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摘要：目的 总结奥曲肽持续静脉泵入联合肠外营养（PN）对晚期肿瘤所致恶性肠梗阻治疗中的护理。方法 回顾分析2009年2月至2012年10月我科收治的26例恶性肿瘤所致肠梗阻，观察应用奥曲肽联合PN的治疗结果、生化指标、C-反应蛋白（CRP）和生活质量评分。结果 11例肠梗阻缓解，13例梗阻症状得到控制；治疗前后血清白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白及血清 CRP差异显著；治疗后病人生活质量明显改善，Karnofsky分值差异显著；治疗过程中未发现毒副反应。结论 奥曲肽联合PN治疗后能明显改善不能手术切除的恶性肿瘤肠梗阻的不适症状和生活质量，严密观察病情，正确及时的治疗，细致的护理是保证疗效的关键。
关键词：奥曲肽；肠外营养；恶性肠梗阻
恶性肠梗阻是指原发性或继发性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期腹部或盆腔肿瘤的一种常见并发症，梗阻部常为多发，手术切除可能性小，病情危重，预后差，不但造成患者的生活质量下降，且常导致病人死亡，治疗困难。研究表明生长抑素有利于缓解肠梗阻的临床症状[1]，而且在体内外实验中已被证实对多种肿瘤细胞具有抗有丝分裂作用，可明显延缓肿瘤的生长速度[2]。2009年2月至2012年10月我科应用奥曲肽持续静脉泵入联合肠外营养支持（PN）治疗晚期肿瘤腹腔转移导致恶性肠梗阻26例，取得较好的近期疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
晚期肿瘤导致恶性肠梗阻患者26例，男10例，女16例，年龄30—75岁，平均年龄52岁。其中胃癌12例，结直肠癌8 例，卵巢癌4例，胰腺癌2 例。临床表现均有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状至少2d，入院时血常规中白细胞计数正常，入院后腹部体检及全腹CT扫描诊断为肿瘤腹腔广泛转移，无再次手术切除指征。
1.2治疗方法
所有病人入院后均给予禁食、胃肠减压，留置外周中心静脉导管（PICC），24h内纠正水、电解质与酸碱平衡。内稳态纠正后给予P N支持，持续经微量泵静推奥曲肽宁0.3mg加0.9%氯化钠40ml，8h一次，连用24h，疼痛明显者给予止痛治疗。
PN方案：非蛋白能量根据病情需要予146～188 Kj/kg，由5%～50%葡萄糖和20%～30%脂肪乳提供，糖脂能量比2∶1，氮量0.30～0.45g/kg，选择8.5%乐凡命和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=5∶1加入正规胰岛素；适量给予维生素，水与电解质按出入平衡供给。混合液中葡萄糖最终浓度为10%～20%。经中心静脉持续输注。
1.3 观察指标
观察26例病人生活质量评分和肠梗阻相关症状的变化、血生化指标，C-反应蛋白（CRP）变化.治疗前后数据比较作配对t检验，统计分析由SPSS统计软件完成。
1.4 结果
26例患者中11例治疗反应良好，肠梗阻解除，由PN过度到家庭肠内营养，逐步恢复口服饮食。13例症状得到明显缓解。治疗过程中均未发生毒副作用，治疗天数为11 + 5 天（见表1）。治疗后KPS 评分（61 +7）较治疗前（31+ 8）明显增加（P<0.01），病人生活质量明显提高。血清白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白治疗后均有所提高。14例患者治疗后血清CRP 浓度（36.3 +20.3）较治疗前（105.3+39.0）明显下降，差异显著（P<0.01）。
表1 治疗前后临床症状改善情况
症状 治疗前 治疗后 缓解天数 缓解率（%）
胃液引流量（ml/d） 1325士341 409士 32 * * 7士 3 100
恶心、呕吐（n） 26 0 * * 5士 4 100
腹痛、腹胀（n） 26 6 * 8士 3 77
停止排便、排气（n） 26 9 5.1士 1.3 65.3
与治疗前相比，*P<0.05，* * P<0.01
2.1 心理护理
