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摘要：报告1例美罗华治疗非霍奇金淋巴瘤致严重不良反应的护理体会。主要护理措施包括：心理护理；用药前抢救药品、物品的准备、人力配备；医护人员的抢救心理准备、知识。
关键词：美罗华；非霍奇金淋巴瘤；不良反应；护理
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是常见的淋巴系统恶性肿瘤，其中绝大多数为B细胞来源。利妥昔单抗（美罗华）是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，诱导B细胞凋亡，抑制细胞增殖。治疗CD20阳性对化疗抗拒的低度恶性滤泡性淋巴瘤，单药有效率60%，与CHOP方案联合，有效率达到96%。与标准的CHOP方案相比，法国GELA研究结果证明[1]，利妥昔单抗与CHOP方案联合（P-CHOP）治疗侵袭性大细胞NHL有显著的优势，是治疗侵袭性大细胞NHL的标准一线方案。其不良反应多见于首次注射，主要是细胞因子释放综合征，表现为严重的呼吸困难、寒战、发热、强直、荨麻疹和血管神经性水肿，通常伴有支气管痉挛和缺氧。反应在首次输液后30min～2h内发生，多次输注则反应减少。较严重的细胞因子释放综合征特别容易发生于恶性肿瘤细胞数目较多和肿瘤负荷较大者[2]。在美罗华与CD20抗原结合发生免疫反应的时候释放大量细胞因子引起血管气管的急性炎症反应而出现上述症状。美罗华使用过程中另一少见而严重的不良反应是过敏反应，一般在输注后几分钟即会发生，而且在以后的使用中均会发生。我科于2012年6月抢救美罗华致严重不良反应1例，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，42岁，发现右颈部淋巴结肿大2个月余，于2012年6月就诊于当地医院，切除淋巴结，免疫病理检查示非霍奇金淋巴瘤，CD20（+）。既往体健，无药物过敏史。入科时血常规是WBC 5.6×109/L，中性粒细胞67.1%，淋巴细胞14.6%，单核细胞16.7%。2012年6月25日患者在静脉滴注美罗华完毕15min后，突然出现呼吸困难，面色潮红，双上肢抽搐，伴寒颤。查体：T 37.9℃，R 28次/min，HR 108次/min，BP 110/70mmHg，神志清楚，应答切题，全身散在皮疹，听诊双肺可闻及少量痰鸣音，腹部未及异常。立即迅速建立两个静脉通道以便及时输入液体及药物，为抢救患者生命创造条件。遵医嘱予更换液体为平衡液、甲基强的松龙40mg IV，生理盐水（NS）5ml+琥珀酸氢化可的松100mg IV；5%葡萄糖注射液20ml+葡萄糖酸钙1g缓慢推注；非那根25mg IM。患者采取去枕平卧位，下肢抬高20°～30°，予氧气5 L/min吸入，缓解胸闷气促症状，持续心电监护。30min后，患者症状明显缓解，呼吸均匀；查体：R 18次/min，HR 86次/min。过程顺利，无不良反应发生。在以后的1个月及2个月，分别各予一次相同剂量的美罗华治疗，均未发生不良反应。
2 护理措施
2.1急救护理
迅速建立两个静脉通道以便及时输入液体及药物，备好抢救车。去枕平卧位，下肢抬高20°～30°，以增加静脉回心血流量，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予扩容水化，应用激素药物抗过敏，消除喉头水肿，解除呼吸困难。缓慢推注稀释葡萄糖酸钙，以防患者抽搐是由美罗华引起的低钙血症。给予心电监护，必要时备气管切开包。
2.2严密观察病情变化
严密观察患者呼吸、脉搏、血压、心音、心率、面色、体温的变化，并注意观察全身情况，注意患者的神志，皮肤的色泽和肢端温度。配合医嘱做好患者血液标本的采集，急查电解质、肾功能，防止肾功能受损。给予床栏保护患者，防止坠床，加盖棉被，注意保暖。重视患者的主诉，在抢救过程中，保持病室安静，安慰患者，稳定情绪。
2.3心理护理
患者为第1次使用美罗华，此次过敏反应重，患者思想压力及对死亡的恐惧心理，对以后的治疗失去信心。护士应在用药前详细说明该药的不良反应，使患者有心理准备，发生不良反应不会过度紧张，并且告知患者此反应经过紧急处理后是可逆转的。再次使用该药物应视患者情况在用药前增加抗过敏措施，消除患者恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
2.4用药前准备
抢救药品、物品的准备。用药前常规准备地塞米松、肾上腺素、异丙嗪、心电监护仪、吸氧、吸痰装置等。
人力配备。凡第1次用药均需专人看护，特别是开始用药的2h内，密切观察生命体征的变化。第1次用药无反应后，以后用药均需加强巡视、观察。
