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前言
重症手足口病(hand-foot-mouth-diseas，HFMD)是临床上比较常见的发热性疾病，这种疾病临床发病率较高，患儿发病后还会容易传染。这种疾病主要是由于患儿肠道功能不全再加上自己免疫能力差受到病毒侵袭，引发疾病。患儿发病时手、足、皮肤会出现不同程度的皮疹等，给患儿带来很大痛苦 。临床上，这种疾病比较多，主要以柯萨奇病毒A组16型及EV71為主,二者临床症状相似，但EV71感染更为严重，会引起重症病例及神经系统后遗症 。患儿发病后会引起神经系统受损，引起导肺水肿和肺出血（占83%） 。本文将主要介绍重症手足口病的临床特征、重症手足口病合并肺出血的发病及其，预防控制方法等原，现综述如下。
1.手足口病的爆发与流行
手足口病是一种流行性疾病，早在1969年在美国首次爆发，后来很多国家都对其进行了报道 。根据相关报道（死亡人数超过20例）的手足口病次数大约有如下：1975年保加利亚、1978年匈牙利、1997年马来西亚和我国1998年台湾。最近的一年为我国安徽省阜阳市2008年暴发EV71，后来这种疾病又引起了HFMD流行性感染（20多个患儿死亡） 。截止到2008年，我国共有489073例患者为HFMD感染，病例中，1165例患儿为重症病例，126例患儿由于病情反复加重死亡（重症病例占实验室诊断重症病例的81.59%，死亡病例占96.43%）。因此，临床上已经将EV71视为HFMD爆发及流行的最主要病原体 。
2.临床特征
临床上，由EV71病菌感染所引发的HFMD重症病情发病疾病急骤，患儿发病后会引起一系列其他并发症，如：中枢神经系统受累、神经源性肺水肿及肺出血等，部分患儿发病时没有出现具体的特征性症状，这可能预示着患儿病情更加严重，但是这些患儿临床诊断和治疗时会出现误诊和漏诊现象 。
2.1患儿中枢神经系统受损
患儿发病时，中枢神经系统常常会首先受到损伤，患儿主要表现为精神差、嗜睡、昏迷、抽搐等；严重患儿出现头痛、呕吐及颈项强直等神经症状。因此，医护人员临床上对患者进行检查时可以发现，患儿的体征能够看出脑膜刺激征，腱反射会出现紊乱（减弱或消失），巴氏征等病理征阳性。临床上，神经系统受损是引起手足口病死亡的原因之一 。病菌侵袭患儿神经系统后会引起大脑引发脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血等疾病（神经系统多发生于5岁以下儿童，1岁以下婴儿发病率最高） 。
2.2患儿肺水肿
肺水肿是患儿出现肺出血前的过渡并发症之一。从并发症的严重程度来讲，肺水肿并没有肺出血严重。患者出现肺水肿的原因比较多可以是没有心肺原发性疾病或损伤的情况下出现，也可以是在心肺原发性疾病下出现 。临床上，肺水肿患儿表现为呼吸困难、低氧血症等，这些临床症状和急性呼吸窘迫综合征十分相似。且肺水肿早期患儿只是表现为烦躁、血压升高、心率增快等一些常见的症状，且医护人员对患儿进行胸部X线检查时也不会发现什么异常情况。所以，临床上对早期肺水肿的诊断目前还没有理想的方法。Wang等人 做了一些关于EV71感染后肺水肿患儿和脑干脑炎患儿的对比实验，实验结果显示肺水肿患儿身体指标更加异常，多数患儿会出现高热(体温＞39℃)、中性粒细胞绝对数、血小板计数等指标均高于脑干脑炎患儿。肺水肿的出现为引起肺出血创造条件，这也预示着患儿疾病更加严重 。
2.3肺出血
肺出血是手足口病比较常见的并发症，这一并发症主要是在肺水肿的基础上进一步加重引起的，临床上主要表现为患儿肺部出血，且患儿气道分泌物存在血性。对患儿进行身体检查时，医护人员会发现患儿血压不稳定（升高或降低、血糖升高等），部分患儿会出现面色苍白，皮肤出现褶皱，有些患儿心率会出现增快或缓慢现象，毛心血管再充盈时间延长等 。因此，患儿出现肺出血后病情会急速变化、加重，多数患儿只要几个小时就会发展为粉红色泡沫痰等，严重威胁患儿生命。
所以，临床上医护人员对患儿进行有效的诊断并密切观察患儿临床症状进行综合有效的评估，对于确诊的患儿医护人员要采取有效的方法进行治疗，从而提高患儿临床治愈率，降低死亡率 。
3.重症手足口病合并肺出血发病机制
EV71感染引起的手足口病重症患儿中经常会引发中枢神经系统受损、肺水肿、肺出血等并发症，但是临床上对于这种并发症的发病机制并不清楚，多数人认为是由于脑干脑炎和全身反应所致 。
