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【摘要】目的：探讨内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）对壶腹部小肿瘤的诊断意义。方法：回顾性研究手术病理证实的壶腹部小肿瘤(≤ 30mm )17例（包括十二指肠乳头癌8例、胆胰共同管癌6例、壶腹周围胰腺癌3例）,重点观察ERCP影像学检查记录材料，并与5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石作对比分析。结果：ERCP可见壶腹部小肿瘤所致胆管或胰管狭窄、僵硬；ERCP与CT联合应用，定位与定性诊断正确率均达到94%以上。结论：临床上对阻塞性黄疸或疑似及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行超声或CT定位；然后再根据具体情况选用ERCP作进一步检查。ERCP与CT联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤做出正确的诊断。
【关键词】壶腹；肿瘤；ERCP
所谓壶腹部肿瘤，指的是壶腹、胆总管上皮，或十二指肠乳头黏膜上皮，或胰管上皮及其附属腺体发生的癌或其它组织来原的肿瘤，其中以癌最为常见。临床上人们常常发现壶腹癌多局限于壶腹部，阻塞性黄疸出现较早而及时就诊，予后往往好于胰腺癌。能作根治性手术切除的壶腹癌，多数直经≤ 30mm（壶腹部小肿瘤） 。根据来源可分为乳头癌、壶腹癌、壶腹周围胰腺癌及其它肿瘤(1~9)。本文将17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例壶腹癌与3例壶腹周围胰腺癌）与15例良性病变（5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石）作对比分析，探讨ERCP与CT扫描联合应用对壶腹部小肿瘤的诊断与鉴别诊断价值。
1材料与方法
1.1病例来源
搜集我院2005年01月至2007年12月经治了17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例胆胰共同管癌与3例壶腹周围胰腺癌）；5例胰头部慢性炎症、10例胆总管末端结石。术前均进行了ERCP、CT等影像学检查。17例壶腹部小肿瘤中，男10例，女7例;年龄35~70岁，平均52.5岁。主要临床表现为阻塞性黄疸（16例），上腹部疼痛（7例），发热（7例），消瘦（5例）。大便隐血试验多为阳性（88.2%;15/17）。对照组15例良性病例的临床材料与研究组类似，无显著性差异。
1.2检查方法
1.2.1CT扫描：重点观察肝内外胆管扩张程度、范围与梗阻水平。
1.2.2ERCP：本组病例全部进行ERCP检查，使用日本Olympus生产TJF-240电子十二指肠镜在X线透视下进行。患者常规准备后取俯侧卧位，插镜进入十二指肠降部后沿着纵行皱壁上方寻找十二指肠乳头与壶腹开口，观察十二指肠乳头有无增大、隆起与其它异常情况，用造影导管或切开刀导管插管，注入38%泛影葡胺，使共同管道及胰管或／和胆管显影，透视观察并摄片。必要适时改变体位、摄取点片。对部分乳头明显肿大的病例进行活检送病理组织学检查。
1.2.3影像学分析：为了保证课题的质量，由3名经验的医师（消化科一位主任医师与影像科二位主任医师）行双盲法读片，对诊断结果进行临床与影像分析。
1.3诊断标准
17例壶腹部小肿瘤均经病理组织学证实；对照组15例良性病变也经手术、病理证实。
2结果
与病理诊断相对照；CT与ERCP联合应用诊断准确率可达94%以上。
2.1CT扫描对壶腹部小肿瘤的阳性率
低张增强螺旋CT扫描可见壶腹部小肿瘤的形态、密度不同于结石，结石无强化效应。肿瘤的增强效应与慢性胰腺炎不同：壶腹部小肿瘤的增强效应早而强（动脉期增强，CT值增强30u以上），而且持续时间长；炎症密度低、增强效应迟而不明显。胰头癌多为低密度或等密度，动脉期强化不明显或边缘强化，门脉期轻度强化呈等密度或低密度，而且体尾部萎缩，易与壶腹部小肿瘤鉴别。CT诊断壶腹部小肿瘤阳性率82.4%（14/17）。
2.2ERCP对壶腹部小肿瘤的阳性率
ERCP可见壶腹部小肿瘤的胆管或胰管狭窄、僵硬；慢性胰腺炎的胰管呈串珠状，狭窄与扩张相间而广泛。ERCP诊断壶腹部小肿瘤的敏感性阳性率76.5%（13/17）。
2.3ERCP与CT联合应用对壶腹部小肿瘤的阳性率
