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【摘要】 目的：加强围术期护理，预防和减少胸腔镜手术后并发症的发生。方法：本组118例胸腔镜手术患者，通过围术期管理和加强人员培训减少并发症。结果：手术前后给予综合护理干预，减少并发症发生，利于患者术后康复。结论：胸腔镜手术后严密观察，积极采取相应的治疗防护措施，可预防和减少并发症发生，提高胸腔镜手术的成功率。
【关键词】 胸腔镜； 并发症； 护理
胸腔镜在中国始于20世纪90年代，一些原来需要开胸治疗的疾病，如自发性气胸、肺内的小结节和纵隔肿瘤能用胸腔镜技术完成，而其皮肤切口是开胸切口长度的1/10，同时没有胸壁肌肉的损伤，对肺功能的影响小，住院时间短等优点[1]，因此深受患者欢迎。本科2011年8月-2012年8月采用胸腔镜手术118例，其中以单项式胸腔镜为主要术式，手术前后给予精心护理，有效预防和减少了并发症的发生，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2011年8月-2012年8月采用胸腔镜手术118例，其中自发性气胸57例，肺叶切除34例，纵隔肿瘤12例，其他15例；男81例，女37例，年龄13～75岁，平均44.6岁。术中中转开胸8例，发生并发症有：下呼吸道感染、持续漏气和皮下气肿、胸腔出血、伤口感染、脓胸、胸导管漏及死亡。
1.2 治疗方法 全部患者均采用全麻气管插管胸腔镜手术，行肺大泡切除加胸膜固定术57例，肺癌根治术15例，肺叶切除加淋巴清扫19例，纵隔肿瘤切除12例，纤维板剥离6例，其他9例。术后积极鼓励和协助患者咳痰，常规超声雾化吸入，12～24 h开始下床活动，观察无漏气及活动性出血，24～72 h复查胸片，提示肺复张良好后，胸腔引流液低于100 ml/d，即可拔除胸腔引流管，观察1～2 d无不适即可出院。
2 预防和减少并发症
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后并发症发生[2]。因此术前要全面、及时、准确的了解患者的身心状况、生活习惯、生活自理能力、对健康的自我评价、对疾病的认识程度及经济条件、支持系统等，以便对患者心理状况做出正确的评估，制定出恰当的护理计划。同时与患者进行充分的交流，建立融洽的护患关系，向患者及家属介绍手术的大致过程，术后可能出现大的不适及如何应对等，介绍同种病例愈合情况，消除恐惧、紧张情绪，增加安全感，提高手术成功率。
2.1.2 肺部功能锻炼 术前严格戒烟1～2周，每天适当活动锻炼肺功能。术前患者及家属参与科室统一组织的健康教育讲座，讲解术后深呼吸及咳嗽、咳痰重要性，指导深呼吸及有效咳嗽训练，主要方法：科室制作VCR，组织新入院患者观看，由专职健康教育护士示范指导，然后专职健康教育护士和责任护士每天检查病人掌握情况。深呼吸：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1～2 s，撅嘴缓慢呼出气体，术前一周开始练习，早晚各10次。有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，闭气2 s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。
2.1.3 完善术前准备 术前常规行血生化检查、胸部及头颅CT、ECT骨扫描、纤维支气管镜、肺功能、心电图及腹部B超检查，如果有高血压、高血糖、高血脂、心肺功能异常、肝肾功能异常等合并症，应进一步行相关检查，并给予积极治疗，达到规定指征，才能行手术治疗；作好解释工作，取得患者主动配合；严格限定手术指征，熟练掌握胸腔镜技术和标准化步骤，就能减少胸腔镜临床应用的并发症[1]。
2.1.4 严格掌握胸腔镜手术适应证和禁忌证 胸腔镜可用于诊断和治疗，诊断适应证包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。治疗性手术适应证：胸膜疾病、肺部疾病、食道疾病、纵隔疾病、其他如手汗症、乳糜胸、心肺外伤等。但胸腔镜还不能完全替代传统开胸手术，胸腔镜手术本身的禁忌证包括以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；痰抗酸菌阳性的患者；抗凝血治疗的患者；肿瘤超过一定范围的禁忌行胸腔镜手术治疗。