脑干炎是手口足病常见的并发症，这种并发症会造成患儿视丘下部和延髓孤束核功能丧失，引起患儿血液中儿茶酚胺含量增高，使得患儿图内大量血液进入肺循环 。一方面，会引起肺毛细血管滤过压急剧增高，促使大量液体潴留在肺组织间隙内，形成肺水肿；另一方面，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，释放大量活性物质导致急性肺水肿进一步加重。
我国台湾学者 通过一项实验发现，患儿EV71患儿感染肺水肿患儿患儿IL-1β、IL-6、INF-γ、IL-10、IL-13等细胞因子、趋化因子血浓度明显升高，提示机体异常的炎症反应与肺水肿的发生有关。病毒感染损害脑干功能引起交感神经兴奋，IL-10患儿增高，儿茶酚胺增高，导致自主神经功能发生紊乱，从而引起肺水肿 。此外，患儿出现肺水肿时多数患儿常伴随循环衰竭，部分患儿出现肺出血时就已经出现肺功能衰竭，肺出血是患儿多脏器衰竭的终末表现，后有人通过临床和动物实验逐渐认识到：神经源性肺水肿左心衰竭导致肺水肿及肺出血的机制更为重要。
因此，临床上医护人员对患者进行检查时可以综合检查患儿的呼吸、血压、血糖、末梢循环等指标，并观察患儿的肝脏情况，通过观察肝脏大小了解病情，尤其肝脏进行性增大更有意义，这对减轻患儿痛苦，减轻家长经济负担都有重要的意义。
4.重症手足口病合并肺出血控制措施
4.1早发现、早治疗
EV71发病时有一定的规律，它在病毒变异或重组、家庭内传播发生临床要高于普通人群、易感人群的累积和个体遗传的易感性。因此，临床上医护人员加强自身对这种疾病的认识，采取有效、科学的综合性防范措施至关只要。患儿发病后要及时去正规医院进行检查、治疗，且治疗过程中要积极隔离，避免传染给他人 。对于重症手足口病合并肺出血患儿，此时病情已经十分严重，医护人员对患儿进行治疗时要患儿密切关注其生命体征，尽量避免患儿和其他健康儿童接触防止与其他患儿发生交叉感染。最后，医护人员还要加强患儿进行检查（幼托机构每日进行晨检），对于疑似手足口病患儿应立即进行隔离和消毒 。
4.2患儿加强教育宣传，提高意识
患儿出现重症手足口病合并肺出血等症状时病情已经十分严重，患儿需要及时进行有效的治疗。此外，为了避免患儿病情出现恶化，医护人员还要对患儿及其家属进行相关疾病宣传。首先，学校及其医院要开展手足口病防治知识的宣传工作，让患儿家属了解手足口病的临床症状，掌握对这种疾病最基本的预防措施：（1）医护人员要教育儿童饭前便后勤洗手，让患儿养成良好的卫生习惯；（2）医护人员要杜绝患儿喝生水、吃生冷食物；（3）帮助患儿勤换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；（4）对于婴幼儿，医护人员在对患儿使用的奶瓶、奶嘴时，要做好清洗、消毒；（5）常通风、晒衣被，养成良好卫生习惯 。
5.结束语
手足口病并发肺出血在临床上比较常见，这种及其起病比较急，且患儿病情不稳定，病情变化十分迅速。临床上，对于这种疾病的治疗还没有理想的方法，治疗时比较困难，且患者一旦错过治疗时机将会引起死亡。因此，作为一名医护人员我们要从源头进行预防和控制，深入研究手口足病的发病机制，制定出合理、有所的治疗方案，并做到早期预测、诊断、治疗，从而有效的降低死亡率和致残率。
【参考文献】
［1］王小燕,邓慧玲,符佳.手足口病2103例临床表现及流行病学分析［J］．陕西医学杂志,2010(01):15-16．
［2］占华剑,柯昌文.全球手足口病流行現状及分子流行病学研究进展［J］．华南预防医学,2011(05):40-44．
［3］谭丽兰,胡新菊,李春燕．179例儿童手足口病流行病学及临床特征分析［J］.江西医药,2011(03):65-66．
［4］李晓玲,应少华,袁丽君,屈伟光,徐金霞．手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志,2010(03):98-99．
［5］梁淑云,高晋鲜,郭春苗．浅谈健康教育在防治手足口病中的作用［J］.青岛医药卫生,2011(06):74-75．
［6］朱学龙,窦艳华,王雪云.手足口病并发脑干脑炎的临床特点及诊治体会［Ｊ］.中国医师杂志,2011,13(2):225．
［7］李建明,谢靖婧,何颜霞,等．手足口病的临床特征及中枢神经系统并发症高危因素分析［Ｊ］.中国小儿急救医学,2009,16(2):142-144.