医护人员的抢救心理准备、知识准备。要求医护人员具备有良好的心理素质、熟练的技术操作、丰富的理论知识及临床经验。科室常组织护理人员进行技术操作的培训、上小课传授药物的常见不良反应及应急措施等。
2.5出现不良反应及护理
当患者出现生命体征变化或主诉不适时，护理人员首先要懂得判断，在通知医生的同时护理人员应安慰患者，在医生到达之前做一些力所能及的事情：如停止药物输入；更换输液器；保持呼吸道通畅，抬高床头30°，鼻导管或面罩吸氧，若出现严重呼吸困难应做好气管插管或气管切开的准备。医生到达后遵医嘱及时准确用药，用药前必须向医生复述一遍，待医生确认无误后方可用药。
2.6继续用药的护理
由于美罗华是目前治疗淋巴瘤的新希望，虽然患者化疗效果差，只要患者不发生属于过敏反应，就可以继续使用。由此，在继续使用时，应从更小的剂量开始，密切观察生命体征变化及倾听病人主诉。用药开始后，前30min，应有专人监护，每5min测生命体征1次，观察患者的面色，倾听患者的主诉。用药过程中，需持续床边心电监护，使用输液恒速仪控制输液速度，每次调速后，均需人工计时数滴数1次，以防输液恒速仪失控，按医嘱准确输入药量。加强巡视，询问患者的感受，如出现呼吸困难、寒战、发热、支气管痉挛等，应及时通知医生，同时做些力所能及的事情：如吸氧、停药、更换输液器、保持静脉通道、体位的安置等。医生到达后及时准确的遵医嘱用药。
3 总结
美罗华联合CHOP方案治疗B细胞淋巴瘤已广泛使用于临床，国内一项临床研究证实使用该方案，CR 70%～80%，PR 54.9%，总有效率83.9%，单纯使用CHOP方案化疗CR 40%～60%，PR 31.3%，总有效率62.5%，可见利妥昔单抗注射液对于淋巴瘤患者来说是福音，它引起过敏反应经研究证明属于Ⅰ型过敏反应，因此，在使用此药前，必须详细询问患者有无过敏史，有过敏史的患者在使用时更要谨慎。在输注开始10 min内缓慢静滴并严密观察不良反应，首次使用患者0.9%NS 100 ml+美罗华0.1 g输入时间不少于2小时，同时要观察迟发性过敏反应的发生，以保证患者安全接受治疗[3]。
参考文献：
[1]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册.北京：人民卫生出版社，2008：82-84.
[2]计成阜，孙爱宁，金正明.输注美罗华引发严重不良反应1例.实用医学杂志，2006，22（16）：1875.
[3]周际昌.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，2002，418-421.
作者简介：郑化平，女，护师，主要从事血液科临床护理。通信作者：石浪，女，护师，本科，主要从事护理管理。
关键词：美罗华；非霍奇金淋巴瘤；不良反应；护理
非霍奇金淋巴瘤（NHL）是常见的淋巴系统恶性肿瘤，其中绝大多数为B细胞来源。利妥昔单抗（美罗华）是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，诱导B细胞凋亡，抑制细胞增殖。治疗CD20阳性对化疗抗拒的低度恶性滤泡性淋巴瘤，单药有效率60%，与CHOP方案联合，有效率达到96%。与标准的CHOP方案相比，法国GELA研究结果证明[1]，利妥昔单抗与CHOP方案联合（P-CHOP）治疗侵袭性大细胞NHL有显著的优势，是治疗侵袭性大细胞NHL的标准一线方案。其不良反应多见于首次注射，主要是细胞因子释放综合征，表现为严重的呼吸困难、寒战、发热、强直、荨麻疹和血管神经性水肿，通常伴有支气管痉挛和缺氧。反应在首次输液后30min～2h内发生，多次输注则反应减少。较严重的细胞因子释放综合征特别容易发生于恶性肿瘤细胞数目较多和肿瘤负荷较大者[2]。在美罗华与CD20抗原结合发生免疫反应的时候释放大量细胞因子引起血管气管的急性炎症反应而出现上述症状。美罗华使用过程中另一少见而严重的不良反应是过敏反应，一般在输注后几分钟即会发生，而且在以后的使用中均会发生。我科于2012年6月抢救美罗华致严重不良反应1例，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，42岁，发现右颈部淋巴结肿大2个月余，于2012年6月就诊于当地医院，切除淋巴结，免疫病理检查示非霍奇金淋巴瘤，CD20（+）。既往体健，无药物过敏史。入科时血常规是WBC 5.6×109/L，中性粒细胞67.1%，淋巴细胞14.6%，单核细胞16.7%。2012年6月25日患者在静脉滴注美罗华完毕15min后，突然出现呼吸困难，面色潮红，双上肢抽搐，伴寒颤。查体：T 37.9℃，R 28次/min，HR 108次/min，BP 110/70mmHg，神志清楚，应答切题，全身散在皮疹，听诊双肺可闻及少量痰鸣音，腹部未及异常。立即迅速建立两个静脉通道以便及时输入液体及药物，为抢救患者生命创造条件。遵医嘱予更换液体为平衡液、甲基强的松龙40mg IV，生理盐水（NS）5ml+琥珀酸氢化可的松100mg IV；5%葡萄糖注射液20ml+葡萄糖酸钙1g缓慢推注；非那根25mg IM。患者采取去枕平卧位，下肢抬高20°～30°，予氧气5 L/min吸入，缓解胸闷气促症状，持续心电监护。30min后，患者症状明显缓解，呼吸均匀；查体：R 18次/min，HR 86次/min。过程顺利，无不良反应发生。在以后的1个月及2个月，分别各予一次相同剂量的美罗华治疗，均未发生不良反应。