CT与ERCP联合应用诊断壶腹部小肿瘤的阳性率94%（16/17）。
3讨论
壶腹部恶性肿瘤常见的临床表现为进行性阻塞性黄疸，伴有上腹痛，发热，消瘦等症状，大便隐血试验多为阳性。另外，实验室检查发现CA19-9与碱性磷酸酶升高，有助于恶性病变的诊断。必须指出：癌组织坏死或溃疡形成，可以使阻塞性黄胆得到暂时的缓解，不要误诊为结石或胆管炎。
3.1CT对壶腹部小肿瘤的诊断价值
壶腹癌多呈浸润性生长，直径小于 10mm 的結节易于漏诊，需要十二指肠镜检与ERCP检查。多数患者就诊时肿瘤直径已达15mm~ 30mm ，低张薄层增强CT扫描可见十二指肠乳头增大或溃疡形成，辅以活检，不难诊断。直径大于 30mm 的壶腹癌，已广泛侵犯胰头与周围淋巴结，甚至发生远处转移，处理、预后与胰头癌相同，病理检查也难于鉴别来源。
CT平扫可发现壶腹癌的间接征象：包括肝内胆管与肝外胆管全程扩张，胆囊增大，同时有胰管显示或扩张的病例可出现“双管征”，但难于发现直接征像 。CT增强扫描可发现壶腹癌的直接征象：胆总管壶腹部“截断性”阻塞（88.2%;15/17），合并有十二指肠乳头区和/或胰头钩突软组织结节，密度均匀，而且有明显地动脉期增强效应(94%;16/17)。本组有8例可见十二指肠降部内侧乳头部局限性增强结节，大小约 15mm -20mm ，与周围肠壁及水密度肠腔形成明显对比。胰源性腺癌多起源于胰管，血供较少，增强效应不明显，CT诊断正确率可达90%以上。ERCP也可以达到类似的水平。本组有3例壶腹周围胰腺癌，直径只有 15mm ，CT平扫与增强均未能显示癌结节，幸有十二指肠镜检与ERCP检查，才免于漏诊。壶腹周围胰腺癌的结节因为血供较少与中心坏死，多表现为低密度病灶，结节周围可以强化，但中心不会强化，可与壶腹癌、十二指肠乳头癌与末端胆总管癌鉴别。胆总管和胰管扩张是壶腹部小肿瘤的间接CT征象，表现为结节局部胆管闭塞、狭窄或扩张后的突然中断，而且结节与胆管壁的增强效应明显，可与结石、炎症鉴别。壶腹部小肿瘤的增强效应出现的早而均匀；胰腺癌的结节或肿块缺乏增强效应，或增强效应不明显，或只有边缘性增强；慢性胰腺炎形成的结节也无明显的增强效应，更无边缘性增强的特点。
3.2ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断价值
CT尚不能确诊的壶腹部小肿瘤或不能完全排除结石的病例，多因病灶较小而不能显示，应当进行十二指肠镜与ERCP检查。ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内，向胆胰共同管、胆总管、胰管注入造影剂后而能清析晰显影的一种造影方法，能对胆总管、胆囊、肝总管及胰管作全面的观察。造影之前首先进行十二指肠镜检：壶腹部小肿瘤的病例可见乳头壶腹区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血、糜烂、溃疡与坏死等改变；而ERCP表现为共同管区变细变窄，形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞。也有的病例胆管、胰管明显扩张、壁光滑，肝内胆管可呈“软藤状”，而壶腹区呈不对称的鼠尾状、笔尖状或圆锥状狭窄。必须指出：嵌顿在乳头壶腹区部或胆总管末端结石，十二指肠镜检时也可见到乳头与口部隆起，难与壶腹部小肿瘤鉴别，可行口部切开与插管造影检查。壶腹部胰腺癌所致胰管与胆管改变可以是完全梗阻或不规则狭窄，也可以是边缘光滑的受压移位。末端胆管癌可以是管壁型，也可以是管内型，与共同管小肿瘤有类似的影像学表现。ERCP不仅可以对壶腹部小肿瘤等恶性梗阻性黄胆进行定位与定性诊断，而且可以获取活检标本进行病理组织学检查。缺点是ERCP不能观察血管与淋巴结受侵与否，是一种侵入性检查，有一定发生率的并发症，对极少数病人不能成功完成检查。
3.3结论
临床疑及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行USG与普通CT扫描定位然后再根据具体情况应用ERCP/增强螺旋CT扫描作进一步检查。本组ERCP与CT扫描联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤作出正确的诊断。CT扫描后处理技术还可以对淋巴结、血管有无受侵等有关TNM分期因子作出判断，对手术切除率的正确估计可达94%以上，可以免去血管造影（DSA）等检查。
参考文献