此类病人由于病程长、病情反复，加上梗阻或癌症本身引起的疼痛，大都存在焦虑、恐俱、抑郁等不良情绪。经常与病人交谈，安慰鼓励病人，帮助克服其消极的心理因素。以熟练的操作技术争取病人信任，增强病人的安全感，稳定情绪，解除焦虑。对病人的疼痛和不适给予妥善处理，加强基础护理，使之生理上舒服，因为舒适可使心理生理异常减轻到最低程度，从而积极主动地配合治疗和护理。
2.2 胃肠减压的护理
胃肠减压是恶性肠梗阻治疗的主要措施之一，要选择质地较柔软的硅胶管为宜。置管前向患者做耐心细致的解释，介绍置管的目的和作用、在插管过程中的不适及需配合的要点，最大限度地消除患者的紧张情绪。置管期间胃管妥善固定，每日检查胶布固定的情况，保持胃肠减压管通畅，防止脱管，以免增加患者的痛苦。注意保持胃管的通畅和有效的减压，经常观察引流情况，观察胃肠液的頗色、性质、量。若腹胀明显而引流量少时，应以温开水冲洗胃管，酌情洗胃。如引流出血性或咖啡色胃液。应立即通知医生处理。做好口腔护理。
2.3 药物治疗的护理
由于奥曲肽的价格较昂贵，抽取药液时一定要将安瓿内的药液全部吸净，确保剂量准确。如推注速度过快，容易引起恶心、呕吐等反应，同时致血内压和门脉压力增高，为了取得满意的疗效，护士必须经常巡视，保证微量泵的正常功能，药液用完前及时配制并更换.使奥曲肽持续进人体内。
2.4 水电酸碱平衡情况
准确记录出入量，尤其是胃液引流量。每次倾倒胃液都要用量杯仔细测量，及时记录。遵医嘱按时监测血尿电解质、血糖及血气变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
2.5营养的护理
肠梗阻的患者由于禁食、胃肠减压及大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，使水分和电解质大量丢失，造成脱水和电解质紊乱，恶性肿瘤的消耗造成营养不良。通过采用PICC给予正规的肠外营养支持（PN）。注意：（1）营养液的配制应尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率，并且营养液要现配现用。（2）经常更换穿刺点敷料，每周2次，防止感染。观察中心静脉管道有无脱出、穿刺部位有无红斑及脓性分泌物等感染征象，并注意体温变化。（3）营养液总量在24h内均匀滴入，检查滴数1次/h，观察各项营养指标做好出入量的记录，为补液提供依据。营养治疗期间，未发生较大的并发症，营养状况均有不同程度改善。 2.6 严密观察治疗效果和生命体征变化
临床症状改善情况是判断治疗效果的重要指标。因此要准确测量和记录胃液量。观察腹痛、腹胀、有无肠鸣音、排气、排便等情况。密切观察病情和生命体征的变化，积极预防并及时发现并发症发生。
3 讨论
晚期肿瘤腹腔转移导致肠梗阻是此类病人终末阶段的常见表现，是导致病人生活质量下降甚至病死的主要原因。梗阻的原因包括腹腔内原发或继发肿瘤的复发、局部环形浸润或广泛的腹腔转移，引起肠腔多处阻塞。多数病人已无手术指征，处理非常困难。恶性肠梗阻非手术治疗原则应以控制不适症状和改善生活质量为主，必须采取综合治疗。本组病人治疗后KPS分值较治疗后提高（P<0.01），生活质量明显改善。
有效的的减压能降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度，使症状部分缓解。营养支持能明显改善恶性肿瘤病人的恶液质状况，抑制糖原再生及再循环，减少脂肪吸氧的丢失，使总蛋白合成增加，肌肉蛋白分解减少，使機体趋于正氮平衡。同时PN可抑制消化腺的分泌，使胰液分泌量降低40%—50%，胃肠液分泌量降低50%—70%。而奥曲肽能显著减少消化道分泌，抑制胃肠运动，在PN基础上加用奥曲肽可广泛抑制消化液的分泌，其分泌量可减少90%[3]，同时促进肠粘膜对消化液的吸收。二者联合应用可减少肠腔内肠液的留量，从而有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，使肠梗阻缓解。
总之，以奥曲肽联合PN支持为主的综合治疗其不良反应比常规化疗明显减少，对临床上不能耐受化疗和放疗的晚期消化道肿瘤病人，尤其因肿瘤所致肠梗阻病人，有较好的近期疗效。严密观察病情，正确及时的治疗，细致的护理是保证疗效的关键。
参考文献：
[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387—388.