2 护理措施
2.1急救护理
迅速建立两个静脉通道以便及时输入液体及药物，备好抢救车。去枕平卧位，下肢抬高20°～30°，以增加静脉回心血流量，保持呼吸道通畅。遵医嘱给予扩容水化，应用激素药物抗过敏，消除喉头水肿，解除呼吸困难。缓慢推注稀释葡萄糖酸钙，以防患者抽搐是由美罗华引起的低钙血症。给予心电监护，必要时备气管切开包。
2.2严密观察病情变化
严密观察患者呼吸、脉搏、血压、心音、心率、面色、体温的变化，并注意观察全身情况，注意患者的神志，皮肤的色泽和肢端温度。配合医嘱做好患者血液标本的采集，急查电解质、肾功能，防止肾功能受损。给予床栏保护患者，防止坠床，加盖棉被，注意保暖。重视患者的主诉，在抢救过程中，保持病室安静，安慰患者，稳定情绪。
2.3心理护理
患者为第1次使用美罗华，此次过敏反应重，患者思想压力及对死亡的恐惧心理，对以后的治疗失去信心。护士应在用药前详细说明该药的不良反应，使患者有心理准备，发生不良反应不会过度紧张，并且告知患者此反应经过紧急处理后是可逆转的。再次使用该药物应视患者情况在用药前增加抗过敏措施，消除患者恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
2.4用药前准备
抢救药品、物品的准备。用药前常规准备地塞米松、肾上腺素、异丙嗪、心电监护仪、吸氧、吸痰装置等。
人力配备。凡第1次用药均需专人看护，特别是开始用药的2h内，密切观察生命体征的变化。第1次用药无反应后，以后用药均需加强巡视、观察。
医护人员的抢救心理准备、知识准备。要求医护人员具备有良好的心理素质、熟练的技术操作、丰富的理论知识及临床经验。科室常组织护理人员进行技术操作的培训、上小课传授药物的常见不良反应及应急措施等。
2.5出现不良反应及护理
当患者出现生命体征变化或主诉不适时，护理人员首先要懂得判断，在通知医生的同时护理人员应安慰患者，在医生到达之前做一些力所能及的事情：如停止药物输入；更换输液器；保持呼吸道通畅，抬高床头30°，鼻导管或面罩吸氧，若出现严重呼吸困难应做好气管插管或气管切开的准备。医生到达后遵医嘱及时准确用药，用药前必须向医生复述一遍，待医生确认无误后方可用药。
2.6继续用药的护理
由于美罗华是目前治疗淋巴瘤的新希望，虽然患者化疗效果差，只要患者不发生属于过敏反应，就可以继续使用。由此，在继续使用时，应从更小的剂量开始，密切观察生命体征变化及倾听病人主诉。用药开始后，前30min，应有专人监护，每5min测生命体征1次，观察患者的面色，倾听患者的主诉。用药过程中，需持续床边心电监护，使用输液恒速仪控制输液速度，每次调速后，均需人工计时数滴数1次，以防输液恒速仪失控，按医嘱准确输入药量。加强巡视，询问患者的感受，如出现呼吸困难、寒战、发热、支气管痉挛等，应及时通知医生，同时做些力所能及的事情：如吸氧、停药、更换输液器、保持静脉通道、体位的安置等。医生到达后及时准确的遵医嘱用药。
3 总结
美罗华联合CHOP方案治疗B细胞淋巴瘤已广泛使用于临床，国内一项临床研究证实使用该方案，CR 70%～80%，PR 54.9%，总有效率83.9%，单纯使用CHOP方案化疗CR 40%～60%，PR 31.3%，总有效率62.5%，可见利妥昔单抗注射液对于淋巴瘤患者来说是福音，它引起过敏反应经研究证明属于Ⅰ型过敏反应，因此，在使用此药前，必须详细询问患者有无过敏史，有过敏史的患者在使用时更要谨慎。在输注开始10 min内缓慢静滴并严密观察不良反应，首次使用患者0.9%NS 100 ml+美罗华0.1 g输入时间不少于2小时，同时要观察迟发性过敏反应的发生，以保证患者安全接受治疗[3]。
参考文献：
[1]孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册.北京：人民卫生出版社，2008：82-84.
[2]计成阜，孙爱宁，金正明.输注美罗华引发严重不良反应1例.实用医学杂志，2006，22（16）：1875.
[3]周际昌.实用肿瘤内科学.北京：人民卫生出版社，2002，418-421.
作者简介：郑化平，女，护师，主要从事血液科临床护理。通信作者：石浪，女，护师，本科，主要从事护理管理。