或女性健康老年人群，随着年龄的增加，白蛋白水平逐步下降，它是独立于疾病本身之外病死率的预测因子[4,6]。即使在通常认为正常水平范围内(35 g/L to 50 g/L)，伴随着白蛋白水平由正常最高到正常最低，病死率逐步升高[7]。Gillum等对中年人群的长期随访也发现，无论是在白人还是黑人，也无论男性或女性，独立于其它危险，白蛋白水平的正常高值，与冠心病的发病率降低、心源性和非心源性的死亡的降低均有关[8]。
研究还发现白蛋白水平对于妇科、泌尿系手术患者的住院时间以及并发症的发生具有较高的预测价值[5]；对于心脏手术患者，术前白蛋白水平<2.5g/L是因出血而再手术、术后肾衰、机械通气支持时间延长、ICU观察时间和住院时间延长的独立预测因子[9]。在终末期肾脏疾病，低白蛋白水平与心衰发生、心肌缺血乃至心源性、全因性病死率有关[10]。
2008年我们在国内率先报道了低白蛋白血症可增加因慢性心衰加重而住院患者的病死率[3]，与国外学者所观察到的低白蛋白血症与急性失代偿心衰病死率增高有关的现象[12,13]，都支持低白蛋白血症可导致心衰恶化的结论[14,17],虽然在急性冠脉综合症所导致的不良事件（含死亡，急性心衰、心源性休克和再梗）中，低白蛋白血症可能只是伴发因素，而无独立预测价值[15]。
关于低白蛋白血症对慢性心衰的长期预后包括病死率的影响，国内一直未见报道。对因慢性心衰加重而住入我科的慢性心衰患者进行长达3年的随访观察，通过独立样本t检验，我们发现病死组白蛋白水平为33.09±5.97，而存活组为37.32±4.20，二者具有非常显著的差异；通过logistic回归分析，进一步发现低白蛋白血症，与合并糖尿病史、LVEDD、LVEF和肾功能等一样，都是预测患者病死率的独立预测因子。这里值得注意的是，Cr与病死率的相关系数只有0.02，其原因可能在于，1，病例选择中，已经排除合并晚期肾衰的患者；2，Cr作为反映肾功能的指标，其价值远不如内生肌酐清除率等指标，尤其是是对老年患者，而在本研究中，患者的平均年龄，无论是病死组还是存活组，都大于70岁。
Hartopo等在分析低白蛋白血症对急性冠脉综合症不良事件的影响时，虽然发现低白蛋白血症与不良事件的增加有关，但在纳入Killip分级等变量后进行多因素分析时，低白蛋白血症不再是独立预测因子[15]。因研究对象不同，对于心功能指标，我们选用了LVEF，结果发现将LVEF、肾功能等变量纳入logistic回归，低白蛋白血症仍然具有独立预测价值（相关系数为0.21，P<0.01）。在本研究中，我们未能发现白蛋白水平与LVEF的相关性（r=0.1，P=0.075）。此外，虽然Cr与白蛋白水平具有非常显著的相关性，然而，将Cr纳入logistic回归分析，并不能改变白蛋白水平对病死率的预测作用。
此外，虽然先前的运算发现，存活组与病死组在是否合并肺部感染、入院时年龄方面，存在着非常显著的差异，然而进行logistic回归分析时发现二者对于患者病死率不具有预测价值，部分原因可能是白蛋白水平也纳入回归分析的缘故。在独立样本t检验时已发现合并肺部感染者，其白蛋白水平明显低于不合并感染者；而二元变量相关分析发现患者年龄与白蛋白水平成负相关。虽然χ2检验发现病死组与存活组，存在着非常显著的性别比例差异，但logistic回归分析未提示性别对病死率的影响，此外，本研究中，因男性与女性患者的白蛋白水平不具有显著性差异，故性别不是病死率的独立预测因素，与白蛋白水平也无关。
既往有报道血红蛋白水平对心衰预后具有预测作用[16],但在本研究中，我们未能证实这一点，其原因可能与两项研究所纳入的观察指标不同有关；然而，本研究也提示，血红蛋白水平与白蛋白水平具有一定的相关性，因而，血红蛋白对于患者病死率的间接影响，还是可能存在的，与我们过去认为血红蛋白对于慢性心衰住院病死率具有间接影响的结论[3]，是一致的。
低白蛋白血症导致心衰恶化、乃至心衰病死率增加的原因可能在于：1，低白蛋白血症可能与低血压的发生有关[11]；在本研究中，病死组的血压低于存活组，其中，舒张压的差异达到了统计学意义。2，低白蛋白血症导致血浆渗透压的降低，进而促进了肺水肿的发生,尤其是在舒张功能不全患者[18]。3，低白蛋白血症是利尿剂抵抗的主要原因之一，而利尿剂抵抗又使心衰治疗更加棘手[12]。4，除与营养不良相关外，如本研究所提示，低白蛋白血症与患者年龄较大、易发生肺部感染有关，既往研究证实这些因素可导致病死率的增加[18,19]。
本研究所观察病例均来自于曾在本科室住院的患者，因而资料完整并易于随访，这是本研究的优势所在。然而，单中心研究难免存在选择性偏倚，所观察的病例总数也较为有限，因此，本研究所获得的结果，还需多中心乃至大规模研究结果以验证。
参考文献
[1] Askoxylakis V, Thieke C, Pleger ST, et al. Long-term survival of cancer patients compared to heart failure and stroke: a systematic review. BMC Cancer. 2010;10:105.
[2]李小鷹．慢性心力衰竭的治疗：从治疗指南到临床实践．中华内科杂志 2005;44：484-485．
[3]郭炜，蒋梅先，赵卫，王慧颖.血红蛋白与血浆白蛋白水平对住院慢性心衰患者病死率的
影响.中国医学研究 2008；3：34-38
[4] Sahyoun NR, Jacques PF, Dallal G, et al. Use of albumin as a predictor of mortality in community dwelling and institutionalized elderly populations.J Clin Epidemiol. 1996;49:981-988.
[5] Anderson CF, Moxness K, Meister J, et al. The sensitivity and specificity of nutrition-related variables in relationship to the duration of hospital stay and the rate of complications. Mayo Clin Proc. 1984;59:477-83
[6] Klonoff-Cohen H, Barrett-Connor EL, Edelstein SL. Albumin levels as a predictor of mortality in the healthy elderly. J Clin Epidemiol. 1992;45:207-212.