[1] 陈祥民，安丰新，安鹏等。原发性十二指肠腺癌的CT与低张十二指肠造影表现的比较。中华放射学杂志，2001；35（4）：270-272
[2] 曾蒙苏，严福华，周康荣等。乳头型壶腹癌螺旋CT双期增强的表现。中华放射学杂志，2001；35（4）：267-269
[3] 扬林，李群欢，王恭宪等。壶腹癌的CT诊断。中国医学计算机成像杂志，1996；2（3）：180-182
[4] 郑晓林，宁永见，王承缘。胆胰管十二指肠连接区小肿瘤CT诊断及鉴别。临床放射学杂志，2000； 19（12）：777-779
[5] 李海民，窦科峰，周景师等。恶性梗阻性黄疸影像学诊断的比较分析。中国普外基础与临床杂志，2002；9（5）：342-344
[6] 石木兰，罗德红，周纯武等。乏特氏壶腹癌的影像学诊断。中华肿瘤杂志，1995；17（4）：289-290
[7] 董光，王世山，耿海等。快速ASE序列在MR胆胰管成像中的应用。中华放射学杂志，1998；32（9 ）：593-596
【关键词】壶腹；肿瘤；ERCP
所谓壶腹部肿瘤，指的是壶腹、胆总管上皮，或十二指肠乳头黏膜上皮，或胰管上皮及其附属腺体发生的癌或其它组织来原的肿瘤，其中以癌最为常见。临床上人们常常发现壶腹癌多局限于壶腹部，阻塞性黄疸出现较早而及时就诊，予后往往好于胰腺癌。能作根治性手术切除的壶腹癌，多数直经≤ 30mm（壶腹部小肿瘤） 。根据来源可分为乳头癌、壶腹癌、壶腹周围胰腺癌及其它肿瘤(1~9)。本文将17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例壶腹癌与3例壶腹周围胰腺癌）与15例良性病变（5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石）作对比分析，探讨ERCP与CT扫描联合应用对壶腹部小肿瘤的诊断与鉴别诊断价值。
1材料与方法
1.1病例来源
搜集我院2005年01月至2007年12月经治了17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例胆胰共同管癌与3例壶腹周围胰腺癌）；5例胰头部慢性炎症、10例胆总管末端结石。术前均进行了ERCP、CT等影像学检查。17例壶腹部小肿瘤中，男10例，女7例;年龄35~70岁，平均52.5岁。主要临床表现为阻塞性黄疸（16例），上腹部疼痛（7例），发热（7例），消瘦（5例）。大便隐血试验多为阳性（88.2%;15/17）。对照组15例良性病例的临床材料与研究组类似，无显著性差异。
1.2检查方法
1.2.1CT扫描：重点观察肝内外胆管扩张程度、范围与梗阻水平。
1.2.2ERCP：本组病例全部进行ERCP检查，使用日本Olympus生产TJF-240电子十二指肠镜在X线透视下进行。患者常规准备后取俯侧卧位，插镜进入十二指肠降部后沿着纵行皱壁上方寻找十二指肠乳头与壶腹开口，观察十二指肠乳头有无增大、隆起与其它异常情况，用造影导管或切开刀导管插管，注入38%泛影葡胺，使共同管道及胰管或／和胆管显影，透视观察并摄片。必要适时改变体位、摄取点片。对部分乳头明显肿大的病例进行活检送病理组织学检查。
1.2.3影像学分析：为了保证课题的质量，由3名经验的医师（消化科一位主任医师与影像科二位主任医师）行双盲法读片，对诊断结果进行临床与影像分析。
1.3诊断标准
17例壶腹部小肿瘤均经病理组织学证实；对照组15例良性病变也经手术、病理证实。
2结果
与病理诊断相对照；CT与ERCP联合应用诊断准确率可达94%以上。
2.1CT扫描对壶腹部小肿瘤的阳性率
低张增强螺旋CT扫描可见壶腹部小肿瘤的形态、密度不同于结石，结石无强化效应。肿瘤的增强效应与慢性胰腺炎不同：壶腹部小肿瘤的增强效应早而强（动脉期增强，CT值增强30u以上），而且持续时间长；炎症密度低、增强效应迟而不明显。胰头癌多为低密度或等密度，动脉期强化不明显或边缘强化，门脉期轻度强化呈等密度或低密度，而且体尾部萎缩，易与壶腹部小肿瘤鉴别。CT诊断壶腹部小肿瘤阳性率82.4%（14/17）。
2.2ERCP对壶腹部小肿瘤的阳性率
ERCP可见壶腹部小肿瘤的胆管或胰管狭窄、僵硬；慢性胰腺炎的胰管呈串珠状，狭窄与扩张相间而广泛。ERCP诊断壶腹部小肿瘤的敏感性阳性率76.5%（13/17）。
2.3ERCP与CT联合应用对壶腹部小肿瘤的阳性率
CT与ERCP联合应用诊断壶腹部小肿瘤的阳性率94%（16/17）。
3讨论