2.1.5 手术医生的资质 电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，应具备娴熟的手术技术和技巧，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。本科对胸腔镜手术医生技术准入为：本科以上学业，本专业工作10年以上，在上级医院至少进修1年胸腔镜技术，主刀医生应独立完成100例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；接受过模拟器或动物实验训练；接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练。考核标准：年度应完成微创伤胸外科手术50例，并发症不能超过10%，死亡率不能超过2%，每年参加省内外相关学术会议1次以上，每年要在核心期刊发表相关学术论文1篇以上。
2.2 术后护理
2.2.1 术后病情观察 术后48 h持续动态心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化。给予半卧位休息，持续吸氧，保持呼吸道通畅。保持胸腔引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量，了解有无出血、漏气、胸导管漏等情况。每1～2小时巡视1次患者，及时发现病情变化，及时处理，可预防和减少并发症发生。
2.2.2 术后气道管理 保持呼吸道通畅是预防术后并发症的重要护理。胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。不能有效咳嗽进而不能排痰，造成肺部感染[3-4]。鼓励及协助进行深呼吸和有效咳嗽，利于积液排出，使肺扩张。给予沐舒坦雾化吸入2～3次/d，每2小时协助取坐位，进行自下而上、由外向内扣背，指导有效咳嗽，促进痰液排出。必要时可鼻导管吸痰。 2.2.3 术后健康教育 胸腔镜手术损伤小，疼痛轻，向患者及家属讲解术后早期活动、多活动目的及重要性。术后6 h麻醉清醒后取半卧位，保持呼吸道通畅，每2～3小时1次深呼吸及有效咳嗽咳痰，次日指导患者做深呼吸、吹气球等呼吸锻炼，并鼓励患者尽早离床活动，以增加肺活量，改善肺功能，从而降低肺不张和肺部感染发生率。同时鼓励患者多进食鱼、肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以加强营养，预防因营养缺乏导致各种并发症。
2.2.4 疼痛护理 术后疼痛是最常见的一种症状，疼痛产生一系列病理变化会对患者康复产生不利影响，会造成血糖、血压升高，心率增快，呼吸增快，CO2潴留等。疼痛还可抑制患者咳痰动作，增加肺不张和肺部感染的发生率。术后应用自控镇痛泵充分镇痛，必要时肌肉注射杜冷丁减轻疼痛，同时采用放松训练、注意力分散法和体位辅助等非药物辅助干预措施，增强患者的舒适感，有利于主动咳嗽、排痰和早期活动，减少并发症，促进患者早日康复。
2.2.5 加强优质护理 做好各项基础护理工作，让患者舒适、心情愉快，利于疾病康复；做好三查七对，防止护理差错发生；注意病房及患者清洁卫生，减少感染发生；住院期间经常与患者进行交流，以增进护患和谐[5]，可以提高患者术后的遵医行为能力。将优质护理应用于临床工作中，调动了护患的积极性和协调性，同时在最大限度上满足了患者的要求[6]，提高了护理质量，预防并发症发生，促进患者康复。
2.2.6 加强医护人员培训 良好的心理素质、熟练的胸腔镜操作技能和娴熟的护理技术是胸腔镜手术取得成功和减少并发症先决条件。本科医生和护士定期通过不同方式培训和考核，每年安排医护人员轮流外出进修学习和参加相关学术会议，还会邀请知名专家到本科指导手术和教学讲课，遇到疑难病例立刻进行全科或联科讨论，必要时进行远程会诊，复杂手术进行术前讨论，制定周密的手术方案。通过不断学习，不断总结经验教训，提高手术成功率，减少并发症发生。
3 结果
通过严格执行核心制度，在手术中严格遵守技术操作规范，术后加强护理，不断总结经验教训，在后期并发症的发生率大大降低。118例患者发生并发症如下：下呼吸道感染9例（0.8%），持续漏气和皮下气肿8例（0.8%），胸腔出血4例（0.4%），伤口感染3例（0.3%），胸导管漏2例，脓胸1例，死亡1例。住院治疗时间5～21 d，平均14 d。
4 讨论
胸外科手术并发症较多，部分并发症往往是致命性的，有目的、针对性的护理在预防术后并发症方面显得更加重要，它可以通过相应的护理措施和护理观察，预防部分并发症并把部分并发症消灭在萌芽状态[7]。相比传统的开胸手术，全胸腔镜手术保护了胸壁结构，减小了对呼吸功能的影响，减轻了患者术后疼痛，显著降低了术中出血、术后并发症的发生[8]，深受患者及医务人员欢迎，在心胸外科的应用越来越广泛。但胸腔镜可作为一种非常有用的手术工具，而不是万能的手术工具。胸腔镜手术的类型及范围取决于手术器械的性能及完善程度，术者手术经验和技能，麻醉及手术护士配合等。所以选择恰当患者，不断提高医务人员的医疗水平，手术才能达到预期效果。如果手术适应证选择不当，就会给患者造成不必要的手术并发症甚至危及生命。
参考文献
[1]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：688-689.
