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【中图分类号】R684.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）12-0008-01
【摘要】目的：探讨使用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法：2011年1月至2013年8月，我们采用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位31例，术后对患者进行跟踪随访，观察其疗效。结果：31例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月， 术后4～6周，肩关节基本恢复至正常活动度，无内固定移动、脱出、断裂及再脱位的发生。参照Karlsson评价标准，优29例，良2例，优良率100%。结论：带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位符合生物学固定原则，且手术方法简便迅速、创伤小，肩关节功能恢复良好，是治疗Toosy Ⅲ型肩锁关节脱位较理想的治疗方法，值得推广。
【关键词】肩锁关节；脱位；带绊钢板；韧带重建
肩锁关节脱位在临床上常采用Tossy分型，对于Tossy I～Ⅱ度肩锁关节脱位一般采用保守治疗，对于Ⅲ度肩锁关节脱位多主张采用手术治疗[1]。其手术方法较多，如克氏针张力带固定、空心螺钉固定、钢丝或钛缆固定、肩锁钩钢板固定等。近年来，锁骨钩钢板广泛应用于肩锁关节脱位的治疗，并取得了较好的疗效，但也存在术后肩关节疼痛、肩峰撞击、钢板断裂及取出钢板后肩锁关节脱位复发等并发症。2011年1月至2013年8月，我们采用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位31例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者31例，其中男22例，女9例；年龄22～64岁，平均39岁；致伤原因：车祸伤16例，跌伤12例，坠落伤3例；左侧16例，右侧15例，均为新鲜的TossyⅢ型脱位；伤后1～10d手术，平均6.2天。
1.2 手术方法 采用颈丛+臂丛神经阻滞麻醉，患侧肩部垫高，自喙突尖的底部垂直向上至锁骨远端偏内3～4cm前缘作一纵行切口，钝性分开肌肉，显露喙突，确认喙突的内外边缘。沿喙突的内或外侧缘行骨膜下剥离达穹隆，一助手向下按住锁骨远端复位肩锁关节，先用1枚直径2mm克氏针临时固定肩锁关节，用1枚直径2.5 mm 克氏针在肩锁关节内侧约3～4 cm与喙突同一矢状面上稍偏前瞄准喙突穹隆方向钻一隧道，用直径4.5mm的空心钻头沿着导引针钻一锁骨喙突隧道。测量锁骨入口至喙突隧道出口的长度，如以上钻孔困难，可分别在锁骨及喙突穹隆侧钻隧道。同时测量锁骨隧道口与喙突隧道口的距离，再测量喙突隧道的长度，根据2个长度的总和，选择相应长度的带绊纽扣钢板。将2根Ethibond缝线分别穿过此纽扣钢板的第l及4孔，第3根缝线穿过纽扣钢板的绊做为引线，分别将3根缝线做好标记。将带有缝线的钢板置于喙突下方，用直径为1.0 mm的钢丝对折穿过锁骨喙突隧道，将第3根缝线穿过钢丝绊，拉出钢丝，此时第3根缝线及环行绊全部自喙突穹隆下方被拉出至锁骨上，C型臂X线透视机透视证实脱位复位良好，用一个纽扣钢板插入环形绊中，同时再用2根2号不可吸收的Ethibond缝线分别穿过第2个纽扣钢板上的第2、3孔和第l、4孔，翻转锁骨上纽扣钢板使其紧靠锁骨平放，扭转钢板使环形绊拉紧，拔除临时固定肩锁关节的克氏针，C型臂X线透视机透视证实脱位复位良好，将两束钮扣上的缝线各自打结，锁定环形绊。冲洗逐步关闭切口。完成手术。
1.3 术后处理 前臂吊带悬吊3～4周，术后3～7天疼痛减轻后开始行肩关节的被动功能锻炼，2～4周后改为主动锻炼为主，逐渐增加锻炼强度。术后3个月内避免剧烈活动及持重。
2 结果
本组31例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月， 术后4～6周，肩关节基本恢复至正常活动度，经X线检查证实均获解剖复位或接近解剖复位（脱位间隙小于5 mm），无内固定断裂，锁骨、喙突骨折及再脱位的发生。参照Karlsson评价标准[2]，优29例，良2例，优良率100%。
3 讨论
3.1肩锁关节的解剖及生物力学
肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰内侧面构成，内有纤维软骨面作衬垫，其关节囊薄弱。肩锁关节的稳定性由3部分结构维持：喙锁韧带，包括斜方部分和锥状部分，主要控制肩锁关节上下方向的运动；关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，主要控制肩锁关节水平方向的运动；三角肌及斜方肌的腱性附着部分。生物力学研究证实喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起着重要作用[3]。