壶腹部恶性肿瘤常见的临床表现为进行性阻塞性黄疸，伴有上腹痛，发热，消瘦等症状，大便隐血试验多为阳性。另外，实验室检查发现CA19-9与碱性磷酸酶升高，有助于恶性病变的诊断。必须指出：癌组织坏死或溃疡形成，可以使阻塞性黄胆得到暂时的缓解，不要误诊为结石或胆管炎。
3.1CT对壶腹部小肿瘤的诊断价值
壶腹癌多呈浸润性生长，直径小于 10mm 的結节易于漏诊，需要十二指肠镜检与ERCP检查。多数患者就诊时肿瘤直径已达15mm~ 30mm ，低张薄层增强CT扫描可见十二指肠乳头增大或溃疡形成，辅以活检，不难诊断。直径大于 30mm 的壶腹癌，已广泛侵犯胰头与周围淋巴结，甚至发生远处转移，处理、预后与胰头癌相同，病理检查也难于鉴别来源。
CT平扫可发现壶腹癌的间接征象：包括肝内胆管与肝外胆管全程扩张，胆囊增大，同时有胰管显示或扩张的病例可出现“双管征”，但难于发现直接征像 。CT增强扫描可发现壶腹癌的直接征象：胆总管壶腹部“截断性”阻塞（88.2%;15/17），合并有十二指肠乳头区和/或胰头钩突软组织结节，密度均匀，而且有明显地动脉期增强效应(94%;16/17)。本组有8例可见十二指肠降部内侧乳头部局限性增强结节，大小约 15mm -20mm ，与周围肠壁及水密度肠腔形成明显对比。胰源性腺癌多起源于胰管，血供较少，增强效应不明显，CT诊断正确率可达90%以上。ERCP也可以达到类似的水平。本组有3例壶腹周围胰腺癌，直径只有 15mm ，CT平扫与增强均未能显示癌结节，幸有十二指肠镜检与ERCP检查，才免于漏诊。壶腹周围胰腺癌的结节因为血供较少与中心坏死，多表现为低密度病灶，结节周围可以强化，但中心不会强化，可与壶腹癌、十二指肠乳头癌与末端胆总管癌鉴别。胆总管和胰管扩张是壶腹部小肿瘤的间接CT征象，表现为结节局部胆管闭塞、狭窄或扩张后的突然中断，而且结节与胆管壁的增强效应明显，可与结石、炎症鉴别。壶腹部小肿瘤的增强效应出现的早而均匀；胰腺癌的结节或肿块缺乏增强效应，或增强效应不明显，或只有边缘性增强；慢性胰腺炎形成的结节也无明显的增强效应，更无边缘性增强的特点。
3.2ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断价值
CT尚不能确诊的壶腹部小肿瘤或不能完全排除结石的病例，多因病灶较小而不能显示，应当进行十二指肠镜与ERCP检查。ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内，向胆胰共同管、胆总管、胰管注入造影剂后而能清析晰显影的一种造影方法，能对胆总管、胆囊、肝总管及胰管作全面的观察。造影之前首先进行十二指肠镜检：壶腹部小肿瘤的病例可见乳头壶腹区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血、糜烂、溃疡与坏死等改变；而ERCP表现为共同管区变细变窄，形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞。也有的病例胆管、胰管明显扩张、壁光滑，肝内胆管可呈“软藤状”，而壶腹区呈不对称的鼠尾状、笔尖状或圆锥状狭窄。必须指出：嵌顿在乳头壶腹区部或胆总管末端结石，十二指肠镜检时也可见到乳头与口部隆起，难与壶腹部小肿瘤鉴别，可行口部切开与插管造影检查。壶腹部胰腺癌所致胰管与胆管改变可以是完全梗阻或不规则狭窄，也可以是边缘光滑的受压移位。末端胆管癌可以是管壁型，也可以是管内型，与共同管小肿瘤有类似的影像学表现。ERCP不仅可以对壶腹部小肿瘤等恶性梗阻性黄胆进行定位与定性诊断，而且可以获取活检标本进行病理组织学检查。缺点是ERCP不能观察血管与淋巴结受侵与否，是一种侵入性检查，有一定发生率的并发症，对极少数病人不能成功完成检查。
3.3结论
临床疑及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行USG与普通CT扫描定位然后再根据具体情况应用ERCP/增强螺旋CT扫描作进一步检查。本组ERCP与CT扫描联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤作出正确的诊断。CT扫描后处理技术还可以对淋巴结、血管有无受侵等有关TNM分期因子作出判断，对手术切除率的正确估计可达94%以上，可以免去血管造影（DSA）等检查。
参考文献
[1] 陈祥民，安丰新，安鹏等。原发性十二指肠腺癌的CT与低张十二指肠造影表现的比较。中华放射学杂志，2001；35（4）：270-272
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