[2]孙圆，邹海歌，田淑茵，等.胸腔镜下治疗脊柱侧凸和围手术期护理[J].护理学杂志，2004，24（12）：64-66.
[3]张亚丽.胸腔镜治疗自发性气胸术后护理体会[J].中国医学创新，2012，9（36）：97-98.
[4]魏迎东.电视胸腔镜治疗自发性气胸124例术后并发症的观察及护理[J].中国医药导报，2010，5（11）：94.
[5]徐美娣.优质护理在神经外科中的实践与效果评价[J].中国实用护理杂志，2010，26（11C）：76-77.
[6]孙晶晶.优质护理服务在外科护理中的实践与体会[J].中国医学创新，2012，9（36）：81-82.
[7]凡永梅.胸外科手术患者并发症的预防性护理[J].河南外科学杂志，2012，11（18）：140-141.
[8]罗继文，朱宏，罗红，等.单向式胸腔镜肺叶切除术27例体会[J].成都医学院报，2012，12（7）：38-39.
（收稿日期：2013-04-25） （本文编辑：王宇）
【关键词】 胸腔镜； 并发症； 护理
胸腔镜在中国始于20世纪90年代，一些原来需要开胸治疗的疾病，如自发性气胸、肺内的小结节和纵隔肿瘤能用胸腔镜技术完成，而其皮肤切口是开胸切口长度的1/10，同时没有胸壁肌肉的损伤，对肺功能的影响小，住院时间短等优点[1]，因此深受患者欢迎。本科2011年8月-2012年8月采用胸腔镜手术118例，其中以单项式胸腔镜为主要术式，手术前后给予精心护理，有效预防和减少了并发症的发生，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2011年8月-2012年8月采用胸腔镜手术118例，其中自发性气胸57例，肺叶切除34例，纵隔肿瘤12例，其他15例；男81例，女37例，年龄13～75岁，平均44.6岁。术中中转开胸8例，发生并发症有：下呼吸道感染、持续漏气和皮下气肿、胸腔出血、伤口感染、脓胸、胸导管漏及死亡。
1.2 治疗方法 全部患者均采用全麻气管插管胸腔镜手术，行肺大泡切除加胸膜固定术57例，肺癌根治术15例，肺叶切除加淋巴清扫19例，纵隔肿瘤切除12例，纤维板剥离6例，其他9例。术后积极鼓励和协助患者咳痰，常规超声雾化吸入，12～24 h开始下床活动，观察无漏气及活动性出血，24～72 h复查胸片，提示肺复张良好后，胸腔引流液低于100 ml/d，即可拔除胸腔引流管，观察1～2 d无不适即可出院。
2 预防和减少并发症
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 胸腔镜手术是一项新技术，多数患者不了解手术方法与治疗效果，易产生恐惧、紧张的情绪，这也是手术患者最常见的应激反应，可抑制机体防御机制，增加患者术后并发症发生[2]。因此术前要全面、及时、准确的了解患者的身心状况、生活习惯、生活自理能力、对健康的自我评价、对疾病的认识程度及经济条件、支持系统等，以便对患者心理状况做出正确的评估，制定出恰当的护理计划。同时与患者进行充分的交流，建立融洽的护患关系，向患者及家属介绍手术的大致过程，术后可能出现大的不适及如何应对等，介绍同种病例愈合情况，消除恐惧、紧张情绪，增加安全感，提高手术成功率。
2.1.2 肺部功能锻炼 术前严格戒烟1～2周，每天适当活动锻炼肺功能。术前患者及家属参与科室统一组织的健康教育讲座，讲解术后深呼吸及咳嗽、咳痰重要性，指导深呼吸及有效咳嗽训练，主要方法：科室制作VCR，组织新入院患者观看，由专职健康教育护士示范指导，然后专职健康教育护士和责任护士每天检查病人掌握情况。深呼吸：用鼻慢慢吸气使胸廓尽量扩张后屏气1～2 s，撅嘴缓慢呼出气体，术前一周开始练习，早晚各10次。有效咳嗽：协助患者采用坐位或半坐卧位，深吸一口气然后关闭声门，闭气2 s，之后胸腹部肌肉同时收缩，声门突然放开，产生高速爆发式呼气，将呼吸道分泌物排出。
