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摘要：牙周-牙髓联合病变（Periodontal-Endodontic Combined Lesions）即患牙同时存在牙髓炎症和牙周破坏。牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是相互沟通的，因此两者的感染和病变可以互相影响和扩散，导致联合病变的发生。由于是联合感染，目前就治疗的方法而言还存在一定的争论。本文就牙周- 牙髓联合病变的几种临床治疗方法作一综述。
关键词：牙周-牙髓联合病变牙周治疗根管治疗综合疗法
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0027-02
临床上牙周-牙髓联合病变同时存在着牙髓病和牙周病两种实质损害，因此， 其临床表现既有牙髓病的特点，又有牙周病的特点。所以， 在临床诊疗中有一定的难度。牙周组织与牙髓组织之间存在的交通途径：①根尖孔：是牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔相互通连，而感染和炎症也易交互扩散。②根管侧支（图1）：即牙根侧壁上的交通支，在近根尖1/3处最多，故深牙周袋达根尖1/3处时，牙髓受影响的机会就大大增加。另外，在多根牙的根分叉区也有约20%-60%的牙有侧支（或称副根管）。③牙本质小管：
正常的牙根表面有牙骨质覆盖牙本质，但约有10%-18%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露，在前牙更可高达25%。此外，牙颈部的牙骨质通常很薄，很容易被刮除或当有牙龈退缩时，薄层牙骨质被硬刷牙磨除，使下方的牙本质暴露，菌斑细菌的毒性产物、药物及染料等均可双向渗透而相互影响。
1诊断依据
牙周-牙髓联合病变的诊断依据[5]：①原发性牙髓根尖周病继发牙周病： 牙髓无活力或活力异常； 牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙； 与根尖周病变相连的牙周骨质破坏呈烧瓶形， 邻牙的牙周基本正常或病变轻微。 ②原发性牙周病继发牙髓病：患牙近期出现牙髓炎症状； 患牙未查出引发牙髓病的牙体硬组织损害； 患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变； X 线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。③牙周病变与牙髓病变并存：二者发生于同一个牙齿， 各自为独立病变。
2治疗方法
应尽量找出原发病因，积极地处理牙周、牙髓两方面的病变，彻底消除感染源。牙髓根尖周病经彻底、正规的牙髓治疗，预后较好；牙周病损的疗效预测性则不如牙髓病，因此，牙周-牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。由牙髓根尖病变引起的牙周病变预后一般较好。
2.1由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，牙周病变只是个排脓通道，经过根管治疗后，牙周病变即可愈合。若病程长久，牙周排脓通道处就会有上皮长入，菌斑牙石深入袋内，牙周炎病变成立，其疗效主要取决于牙周治疗的效果。此时较合理的治疗顺序是：清除髓腔内的感染的牙髓—清除牙周袋内的感染—完善的根管充填。完成上述治疗后数月后骨质仍无修复，或牙周袋仍深且炎症不能控制，可再行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。
2.2患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示牙髓尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，效果不佳者，需再次明确牙髓的活力，对于检查牙髓活力尚存但已迟钝的患牙，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。
2.3逆行性牙髓炎：患牙能否保留主要取决于该牙的牙周病变和牙周治疗的预后。治疗顺序：清除髓腔内的感染的牙髓—清除牙周袋内的感染—完善的根管充填。对于多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不松，则可在根管治疗和牙周治疗结束后，将患根截除保留患牙。如牙周病变已十分严重，或患牙过于松动，则可直接考虑拔牙。
在不能确定病原的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周治疗；活髓牙则先做牙周治疗和调牙合，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。
3疗效判定标准
牙周-牙髓联合病变的治疗标准是根据患者治疗前后的自觉症状， 根尖周及牙槽骨吸收、牙周袋和牙齿松动度来进行比较[1]。有效： 临床症状消失， 牙周症状得到控制， 牙周袋深度接近正常，牙松动度减少或恢复正常， 无叩痛， 咀嚼功能良好， X 线片示牙槽骨有重建，根尖周病变已消失或基本消失； 好转：牙齿的自发痛消失， 轻叩痛、牙齿松动度有改善， 牙周袋深度变浅， X 线片显示牙槽骨仅部分修复， 咀嚼功能有所改善。无效： 有自觉症状、咬合无力、叩痛和牙周袋深度等牙周症状及牙齿松动度等无变化或加重， 不能行使咀嚼功能，X 线片示骨吸收破坏区扩大。有效率=（有效+好转） /牙颗数。
4讨论
4.1牙髓病变对牙周的影响。牙髓根尖周病对牙周组织的影响：本型的特点是：①牙髓无活力，或活力异常；②牙周破坏较为局限；③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。④余牙牙周破坏较轻。
4.1.1最常见的类型是根尖周感染的急性发作形成的牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出。
此类型的牙周破坏的实质是牙髓炎症的排脓通道。脓液向牙周引流的途径有二：①沿牙周膜间隙向龈沟排脓，迅速形成单一的、窄而深达
