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【摘要】细胞肝癌（HCC）的超声造影表现与病理分级之间的相关性，提取有意义的参数，用影像学的方法判断HCC的病理分级，为临床选择治疗方案，判断预后提供更多的信息。
【关键词】超声造影；HCC；病理分级
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0180-02
肝癌与肝硬化关系密切，约84.6%肝癌中合并有肝硬化。肝癌常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到肝细胞癌的逐步演变过程。在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦。高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。肿瘤微血管构筑类型与病理分化程度相关，随着HCC分化程度的减低，肿瘤的微血管密度（MVD）呈逐渐升高趋势，即分化程度较低的肿瘤单位体积内血管数较多，管腔较大，HCC病理分化差异较大，不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而客观的评价肿瘤的病理分级对于选择恰当的治疗方案，评估预后有重要的意义。
一，肝癌的病理演变过程及特点
HCC常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到高分化肝细胞肝癌直至低分化肝细胞肝癌的逐步演变过程，在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而且中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦，而高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。而对于非手术切除的肝癌患者，其病灶的血供特点对于选择最佳治疗方案具有重要的意义。
二，超声造影对HCC的研究
超声由于其无创、便利、廉价等优点，成为肝癌的普查方法。但B型超声和彩色多普勒超声由于技术本身的局限，对肝癌的定性能力相对较弱，超声造影作为诊断肝肿瘤的新技术，显著提高了诊断水平。
超声造影与CECT，CEMRI不同，它是真正的血池显影。造影剂微泡的血流动力学与红细胞相似，可以显示组织的微血管结构，因此可作为一种示踪剂显示器官的血流灌注情况。超声造影剂的成分是微泡，病人对造影剂有很好的耐受性，因此超声造影可以重复多次检查。
肝脏是受双重供血的脏器，同时接收肝动脉和门静脉的血流，因此造影剂由肘静脉注射入体内后，也从肝动脉和门静脉两条途径进入肝内，这也是肝脏造影形成动脉相、门脉相和实质相的原因。肝动脉的血流占总血供的25-30%，门静脉的血流占总血供的70%-75%。造影剂由肘静脉注射入体内后进入腹主动脉，一部分造影剂直接进入肝动脉入肝，引起肝动脉系统灌注增强，从而形成早期增强。剩下的造影剂通过两条途径汇入门静脉，其一是造影剂经腹主动脉进入腹腔动脉，然后依次进入脾动脉、脾静脉，最后汇入门静脉；其二是造影剂经腹主动脉进入肠系膜上动脉，然后进入肠系膜上静脉，最后汇入门静脉。经门静脉入肝的造影剂引起引起门静脉系统灌注增强，从而形成延迟增强。由于肝动脉占肝供血的四分之一，门静脉占供血的四分之三，因此早期增强（动脉相）入肝微泡少，肝实质增强程度弱，延迟增强（门脉相）入肝微泡多肝实质增强程度强，因此形成了肝显像的“时相”。
肝脏造影剂灌注增强过程可分为三个时相：（1）动脉相：注药后8-17秒后开始，25-35秒消退，平均持续27秒。该时相表现为肝内动脉血管迅速显影，呈亮线状强回声，血管分支形态规则，似“枯树状”，未明显增强的肝实质与增强的动脉影呈强烈的对比。（2）门脉相：30-45秒开始，2分钟消退。该时相表现为门静脉主干及其一、二级分支内充盈造影剂，血管呈“条带”状较强回声，肝实质增强逐渐显著。（3）实质相：注药后2分钟开始，4-6分钟消退。该时相表现为肝组织均匀性增强，至增强信号完全消失时结束，期间血管结构不显影。在肝脏造影的临床应用中，门脉相与延迟相间无明显的分界，因为超声造影剂为血池造影剂，并不弥散于血管外间隙，完全在血管内（肝窦），因此门脉相和实质相又可并称为肝窦期，两者之间并无严格的分界。HCC病灶增强方式可表现为：快进，动脉相早期病灶已经完全被造影剂充填；快出，动脉相晚期或者门脉相早期病灶中的造影剂已被清除；慢进，门脉相晚期甚至实质相病灶仍未全部被造影剂充填；慢出，实质相病灶仍被造影剂充填。
在低机械指数谐波超声造影中，HCC典型的表现为动脉相早期肿瘤区出现快速明显强化，病灶的回声强度大大超过周围正常组织。进入门脉相后肿瘤周围正常肝实质回声开始增强，肿瘤内部回声强度开始减弱，实质相进一步消退呈低回声。
结论
HCC在从高分化组到中低分化组演变过程中，门脉的血供逐渐减少，肝动脉的血供逐渐增多。造影剂由肘静脉注射入体内后，是从肝动脉和门静脉两条途径进入肝内，造影剂首先进入腹主动脉，一部分造影剂直接进入肝动脉入肝，引起肝动脉系统灌注增强，从而形成早期增强，且持续时间较短；剩下的造影剂通过两条途径汇入门静脉，形成门脉相及延迟相的增强。高分化的HCC主要以门脉的供血为主或有门脉、肝动脉双重血供，而中低分化的HCC则以肝动脉的供血为主，所以所以高分化HCC的平均增强时间要比中低分化HCC长，造影剂增强的速率比中低分化组小，两组间的增强时间、增强斜率有统计学意义。