［8］李晓玲,应少华,袁丽君,等．手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会［Ｊ］.中国实用神经疾病杂志,2010,13(3):52.
［9］高子芬,陆敏．肠道病毒EV7l感染重症儿童的病理学特点［J］.临床与实验病理学杂志,2008,24(5):518-519．
［10］李秀勇,韩明锋,冉献贵,等．57例重症手足口病临床特点及救治分析［J］．安徽医学,2008,29(5):592-593．
［11］刘晓琳,朱颖.婴幼儿肠道病毒71感染致神经源性肺水肿(附10例死亡病例)［J］.安徽医学,2008,29(4):346-347．
［12］王晓军,张爱文,王建红,等.更昔洛韦联合西咪替丁治疗小儿手足口病疗效观察［J］.山西职工医学院学报,2010,20(2):19-20．
［13］莫亚雄,段晶,鲁萍,等.痰热清注射液联合利巴韦林治疗小儿手足口病30例疗效观察［J］.云南中医中药杂志,2010,31(5):25-26．
［14］杨善志,都鹏飞.大剂量丙种球蛋白联合甲泼尼龙治疗小儿手足口病合并神经系统损害疗效观察［J］.中国小儿急救医学,2009,16(2):168-169．
［15］刘建忠,全海玲.炎琥宁联合利巴韦林治疗小儿手足口病的临床研究［J］．中国医师进修杂志,2010,33(33):71-72．
［16］陆国平,李兴旺,吕勇,等.危重症手足口病（EV71感染）诊治体会［J］.中国小儿急救医学,2008,15（3）：217-220.
［17］杜军保,张清友.进一步提高对重症手足口病的认识［J］.中华医学杂志,2007,87(33):2307-2308.
［18］高子芬,陆敏.肠道病毒EV71感染重症儿童的病理学特点［J］.临床与实验病理学杂志,2008,24(5):518-519.
［19］韩明峰,陈晓枫,冉献贵,等.重症手足口病死亡病例原因分析及防治对策[J].安徽医学,2008,29(4):350-352.
［20］王纪文,薛宁,孙若鹏.肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制［J］.中华儿科杂志,2009,47(8):584-587.
［21］张华,陈泽燕,陈海丹.干扰素联合炎琥宁治疗小儿手足口病疗效观察［J］．实用医学杂志,2009,25(17):2916-2917．
［22］李琳琳,何雅晴,朱俊萍,等.柯萨奇病毒Ａ组16型中国分离株全基因组系列测定及分析［Ｊ］.病毒学报,2010,21(3):217-222.