[2]Oberg KE，Reubi JC，Kwekkeboom DJ，et a1.Role ofsomatostatins in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumordevelopment and therapy.Gastroenterology，2010，139（3）：742—753.
[3]黎介寿，任建安，王新波，等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J].中华外科杂志，2000，38：447—450.
关键词：奥曲肽；肠外营养；恶性肠梗阻
恶性肠梗阻是指原发性或继发性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期腹部或盆腔肿瘤的一种常见并发症，梗阻部常为多发，手术切除可能性小，病情危重，预后差，不但造成患者的生活质量下降，且常导致病人死亡，治疗困难。研究表明生长抑素有利于缓解肠梗阻的临床症状[1]，而且在体内外实验中已被证实对多种肿瘤细胞具有抗有丝分裂作用，可明显延缓肿瘤的生长速度[2]。2009年2月至2012年10月我科应用奥曲肽持续静脉泵入联合肠外营养支持（PN）治疗晚期肿瘤腹腔转移导致恶性肠梗阻26例，取得较好的近期疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
晚期肿瘤导致恶性肠梗阻患者26例，男10例，女16例，年龄30—75岁，平均年龄52岁。其中胃癌12例，结直肠癌8 例，卵巢癌4例，胰腺癌2 例。临床表现均有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻症状至少2d，入院时血常规中白细胞计数正常，入院后腹部体检及全腹CT扫描诊断为肿瘤腹腔广泛转移，无再次手术切除指征。
1.2治疗方法
所有病人入院后均给予禁食、胃肠减压，留置外周中心静脉导管（PICC），24h内纠正水、电解质与酸碱平衡。内稳态纠正后给予P N支持，持续经微量泵静推奥曲肽宁0.3mg加0.9%氯化钠40ml，8h一次，连用24h，疼痛明显者给予止痛治疗。
PN方案：非蛋白能量根据病情需要予146～188 Kj/kg，由5%～50%葡萄糖和20%～30%脂肪乳提供，糖脂能量比2∶1，氮量0.30～0.45g/kg，选择8.5%乐凡命和支链氨基酸溶液，并按糖∶胰岛素=5∶1加入正规胰岛素；适量给予维生素，水与电解质按出入平衡供给。混合液中葡萄糖最终浓度为10%～20%。经中心静脉持续输注。
1.3 观察指标
观察26例病人生活质量评分和肠梗阻相关症状的变化、血生化指标，C-反应蛋白（CRP）变化.治疗前后数据比较作配对t检验，统计分析由SPSS统计软件完成。
1.4 结果
26例患者中11例治疗反应良好，肠梗阻解除，由PN过度到家庭肠内营养，逐步恢复口服饮食。13例症状得到明显缓解。治疗过程中均未发生毒副作用，治疗天数为11 + 5 天（见表1）。治疗后KPS 评分（61 +7）较治疗前（31+ 8）明显增加（P<0.01），病人生活质量明显提高。血清白蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、转铁蛋白治疗后均有所提高。14例患者治疗后血清CRP 浓度（36.3 +20.3）较治疗前（105.3+39.0）明显下降，差异显著（P<0.01）。
表1 治疗前后临床症状改善情况
症状 治疗前 治疗后 缓解天数 缓解率（%）
胃液引流量（ml/d） 1325士341 409士 32 * * 7士 3 100
恶心、呕吐（n） 26 0 * * 5士 4 100
腹痛、腹胀（n） 26 6 * 8士 3 77
停止排便、排气（n） 26 9 5.1士 1.3 65.3
与治疗前相比，*P<0.05，* * P<0.01
2.1 心理护理
此类病人由于病程长、病情反复，加上梗阻或癌症本身引起的疼痛，大都存在焦虑、恐俱、抑郁等不良情绪。经常与病人交谈，安慰鼓励病人，帮助克服其消极的心理因素。以熟练的操作技术争取病人信任，增强病人的安全感，稳定情绪，解除焦虑。对病人的疼痛和不适给予妥善处理，加强基础护理，使之生理上舒服，因为舒适可使心理生理异常减轻到最低程度，从而积极主动地配合治疗和护理。
2.2 胃肠减压的护理