3.2 传统手术方法的缺点
传统的手术方法有克氏针+张力带钢丝、喙锁间螺钉、锁骨钩钢板内固定等。克氏针+张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位，在早期锻炼中易引起克氏针松动、滑移、造成内固定失败及发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛，甚至克氏针变形折弯、张力带钢丝断裂、锁骨远端骨折、创伤性关节炎、继发关节疼痛等并发症[4]，此术式已基本淘汰。喙锁间螺钉固定喙突与锁骨，使三者形成一个刚性整体，使得肩锁关节丧失正常的微动，在长期的肩锁关节的微动应力作用下，可出现螺钉拔出和断裂，脱位复发。锁骨钩钢板利用杠杆原理将肩锁关节维持在复位状态，可维持垂直和水平方向的稳定性，弯钩可在肩峰上滑动，保持肩锁关节的微动；但由于钢板钩插入肩峰下，使肩峰下间隙内容积增加，在肩关节外展时冈上肌腱在肩峰下方滑动时与钩部发生碰撞产生疼痛，限制了肩关节的外展活动。喙锁韧带最终是瘢痕愈合，强度不大，取出内固定后常发生肩锁关节的再脱位[5]。近年来，有术后发生应力性骨折的报道[6]。
3.3 带绊双钢板的优势
带绊双钢板完全符合肩锁关节的解剖生理学特点[7]，其优势体现在：（1）通过环形绊重建喙锁韧带的锥状束，通过2束Ethibond缝线重建其斜行束，使肩锁关节同时获得了矢状面和冠状面的稳定性。既使肩锁关节获得了早期的可靠固定，又保持合适的张力和弹性，肩锁关节仍有一定的微动，遵循了肩锁关节不能“过分固定”的原则。（2）环形绊具有很强的韧性及抗疲劳性，Chaudry等[8]报道该装置的强度和刚度超过人体韧带强度和刚度的40%，更类似于喙锁韧带，更好地保留了锁骨的旋转活动，这是喙锁螺钉及锁骨钩钢板等金属固定物不能比拟的。而且，环形绊是一个封闭的环，避免了像其他类型缝线的结发生滑移的可能。（3）操作不涉及肩袖，无须在肩峰下置入内固定材料，有效防止了因内置物干扰肩峰下间隙而引起的疼痛，能早期功能锻炼，便于关节功能的康复。（4） 带绊双钢板系统生物相容性好，不降解，可以在体内长期存留，无需取出，避免了二次手术的痛苦和再脱位的发生。 采用Endobutton系统重建喙锁韧带更符合肩锁关节局部解剖及生物力学特点，简便迅速，创伤小，术后能早期进行功能锻炼，是ToosyⅢ型肩锁关节脱位理想的治疗方法。但由于病例数少，时间短，远期疗效有待进一步观察。
参考文献
[1]Zhang LZ，Wu Y.Clavicular hook plate for the treatment of type Ⅲ acromioclavicular dislocation[J].Lin Chuang GuKeZaZhi，2009，12（3）：349.Chinese.
[2]Karlsson J，Amarson H，Sigurjnsson K.Acromioclavieulardidocations treated byeoracoaeromial ligament transfer[J].ArchOrthop Trauma Surg，1986，106（1）：8～11.
[3]侯春林，王诗波，吴韬.锁骨外科学[M].北京：人民军医出版社，2004：201.
[4]Leidel，BerndA，Braunstein，et a1.Consistency of long-term outcomeof acute Rockwood grade Ⅲacromioclavicular joint separationsafter K-wire transfixation[J].Trauma，2009，26（6）：1666～l671.
[5]李百川，张明，石丹，等.Tossy Ⅲ度肩锁关节脱位术后常见并发症[J].中国骨伤，2009，22（2）：95～97.
[6]NadarajahR，MahaluxmivalaJ，AluinA，etal.Clavicularhookplate：complications of retaining the implant.Injury，2005，36（5）：681～683.
[7]Mazzocea AD，Santangelo SA，Johnson ST，et a1.Abio-mechanicalevaluation of an anatomical eoracoclavicular ligament reconstruction.Am J Spoas Med，2OO6，34（2）：236～246.
[8]ChaudrySN，WaseemM.Clavicular hookplate：complications of retaining the implant[J].Injury，2006，37（7）：665.