2.1.3 完善术前准备 术前常规行血生化检查、胸部及头颅CT、ECT骨扫描、纤维支气管镜、肺功能、心电图及腹部B超检查，如果有高血压、高血糖、高血脂、心肺功能异常、肝肾功能异常等合并症，应进一步行相关检查，并给予积极治疗，达到规定指征，才能行手术治疗；作好解释工作，取得患者主动配合；严格限定手术指征，熟练掌握胸腔镜技术和标准化步骤，就能减少胸腔镜临床应用的并发症[1]。
2.1.4 严格掌握胸腔镜手术适应证和禁忌证 胸腔镜可用于诊断和治疗，诊断适应证包括胸膜、肺部、纵隔、心包疾病以及胸外伤的诊断。治疗性手术适应证：胸膜疾病、肺部疾病、食道疾病、纵隔疾病、其他如手汗症、乳糜胸、心肺外伤等。但胸腔镜还不能完全替代传统开胸手术，胸腔镜手术本身的禁忌证包括以往有胸内手术史，胸内解剖结构不清晰的；胸部平片上有胸膜增厚的迹象，肺间质碳化征象的；痰抗酸菌阳性的患者；抗凝血治疗的患者；肿瘤超过一定范围的禁忌行胸腔镜手术治疗。
2.1.5 手术医生的资质 电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，应具备娴熟的手术技术和技巧，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。本科对胸腔镜手术医生技术准入为：本科以上学业，本专业工作10年以上，在上级医院至少进修1年胸腔镜技术，主刀医生应独立完成100例以上胸外科手术，有一定心血管外科手术基础，熟练掌握传统胸心外科技术；接受过器械操作技巧，深部操作及器械性能培训；接受过模拟器或动物实验训练；接受过专门的复杂手术的二、三维方向感训练。考核标准：年度应完成微创伤胸外科手术50例，并发症不能超过10%，死亡率不能超过2%，每年参加省内外相关学术会议1次以上，每年要在核心期刊发表相关学术论文1篇以上。
2.2 术后护理
2.2.1 术后病情观察 术后48 h持续动态心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化。给予半卧位休息，持续吸氧，保持呼吸道通畅。保持胸腔引流管通畅，观察引流液颜色、性质及量，了解有无出血、漏气、胸导管漏等情况。每1～2小时巡视1次患者，及时发现病情变化，及时处理，可预防和减少并发症发生。
2.2.2 术后气道管理 保持呼吸道通畅是预防术后并发症的重要护理。胸腔镜术中术侧肺萎陷，如果肺膨胀不良，易造成肺不张和低氧血症。不能有效咳嗽进而不能排痰，造成肺部感染[3-4]。鼓励及协助进行深呼吸和有效咳嗽，利于积液排出，使肺扩张。给予沐舒坦雾化吸入2～3次/d，每2小时协助取坐位，进行自下而上、由外向内扣背，指导有效咳嗽，促进痰液排出。必要时可鼻导管吸痰。 2.2.3 术后健康教育 胸腔镜手术损伤小，疼痛轻，向患者及家属讲解术后早期活动、多活动目的及重要性。术后6 h麻醉清醒后取半卧位，保持呼吸道通畅，每2～3小时1次深呼吸及有效咳嗽咳痰，次日指导患者做深呼吸、吹气球等呼吸锻炼，并鼓励患者尽早离床活动，以增加肺活量，改善肺功能，从而降低肺不张和肺部感染发生率。同时鼓励患者多进食鱼、肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以加强营养，预防因营养缺乏导致各种并发症。