根尖的牙周袋（图2）。②脓液由根尖周组织穿透附近的牙槽骨达到骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋，但不能探到根尖，多见于唇颊侧骨板较薄处。
其特点是：深牙周袋排脓是在短期内形成的，患牙无明显的牙槽嵴吸收，余牙一般也没有严重的牙周炎，患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。此型在临床上易被误诊为牙周脓肿。
4.1.2牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。如根管治疗过程中根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性要等，均可通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织。
根管治疗后，有些牙可能发生牙根纵裂。牙根纵裂也有不少发生在活髓牙。临床表现为患牙有钝痛、咬物痛、局限的深牙周袋，活髓牙的根纵裂还可见到典型的根管影像增宽，还可以反复发生牙周脓肿，出现窦道。
4.2牙周病变对牙髓的影响。
4.2.1逆行性牙髓炎：由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，先引起根尖孔附近的牙髓充血和发炎，日久后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，变现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重地牙龈退缩，牙齿一般松动度达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等。
4.2.2长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激，轻者引起修复性牙本质形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。这些牙可能一时尚未表现出牙髓症状，但实际上已经发生病变。
4.2.3牙周治疗对牙髓也有一定的影响。刮治和根面平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓，在这些情况下，牙髓的反应长较局限且为慢性，临床常无明显症状。某些高浓度的过氧化氢的牙齿漂白剂也可刺激牙髓引起症状和颈部牙根吸收。
4.3牙周病变与牙髓病变并存。指牙周炎和牙髓根尖周病同时发生在同一颗牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可相互融合和影响。
目前，就治疗的方法而言国外学者多数认为应该先做根管治疗，2～3个月后复查，如临床和X线牙片检查发现病变无改善，则行牙周治疗；牙周治疗2～3个月再次复查。国内学者则推崇尽量找出原发病变，积极地处理牙周、牙体两方面的病灶，彻底消除感染源 。完善的根管治疗术不但可以清除感染牙髓、严密封闭根管系统，而且根充糊剂可向周围牙槽骨发挥其抗菌、消炎作用，促进新的牙周膜纤维形成及牙骨质和牙槽骨修复。彻底的牙周基础治疗可消除袋内感染，促进牙周组织愈合，改善患者的主观症状。
参考文献
[1]李洪梅. 根管治疗术在老年人牙周-牙髓联合病变治疗中的应用. 河北医学，2009， 31（8）： 944-945
关键词：牙周-牙髓联合病变牙周治疗根管治疗综合疗法
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0027-02
临床上牙周-牙髓联合病变同时存在着牙髓病和牙周病两种实质损害，因此， 其临床表现既有牙髓病的特点，又有牙周病的特点。所以， 在临床诊疗中有一定的难度。牙周组织与牙髓组织之间存在的交通途径：①根尖孔：是牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔相互通连，而感染和炎症也易交互扩散。②根管侧支（图1）：即牙根侧壁上的交通支，在近根尖1/3处最多，故深牙周袋达根尖1/3处时，牙髓受影响的机会就大大增加。另外，在多根牙的根分叉区也有约20%-60%的牙有侧支（或称副根管）。③牙本质小管：
正常的牙根表面有牙骨质覆盖牙本质，但约有10%-18%的牙齿在牙颈部无牙骨质覆盖，牙本质直接暴露，在前牙更可高达25%。此外，牙颈部的牙骨质通常很薄，很容易被刮除或当有牙龈退缩时，薄层牙骨质被硬刷牙磨除，使下方的牙本质暴露，菌斑细菌的毒性产物、药物及染料等均可双向渗透而相互影响。
1诊断依据
牙周-牙髓联合病变的诊断依据[5]：①原发性牙髓根尖周病继发牙周病： 牙髓无活力或活力异常； 牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙； 与根尖周病变相连的牙周骨质破坏呈烧瓶形， 邻牙的牙周基本正常或病变轻微。 ②原发性牙周病继发牙髓病：患牙近期出现牙髓炎症状； 患牙未查出引发牙髓病的牙体硬组织损害； 患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变； X 线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。③牙周病变与牙髓病变并存：二者发生于同一个牙齿， 各自为独立病变。
2治疗方法
应尽量找出原发病因，积极地处理牙周、牙髓两方面的病变，彻底消除感染源。牙髓根尖周病经彻底、正规的牙髓治疗，预后较好；牙周病损的疗效预测性则不如牙髓病，因此，牙周-牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。由牙髓根尖病变引起的牙周病变预后一般较好。
2.1由牙髓根尖病变引起牙周病变的患牙，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，牙周病变只是个排脓通道，经过根管治疗后，牙周病变即可愈合。若病程长久，牙周排脓通道处就会有上皮长入，菌斑牙石深入袋内，牙周炎病变成立，其疗效主要取决于牙周治疗的效果。此时较合理的治疗顺序是：清除髓腔内的感染的牙髓—清除牙周袋内的感染—完善的根管充填。完成上述治疗后数月后骨质仍无修复，或牙周袋仍深且炎症不能控制，可再行进一步的牙周治疗如翻瓣术等。