【关键词】超声造影；HCC；病理分级
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0180-02
肝癌与肝硬化关系密切，约84.6%肝癌中合并有肝硬化。肝癌常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到肝细胞癌的逐步演变过程。在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦。高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。肿瘤微血管构筑类型与病理分化程度相关，随着HCC分化程度的减低，肿瘤的微血管密度（MVD）呈逐渐升高趋势，即分化程度较低的肿瘤单位体积内血管数较多，管腔较大，HCC病理分化差异较大，不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而客观的评价肿瘤的病理分级对于选择恰当的治疗方案，评估预后有重要的意义。
一，肝癌的病理演变过程及特点
HCC常在肝硬化的基础上发生，经历肝硬化再生结节、低度异型增生结节、高度异型增生结节、包含肝癌中心的异型增生结节到高分化肝细胞肝癌直至低分化肝细胞肝癌的逐步演变过程，在这一过程中伴随着肝窦的毛细血管化和新生血管生成。肝硬化再生结节由门静脉和肝动脉双重供血，以门静脉供血为主；在由肝硬化再生结节向肝癌转变以及肝癌生长的过程中，门静脉血供逐渐减少，肝动脉血供逐渐增多并最终成为肝癌的主要滋养血管。随着肿瘤的生长，低分化肿瘤组织也逐渐生长并替代高分化肿瘤组织。不同分化程度肝癌血供不同，影响着肿瘤的生长、浸润和转移。而且中低分化肝癌主要由肝动脉供血，肿瘤常合并动静脉屡，较少含有血窦，而高分化肝癌以门静脉供血为主或由肝动脉和门静脉双重供血，癌细胞多呈梁状或索状排列，血窦丰富。肿瘤分化越差，肿瘤组织和血管结构越紊乱，生物学行为越险恶。而对于非手术切除的肝癌患者，其病灶的血供特点对于选择最佳治疗方案具有重要的意义。
二，超声造影对HCC的研究
超声由于其无创、便利、廉价等优点，成为肝癌的普查方法。但B型超声和彩色多普勒超声由于技术本身的局限，对肝癌的定性能力相对较弱，超声造影作为诊断肝肿瘤的新技术，显著提高了诊断水平。
超声造影与CECT，CEMRI不同，它是真正的血池显影。造影剂微泡的血流动力学与红细胞相似，可以显示组织的微血管结构，因此可作为一种示踪剂显示器官的血流灌注情况。超声造影剂的成分是微泡，病人对造影剂有很好的耐受性，因此超声造影可以重复多次检查。
肝脏是受双重供血的脏器，同时接收肝动脉和门静脉的血流，因此造影剂由肘静脉注射入体内后，也从肝动脉和门静脉两条途径进入肝内，这也是肝脏造影形成动脉相、门脉相和实质相的原因。肝动脉的血流占总血供的25-30%，门静脉的血流占总血供的70%-75%。造影剂由肘静脉注射入体内后进入腹主动脉，一部分造影剂直接进入肝动脉入肝，引起肝动脉系统灌注增强，从而形成早期增强。剩下的造影剂通过两条途径汇入门静脉，其一是造影剂经腹主动脉进入腹腔动脉，然后依次进入脾动脉、脾静脉，最后汇入门静脉；其二是造影剂经腹主动脉进入肠系膜上动脉，然后进入肠系膜上静脉，最后汇入门静脉。经门静脉入肝的造影剂引起引起门静脉系统灌注增强，从而形成延迟增强。由于肝动脉占肝供血的四分之一，门静脉占供血的四分之三，因此早期增强（动脉相）入肝微泡少，肝实质增强程度弱，延迟增强（门脉相）入肝微泡多肝实质增强程度强，因此形成了肝显像的“时相”。
肝脏造影剂灌注增强过程可分为三个时相：（1）动脉相：注药后8-17秒后开始，25-35秒消退，平均持续27秒。该时相表现为肝内动脉血管迅速显影，呈亮线状强回声，血管分支形态规则，似“枯树状”，未明显增强的肝实质与增强的动脉影呈强烈的对比。（2）门脉相：30-45秒开始，2分钟消退。该时相表现为门静脉主干及其一、二级分支内充盈造影剂，血管呈“条带”状较强回声，肝实质增强逐渐显著。（3）实质相：注药后2分钟开始，4-6分钟消退。该时相表现为肝组织均匀性增强，至增强信号完全消失时结束，期间血管结构不显影。在肝脏造影的临床应用中，门脉相与延迟相间无明显的分界，因为超声造影剂为血池造影剂，并不弥散于血管外间隙，完全在血管内（肝窦），因此门脉相和实质相又可并称为肝窦期，两者之间并无严格的分界。HCC病灶增强方式可表现为：快进，动脉相早期病灶已经完全被造影剂充填；快出，动脉相晚期或者门脉相早期病灶中的造影剂已被清除；慢进，门脉相晚期甚至实质相病灶仍未全部被造影剂充填；慢出，实质相病灶仍被造影剂充填。
在低机械指数谐波超声造影中，HCC典型的表现为动脉相早期肿瘤区出现快速明显强化，病灶的回声强度大大超过周围正常组织。进入门脉相后肿瘤周围正常肝实质回声开始增强，肿瘤内部回声强度开始减弱，实质相进一步消退呈低回声。
结论
HCC在从高分化组到中低分化组演变过程中，门脉的血供逐渐减少，肝动脉的血供逐渐增多。造影剂由肘静脉注射入体内后，是从肝动脉和门静脉两条途径进入肝内，造影剂首先进入腹主动脉，一部分造影剂直接进入肝动脉入肝，引起肝动脉系统灌注增强，从而形成早期增强，且持续时间较短；剩下的造影剂通过两条途径汇入门静脉，形成门脉相及延迟相的增强。高分化的HCC主要以门脉的供血为主或有门脉、肝动脉双重血供，而中低分化的HCC则以肝动脉的供血为主，所以所以高分化HCC的平均增强时间要比中低分化HCC长，造影剂增强的速率比中低分化组小，两组间的增强时间、增强斜率有统计学意义。