2.2.4 疼痛护理 术后疼痛是最常见的一种症状，疼痛产生一系列病理变化会对患者康复产生不利影响，会造成血糖、血压升高，心率增快，呼吸增快，CO2潴留等。疼痛还可抑制患者咳痰动作，增加肺不张和肺部感染的发生率。术后应用自控镇痛泵充分镇痛，必要时肌肉注射杜冷丁减轻疼痛，同时采用放松训练、注意力分散法和体位辅助等非药物辅助干预措施，增强患者的舒适感，有利于主动咳嗽、排痰和早期活动，减少并发症，促进患者早日康复。
2.2.5 加强优质护理 做好各项基础护理工作，让患者舒适、心情愉快，利于疾病康复；做好三查七对，防止护理差错发生；注意病房及患者清洁卫生，减少感染发生；住院期间经常与患者进行交流，以增进护患和谐[5]，可以提高患者术后的遵医行为能力。将优质护理应用于临床工作中，调动了护患的积极性和协调性，同时在最大限度上满足了患者的要求[6]，提高了护理质量，预防并发症发生，促进患者康复。
2.2.6 加强医护人员培训 良好的心理素质、熟练的胸腔镜操作技能和娴熟的护理技术是胸腔镜手术取得成功和减少并发症先决条件。本科医生和护士定期通过不同方式培训和考核，每年安排医护人员轮流外出进修学习和参加相关学术会议，还会邀请知名专家到本科指导手术和教学讲课，遇到疑难病例立刻进行全科或联科讨论，必要时进行远程会诊，复杂手术进行术前讨论，制定周密的手术方案。通过不断学习，不断总结经验教训，提高手术成功率，减少并发症发生。
3 结果
通过严格执行核心制度，在手术中严格遵守技术操作规范，术后加强护理，不断总结经验教训，在后期并发症的发生率大大降低。118例患者发生并发症如下：下呼吸道感染9例（0.8%），持续漏气和皮下气肿8例（0.8%），胸腔出血4例（0.4%），伤口感染3例（0.3%），胸导管漏2例，脓胸1例，死亡1例。住院治疗时间5～21 d，平均14 d。
4 讨论
胸外科手术并发症较多，部分并发症往往是致命性的，有目的、针对性的护理在预防术后并发症方面显得更加重要，它可以通过相应的护理措施和护理观察，预防部分并发症并把部分并发症消灭在萌芽状态[7]。相比传统的开胸手术，全胸腔镜手术保护了胸壁结构，减小了对呼吸功能的影响，减轻了患者术后疼痛，显著降低了术中出血、术后并发症的发生[8]，深受患者及医务人员欢迎，在心胸外科的应用越来越广泛。但胸腔镜可作为一种非常有用的手术工具，而不是万能的手术工具。胸腔镜手术的类型及范围取决于手术器械的性能及完善程度，术者手术经验和技能，麻醉及手术护士配合等。所以选择恰当患者，不断提高医务人员的医疗水平，手术才能达到预期效果。如果手术适应证选择不当，就会给患者造成不必要的手术并发症甚至危及生命。
参考文献
[1]徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：688-689.
[2]孙圆，邹海歌，田淑茵，等.胸腔镜下治疗脊柱侧凸和围手术期护理[J].护理学杂志，2004，24（12）：64-66.
[3]张亚丽.胸腔镜治疗自发性气胸术后护理体会[J].中国医学创新，2012，9（36）：97-98.
[4]魏迎东.电视胸腔镜治疗自发性气胸124例术后并发症的观察及护理[J].中国医药导报，2010，5（11）：94.
[5]徐美娣.优质护理在神经外科中的实践与效果评价[J].中国实用护理杂志，2010，26（11C）：76-77.
[6]孙晶晶.优质护理服务在外科护理中的实践与体会[J].中国医学创新，2012，9（36）：81-82.
[7]凡永梅.胸外科手术患者并发症的预防性护理[J].河南外科学杂志，2012，11（18）：140-141.
[8]罗继文，朱宏，罗红，等.单向式胸腔镜肺叶切除术27例体会[J].成都医学院报，2012，12（7）：38-39.
（收稿日期：2013-04-25） （本文编辑：王宇）