【摘要】目的：探讨使用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法：2011年1月至2013年8月，我们采用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位31例，术后对患者进行跟踪随访，观察其疗效。结果：31例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月， 术后4～6周，肩关节基本恢复至正常活动度，无内固定移动、脱出、断裂及再脱位的发生。参照Karlsson评价标准，优29例，良2例，优良率100%。结论：带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位符合生物学固定原则，且手术方法简便迅速、创伤小，肩关节功能恢复良好，是治疗Toosy Ⅲ型肩锁关节脱位较理想的治疗方法，值得推广。
【关键词】肩锁关节；脱位；带绊钢板；韧带重建
肩锁关节脱位在临床上常采用Tossy分型，对于Tossy I～Ⅱ度肩锁关节脱位一般采用保守治疗，对于Ⅲ度肩锁关节脱位多主张采用手术治疗[1]。其手术方法较多，如克氏针张力带固定、空心螺钉固定、钢丝或钛缆固定、肩锁钩钢板固定等。近年来，锁骨钩钢板广泛应用于肩锁关节脱位的治疗，并取得了较好的疗效，但也存在术后肩关节疼痛、肩峰撞击、钢板断裂及取出钢板后肩锁关节脱位复发等并发症。2011年1月至2013年8月，我们采用带绊双钢板内固定治疗ToosyⅢ型肩锁关节脱位31例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者31例，其中男22例，女9例；年龄22～64岁，平均39岁；致伤原因：车祸伤16例，跌伤12例，坠落伤3例；左侧16例，右侧15例，均为新鲜的TossyⅢ型脱位；伤后1～10d手术，平均6.2天。
1.2 手术方法 采用颈丛+臂丛神经阻滞麻醉，患侧肩部垫高，自喙突尖的底部垂直向上至锁骨远端偏内3～4cm前缘作一纵行切口，钝性分开肌肉，显露喙突，确认喙突的内外边缘。沿喙突的内或外侧缘行骨膜下剥离达穹隆，一助手向下按住锁骨远端复位肩锁关节，先用1枚直径2mm克氏针临时固定肩锁关节，用1枚直径2.5 mm 克氏针在肩锁关节内侧约3～4 cm与喙突同一矢状面上稍偏前瞄准喙突穹隆方向钻一隧道，用直径4.5mm的空心钻头沿着导引针钻一锁骨喙突隧道。测量锁骨入口至喙突隧道出口的长度，如以上钻孔困难，可分别在锁骨及喙突穹隆侧钻隧道。同时测量锁骨隧道口与喙突隧道口的距离，再测量喙突隧道的长度，根据2个长度的总和，选择相应长度的带绊纽扣钢板。将2根Ethibond缝线分别穿过此纽扣钢板的第l及4孔，第3根缝线穿过纽扣钢板的绊做为引线，分别将3根缝线做好标记。将带有缝线的钢板置于喙突下方，用直径为1.0 mm的钢丝对折穿过锁骨喙突隧道，将第3根缝线穿过钢丝绊，拉出钢丝，此时第3根缝线及环行绊全部自喙突穹隆下方被拉出至锁骨上，C型臂X线透视机透视证实脱位复位良好，用一个纽扣钢板插入环形绊中，同时再用2根2号不可吸收的Ethibond缝线分别穿过第2个纽扣钢板上的第2、3孔和第l、4孔，翻转锁骨上纽扣钢板使其紧靠锁骨平放，扭转钢板使环形绊拉紧，拔除临时固定肩锁关节的克氏针，C型臂X线透视机透视证实脱位复位良好，将两束钮扣上的缝线各自打结，锁定环形绊。冲洗逐步关闭切口。完成手术。
1.3 术后处理 前臂吊带悬吊3～4周，术后3～7天疼痛减轻后开始行肩关节的被动功能锻炼，2～4周后改为主动锻炼为主，逐渐增加锻炼强度。术后3个月内避免剧烈活动及持重。
2 结果
本组31例均获随访，随访时间3～12个月，平均6.5个月， 术后4～6周，肩关节基本恢复至正常活动度，经X线检查证实均获解剖复位或接近解剖复位（脱位间隙小于5 mm），无内固定断裂，锁骨、喙突骨折及再脱位的发生。参照Karlsson评价标准[2]，优29例，良2例，优良率100%。
3 讨论
3.1肩锁关节的解剖及生物力学
肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰内侧面构成，内有纤维软骨面作衬垫，其关节囊薄弱。肩锁关节的稳定性由3部分结构维持：喙锁韧带，包括斜方部分和锥状部分，主要控制肩锁关节上下方向的运动；关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带，主要控制肩锁关节水平方向的运动；三角肌及斜方肌的腱性附着部分。生物力学研究证实喙锁韧带在维持肩锁关节的稳定性中起着重要作用[3]。
3.2 传统手术方法的缺点