重症手足口病(hand-foot-mouth-diseas，HFMD)是临床上比较常见的发热性疾病，这种疾病临床发病率较高，患儿发病后还会容易传染。这种疾病主要是由于患儿肠道功能不全再加上自己免疫能力差受到病毒侵袭，引发疾病。患儿发病时手、足、皮肤会出现不同程度的皮疹等，给患儿带来很大痛苦 。临床上，这种疾病比较多，主要以柯萨奇病毒A组16型及EV71為主,二者临床症状相似，但EV71感染更为严重，会引起重症病例及神经系统后遗症 。患儿发病后会引起神经系统受损，引起导肺水肿和肺出血（占83%） 。本文将主要介绍重症手足口病的临床特征、重症手足口病合并肺出血的发病及其，预防控制方法等原，现综述如下。
1.手足口病的爆发与流行
手足口病是一种流行性疾病，早在1969年在美国首次爆发，后来很多国家都对其进行了报道 。根据相关报道（死亡人数超过20例）的手足口病次数大约有如下：1975年保加利亚、1978年匈牙利、1997年马来西亚和我国1998年台湾。最近的一年为我国安徽省阜阳市2008年暴发EV71，后来这种疾病又引起了HFMD流行性感染（20多个患儿死亡） 。截止到2008年，我国共有489073例患者为HFMD感染，病例中，1165例患儿为重症病例，126例患儿由于病情反复加重死亡（重症病例占实验室诊断重症病例的81.59%，死亡病例占96.43%）。因此，临床上已经将EV71视为HFMD爆发及流行的最主要病原体 。
2.临床特征
临床上，由EV71病菌感染所引发的HFMD重症病情发病疾病急骤，患儿发病后会引起一系列其他并发症，如：中枢神经系统受累、神经源性肺水肿及肺出血等，部分患儿发病时没有出现具体的特征性症状，这可能预示着患儿病情更加严重，但是这些患儿临床诊断和治疗时会出现误诊和漏诊现象 。
2.1患儿中枢神经系统受损
患儿发病时，中枢神经系统常常会首先受到损伤，患儿主要表现为精神差、嗜睡、昏迷、抽搐等；严重患儿出现头痛、呕吐及颈项强直等神经症状。因此，医护人员临床上对患者进行检查时可以发现，患儿的体征能够看出脑膜刺激征，腱反射会出现紊乱（减弱或消失），巴氏征等病理征阳性。临床上，神经系统受损是引起手足口病死亡的原因之一 。病菌侵袭患儿神经系统后会引起大脑引发脑膜炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、肺出血等疾病（神经系统多发生于5岁以下儿童，1岁以下婴儿发病率最高） 。
2.2患儿肺水肿
肺水肿是患儿出现肺出血前的过渡并发症之一。从并发症的严重程度来讲，肺水肿并没有肺出血严重。患者出现肺水肿的原因比较多可以是没有心肺原发性疾病或损伤的情况下出现，也可以是在心肺原发性疾病下出现 。临床上，肺水肿患儿表现为呼吸困难、低氧血症等，这些临床症状和急性呼吸窘迫综合征十分相似。且肺水肿早期患儿只是表现为烦躁、血压升高、心率增快等一些常见的症状，且医护人员对患儿进行胸部X线检查时也不会发现什么异常情况。所以，临床上对早期肺水肿的诊断目前还没有理想的方法。Wang等人 做了一些关于EV71感染后肺水肿患儿和脑干脑炎患儿的对比实验，实验结果显示肺水肿患儿身体指标更加异常，多数患儿会出现高热(体温＞39℃)、中性粒细胞绝对数、血小板计数等指标均高于脑干脑炎患儿。肺水肿的出现为引起肺出血创造条件，这也预示着患儿疾病更加严重 。
2.3肺出血
肺出血是手足口病比较常见的并发症，这一并发症主要是在肺水肿的基础上进一步加重引起的，临床上主要表现为患儿肺部出血，且患儿气道分泌物存在血性。对患儿进行身体检查时，医护人员会发现患儿血压不稳定（升高或降低、血糖升高等），部分患儿会出现面色苍白，皮肤出现褶皱，有些患儿心率会出现增快或缓慢现象，毛心血管再充盈时间延长等 。因此，患儿出现肺出血后病情会急速变化、加重，多数患儿只要几个小时就会发展为粉红色泡沫痰等，严重威胁患儿生命。