2.2患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示牙髓尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，效果不佳者，需再次明确牙髓的活力，对于检查牙髓活力尚存但已迟钝的患牙，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。
2.3逆行性牙髓炎：患牙能否保留主要取决于该牙的牙周病变和牙周治疗的预后。治疗顺序：清除髓腔内的感染的牙髓—清除牙周袋内的感染—完善的根管充填。对于多根牙只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不松，则可在根管治疗和牙周治疗结束后，将患根截除保留患牙。如牙周病变已十分严重，或患牙过于松动，则可直接考虑拔牙。
在不能确定病原的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周治疗；活髓牙则先做牙周治疗和调牙合，若疗效不佳，再视情况行牙髓治疗。
3疗效判定标准
牙周-牙髓联合病变的治疗标准是根据患者治疗前后的自觉症状， 根尖周及牙槽骨吸收、牙周袋和牙齿松动度来进行比较[1]。有效： 临床症状消失， 牙周症状得到控制， 牙周袋深度接近正常，牙松动度减少或恢复正常， 无叩痛， 咀嚼功能良好， X 线片示牙槽骨有重建，根尖周病变已消失或基本消失； 好转：牙齿的自发痛消失， 轻叩痛、牙齿松动度有改善， 牙周袋深度变浅， X 线片显示牙槽骨仅部分修复， 咀嚼功能有所改善。无效： 有自觉症状、咬合无力、叩痛和牙周袋深度等牙周症状及牙齿松动度等无变化或加重， 不能行使咀嚼功能，X 线片示骨吸收破坏区扩大。有效率=（有效+好转） /牙颗数。
4讨论
4.1牙髓病变对牙周的影响。牙髓根尖周病对牙周组织的影响：本型的特点是：①牙髓无活力，或活力异常；②牙周破坏较为局限；③与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。④余牙牙周破坏较轻。
4.1.1最常见的类型是根尖周感染的急性发作形成的牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出。
此类型的牙周破坏的实质是牙髓炎症的排脓通道。脓液向牙周引流的途径有二：①沿牙周膜间隙向龈沟排脓，迅速形成单一的、窄而深达
根尖的牙周袋（图2）。②脓液由根尖周组织穿透附近的牙槽骨达到骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋，但不能探到根尖，多见于唇颊侧骨板较薄处。
其特点是：深牙周袋排脓是在短期内形成的，患牙无明显的牙槽嵴吸收，余牙一般也没有严重的牙周炎，患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。此型在临床上易被误诊为牙周脓肿。
4.1.2牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。如根管治疗过程中根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性要等，均可通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织。
根管治疗后，有些牙可能发生牙根纵裂。牙根纵裂也有不少发生在活髓牙。临床表现为患牙有钝痛、咬物痛、局限的深牙周袋，活髓牙的根纵裂还可见到典型的根管影像增宽，还可以反复发生牙周脓肿，出现窦道。
4.2牙周病变对牙髓的影响。
4.2.1逆行性牙髓炎：由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，先引起根尖孔附近的牙髓充血和发炎，日久后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，变现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重地牙龈退缩，牙齿一般松动度达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等。
4.2.2长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激，轻者引起修复性牙本质形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。这些牙可能一时尚未表现出牙髓症状，但实际上已经发生病变。
4.2.3牙周治疗对牙髓也有一定的影响。刮治和根面平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓，在这些情况下，牙髓的反应长较局限且为慢性，临床常无明显症状。某些高浓度的过氧化氢的牙齿漂白剂也可刺激牙髓引起症状和颈部牙根吸收。
4.3牙周病变与牙髓病变并存。指牙周炎和牙髓根尖周病同时发生在同一颗牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可相互融合和影响。
目前，就治疗的方法而言国外学者多数认为应该先做根管治疗，2～3个月后复查，如临床和X线牙片检查发现病变无改善，则行牙周治疗；牙周治疗2～3个月再次复查。国内学者则推崇尽量找出原发病变，积极地处理牙周、牙体两方面的病灶，彻底消除感染源 。完善的根管治疗术不但可以清除感染牙髓、严密封闭根管系统，而且根充糊剂可向周围牙槽骨发挥其抗菌、消炎作用，促进新的牙周膜纤维形成及牙骨质和牙槽骨修复。彻底的牙周基础治疗可消除袋内感染，促进牙周组织愈合，改善患者的主观症状。
参考文献
[1]李洪梅. 根管治疗术在老年人牙周-牙髓联合病变治疗中的应用. 河北医学，2009， 31（8）： 944-945