胃肠减压是恶性肠梗阻治疗的主要措施之一，要选择质地较柔软的硅胶管为宜。置管前向患者做耐心细致的解释，介绍置管的目的和作用、在插管过程中的不适及需配合的要点，最大限度地消除患者的紧张情绪。置管期间胃管妥善固定，每日检查胶布固定的情况，保持胃肠减压管通畅，防止脱管，以免增加患者的痛苦。注意保持胃管的通畅和有效的减压，经常观察引流情况，观察胃肠液的頗色、性质、量。若腹胀明显而引流量少时，应以温开水冲洗胃管，酌情洗胃。如引流出血性或咖啡色胃液。应立即通知医生处理。做好口腔护理。
2.3 药物治疗的护理
由于奥曲肽的价格较昂贵，抽取药液时一定要将安瓿内的药液全部吸净，确保剂量准确。如推注速度过快，容易引起恶心、呕吐等反应，同时致血内压和门脉压力增高，为了取得满意的疗效，护士必须经常巡视，保证微量泵的正常功能，药液用完前及时配制并更换.使奥曲肽持续进人体内。
2.4 水电酸碱平衡情况
准确记录出入量，尤其是胃液引流量。每次倾倒胃液都要用量杯仔细测量，及时记录。遵医嘱按时监测血尿电解质、血糖及血气变化，维持水、电解质和酸碱平衡。
2.5营养的护理
肠梗阻的患者由于禁食、胃肠减压及大量血浆渗出至肠腔和腹腔内，使水分和电解质大量丢失，造成脱水和电解质紊乱，恶性肿瘤的消耗造成营养不良。通过采用PICC给予正规的肠外营养支持（PN）。注意：（1）营养液的配制应尽可能接近等渗，以减少静脉炎的发生率，并且营养液要现配现用。（2）经常更换穿刺点敷料，每周2次，防止感染。观察中心静脉管道有无脱出、穿刺部位有无红斑及脓性分泌物等感染征象，并注意体温变化。（3）营养液总量在24h内均匀滴入，检查滴数1次/h，观察各项营养指标做好出入量的记录，为补液提供依据。营养治疗期间，未发生较大的并发症，营养状况均有不同程度改善。 2.6 严密观察治疗效果和生命体征变化
临床症状改善情况是判断治疗效果的重要指标。因此要准确测量和记录胃液量。观察腹痛、腹胀、有无肠鸣音、排气、排便等情况。密切观察病情和生命体征的变化，积极预防并及时发现并发症发生。
3 讨论
晚期肿瘤腹腔转移导致肠梗阻是此类病人终末阶段的常见表现，是导致病人生活质量下降甚至病死的主要原因。梗阻的原因包括腹腔内原发或继发肿瘤的复发、局部环形浸润或广泛的腹腔转移，引起肠腔多处阻塞。多数病人已无手术指征，处理非常困难。恶性肠梗阻非手术治疗原则应以控制不适症状和改善生活质量为主，必须采取综合治疗。本组病人治疗后KPS分值较治疗后提高（P<0.01），生活质量明显改善。
有效的的减压能降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度，使症状部分缓解。营养支持能明显改善恶性肿瘤病人的恶液质状况，抑制糖原再生及再循环，减少脂肪吸氧的丢失，使总蛋白合成增加，肌肉蛋白分解减少，使機体趋于正氮平衡。同时PN可抑制消化腺的分泌，使胰液分泌量降低40%—50%，胃肠液分泌量降低50%—70%。而奥曲肽能显著减少消化道分泌，抑制胃肠运动，在PN基础上加用奥曲肽可广泛抑制消化液的分泌，其分泌量可减少90%[3]，同时促进肠粘膜对消化液的吸收。二者联合应用可减少肠腔内肠液的留量，从而有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，使肠梗阻缓解。
总之，以奥曲肽联合PN支持为主的综合治疗其不良反应比常规化疗明显减少，对临床上不能耐受化疗和放疗的晚期消化道肿瘤病人，尤其因肿瘤所致肠梗阻病人，有较好的近期疗效。严密观察病情，正确及时的治疗，细致的护理是保证疗效的关键。
参考文献：
[1]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特征.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387—388.
[2]Oberg KE，Reubi JC，Kwekkeboom DJ，et a1.Role ofsomatostatins in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumordevelopment and therapy.Gastroenterology，2010，139（3）：742—753.
[3]黎介寿，任建安，王新波，等.生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究[J].中华外科杂志，2000，38：447—450.