所以，临床上医护人员对患儿进行有效的诊断并密切观察患儿临床症状进行综合有效的评估，对于确诊的患儿医护人员要采取有效的方法进行治疗，从而提高患儿临床治愈率，降低死亡率 。
3.重症手足口病合并肺出血发病机制
EV71感染引起的手足口病重症患儿中经常会引发中枢神经系统受损、肺水肿、肺出血等并发症，但是临床上对于这种并发症的发病机制并不清楚，多数人认为是由于脑干脑炎和全身反应所致 。
脑干炎是手口足病常见的并发症，这种并发症会造成患儿视丘下部和延髓孤束核功能丧失，引起患儿血液中儿茶酚胺含量增高，使得患儿图内大量血液进入肺循环 。一方面，会引起肺毛细血管滤过压急剧增高，促使大量液体潴留在肺组织间隙内，形成肺水肿；另一方面，血流冲击造成血管内皮细胞损伤，释放大量活性物质导致急性肺水肿进一步加重。
我国台湾学者 通过一项实验发现，患儿EV71患儿感染肺水肿患儿患儿IL-1β、IL-6、INF-γ、IL-10、IL-13等细胞因子、趋化因子血浓度明显升高，提示机体异常的炎症反应与肺水肿的发生有关。病毒感染损害脑干功能引起交感神经兴奋，IL-10患儿增高，儿茶酚胺增高，导致自主神经功能发生紊乱，从而引起肺水肿 。此外，患儿出现肺水肿时多数患儿常伴随循环衰竭，部分患儿出现肺出血时就已经出现肺功能衰竭，肺出血是患儿多脏器衰竭的终末表现，后有人通过临床和动物实验逐渐认识到：神经源性肺水肿左心衰竭导致肺水肿及肺出血的机制更为重要。
因此，临床上医护人员对患者进行检查时可以综合检查患儿的呼吸、血压、血糖、末梢循环等指标，并观察患儿的肝脏情况，通过观察肝脏大小了解病情，尤其肝脏进行性增大更有意义，这对减轻患儿痛苦，减轻家长经济负担都有重要的意义。
4.重症手足口病合并肺出血控制措施
4.1早发现、早治疗
EV71发病时有一定的规律，它在病毒变异或重组、家庭内传播发生临床要高于普通人群、易感人群的累积和个体遗传的易感性。因此，临床上医护人员加强自身对这种疾病的认识，采取有效、科学的综合性防范措施至关只要。患儿发病后要及时去正规医院进行检查、治疗，且治疗过程中要积极隔离，避免传染给他人 。对于重症手足口病合并肺出血患儿，此时病情已经十分严重，医护人员对患儿进行治疗时要患儿密切关注其生命体征，尽量避免患儿和其他健康儿童接触防止与其他患儿发生交叉感染。最后，医护人员还要加强患儿进行检查（幼托机构每日进行晨检），对于疑似手足口病患儿应立即进行隔离和消毒 。
4.2患儿加强教育宣传，提高意识
患儿出现重症手足口病合并肺出血等症状时病情已经十分严重，患儿需要及时进行有效的治疗。此外，为了避免患儿病情出现恶化，医护人员还要对患儿及其家属进行相关疾病宣传。首先，学校及其医院要开展手足口病防治知识的宣传工作，让患儿家属了解手足口病的临床症状，掌握对这种疾病最基本的预防措施：（1）医护人员要教育儿童饭前便后勤洗手，让患儿养成良好的卫生习惯；（2）医护人员要杜绝患儿喝生水、吃生冷食物；（3）帮助患儿勤换尿布、处理粪便后均要洗手，并妥善处理污物；（4）对于婴幼儿，医护人员在对患儿使用的奶瓶、奶嘴时，要做好清洗、消毒；（5）常通风、晒衣被，养成良好卫生习惯 。
5.结束语
手足口病并发肺出血在临床上比较常见，这种及其起病比较急，且患儿病情不稳定，病情变化十分迅速。临床上，对于这种疾病的治疗还没有理想的方法，治疗时比较困难，且患者一旦错过治疗时机将会引起死亡。因此，作为一名医护人员我们要从源头进行预防和控制，深入研究手口足病的发病机制，制定出合理、有所的治疗方案，并做到早期预测、诊断、治疗，从而有效的降低死亡率和致残率。
【参考文献】
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［10］李秀勇,韩明锋,冉献贵,等．57例重症手足口病临床特点及救治分析［J］．安徽医学,2008,29(5):592-593．
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