传统的手术方法有克氏针+张力带钢丝、喙锁间螺钉、锁骨钩钢板内固定等。克氏针+张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位，在早期锻炼中易引起克氏针松动、滑移、造成内固定失败及发生针尾刺伤皮下组织引起疼痛，甚至克氏针变形折弯、张力带钢丝断裂、锁骨远端骨折、创伤性关节炎、继发关节疼痛等并发症[4]，此术式已基本淘汰。喙锁间螺钉固定喙突与锁骨，使三者形成一个刚性整体，使得肩锁关节丧失正常的微动，在长期的肩锁关节的微动应力作用下，可出现螺钉拔出和断裂，脱位复发。锁骨钩钢板利用杠杆原理将肩锁关节维持在复位状态，可维持垂直和水平方向的稳定性，弯钩可在肩峰上滑动，保持肩锁关节的微动；但由于钢板钩插入肩峰下，使肩峰下间隙内容积增加，在肩关节外展时冈上肌腱在肩峰下方滑动时与钩部发生碰撞产生疼痛，限制了肩关节的外展活动。喙锁韧带最终是瘢痕愈合，强度不大，取出内固定后常发生肩锁关节的再脱位[5]。近年来，有术后发生应力性骨折的报道[6]。
3.3 带绊双钢板的优势
带绊双钢板完全符合肩锁关节的解剖生理学特点[7]，其优势体现在：（1）通过环形绊重建喙锁韧带的锥状束，通过2束Ethibond缝线重建其斜行束，使肩锁关节同时获得了矢状面和冠状面的稳定性。既使肩锁关节获得了早期的可靠固定，又保持合适的张力和弹性，肩锁关节仍有一定的微动，遵循了肩锁关节不能“过分固定”的原则。（2）环形绊具有很强的韧性及抗疲劳性，Chaudry等[8]报道该装置的强度和刚度超过人体韧带强度和刚度的40%，更类似于喙锁韧带，更好地保留了锁骨的旋转活动，这是喙锁螺钉及锁骨钩钢板等金属固定物不能比拟的。而且，环形绊是一个封闭的环，避免了像其他类型缝线的结发生滑移的可能。（3）操作不涉及肩袖，无须在肩峰下置入内固定材料，有效防止了因内置物干扰肩峰下间隙而引起的疼痛，能早期功能锻炼，便于关节功能的康复。（4） 带绊双钢板系统生物相容性好，不降解，可以在体内长期存留，无需取出，避免了二次手术的痛苦和再脱位的发生。 采用Endobutton系统重建喙锁韧带更符合肩锁关节局部解剖及生物力学特点，简便迅速，创伤小，术后能早期进行功能锻炼，是ToosyⅢ型肩锁关节脱位理想的治疗方法。但由于病例数少，时间短，远期疗效有待进一步观察。
参考文献
[1]Zhang LZ，Wu Y.Clavicular hook plate for the treatment of type Ⅲ acromioclavicular dislocation[J].Lin Chuang GuKeZaZhi，2009，12（3）：349.Chinese.
[2]Karlsson J，Amarson H，Sigurjnsson K.Acromioclavieulardidocations treated byeoracoaeromial ligament transfer[J].ArchOrthop Trauma Surg，1986，106（1）：8～11.
[3]侯春林，王诗波，吴韬.锁骨外科学[M].北京：人民军医出版社，2004：201.
[4]Leidel，BerndA，Braunstein，et a1.Consistency of long-term outcomeof acute Rockwood grade Ⅲacromioclavicular joint separationsafter K-wire transfixation[J].Trauma，2009，26（6）：1666～l671.
[5]李百川，张明，石丹，等.Tossy Ⅲ度肩锁关节脱位术后常见并发症[J].中国骨伤，2009，22（2）：95～97.
[6]NadarajahR，MahaluxmivalaJ，AluinA，etal.Clavicularhookplate：complications of retaining the implant.Injury，2005，36（5）：681～683.
[7]Mazzocea AD，Santangelo SA，Johnson ST，et a1.Abio-mechanicalevaluation of an anatomical eoracoclavicular ligament reconstruction.Am J Spoas Med，2OO6，34（2）：236～246.
[8]ChaudrySN，WaseemM.Clavicular hookplate：complications of retaining the implant[J].Injury，2006，37（7）：665.