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摘要：目的：探讨神经康复科胃管鼻饲患者非计划拔管的原因，降低拔管发生率。
方法：通过院内网“不良事件上报”，统计非计划拔管例数，并进行原因分析。
结果：非计划拔管主要有患者、医护人员两个方面的因素。
结论：护理人员应对非计划拔管的危险因素采取积极有效的施，降低非计划拔管的发生率。
关键词：胃管 非计划拔管 原因 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.013
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0013-02
神经康复科患者由于疾病因素常常会导致意识不清、球麻痹，存在不同程度的吞咽困难，需要留置鼻胃管，给予鼻饲用药及营养支持，达到治疗疾病和维持机体所需能量的目的。非计划性拔管（UnplannedExtubation，UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。可造成鼻粘膜损伤、鼻饲液返流而引起并发症使病情加重。UE的发生不仅给患者造成不必要的生理损伤和经济损失，而且增加了医护人员的工作量。神经康复科成立了质控小组，对发生非计划性拔管的情况进行分析，探索降低拔管率的有效措施。本文对我科2012年1月至2013年5月发生并上报的40例胃管滑脱事件进行回顾性分析，为防范措施提供依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。通过院内网“不良事件上报”，统计2012年1月至2013年5月我科发生并上报的非计划性拔管事件共40例。其中男性6例，女性34例；脑梗塞患者35例，脑出血患者2例，重症肌无力患者1例，疑似克雅氏病患者2例。年龄53-92岁，平均71岁。胃管意外拔管后仍需插入的38例，病情稳定不需插入的2例。
1.2 方法。40例非计划性拔管按发生的原因、发生时段、当班护士年资、有无约束及陪护，使用镇静剂情况和患者的年龄、意识状态、精神状态等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表1。
2.2 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表2。
3 原因分析
3.1 发生非计划性拔管的时间特点：夜间高发。
3.1.1 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分患者是在睡眠状态，无意识将胃管拔除，醒后对自行拔管行为不知。
3.1.2 夜间护理人员少，工作量相对较大，巡视病房时间较白天间隔长，部分护士工作意识松懈。
3.1.3 夜深人静患者希望休息，但胃管的刺激导致其不舒适感比白天明显增强。
3.1.4 陪床的家属处于休息和睡眠状态，出现疏忽。
3.2 知识缺乏。护士进行健康宣教，对留置胃管的重要意义、胃管的自我保护方法及留置胃管可能带来的不适解释得不够详细，未引起患者的重视。也可能因患者文化水平的差异，无法理解宣教内容。
3.3 与患者精神、意识状态有关。
3.3.1 神经康复科患者多伴有肢体偏瘫、失语等病症，病痛的折磨、留置管道的痛苦，再加上沟通困难等原因，使患者烦躁易怒，不配合治疗护理，发生患者自己拔管事件。
3.3.2 患者出现谵妄、嗜睡等意识状态改变，未使用镇静剂或保护性约束，导致管路的意外滑脱。
3.4 与胃管固定方法及约束不妥有关。胃管的固定目前多采用3M胶布蝶形鼻贴固定法。但胶布遇热易使其粘贴剂溶化，患者油性皮肤及汗液多时易使鼻贴卷边脱落，致胃管滑脱。还有一小部分患者因对3M胶布过敏，仍采用胶布固定加棉线绳打结法固定胃管，由于棉线绳较细，没有弹性，患者感觉不舒适，且容易勒伤耳廓。所以陪护就擅自将棉线绳松垮固定，起不到固定的效果，致使胃管滑脱。统计表明60%的患者是在有约束的情况下将胃管拔出的，说明约束的效果并不理想，可能约束具使用不当，患者挣脱约束具拔管。
3.5 与护士工作年资有关。40例拔管事件中当班护士55%为低年资护士，其工作经验不足，对专业理论知识和护理操作技能掌握不熟练，评估能力不足，对发生风险的预见性差。另外，因低年资护士经常翻夜班，对病人信息了解不够全面，沟通不良也是主要原因之一。
3.6 与家庭支持系统有关。本组中有一位患者，意识清楚，能简单交流对答，但长期卧床，在本科室住院时间长达3年多，家属每周来探视1-3次，但每次探视时间仅为数分钟，一直由保姆代为照顾。患者拔管发生率为1-2次/月，有时甚至1-2次/周。双手约束具约束到位，但患者通过将头部靠近手部而将胃管拔除。考虑是否受家庭影响，经密切观察后发现：若连续多日家属未来探视，则拔管发生率较高；若家属间隔2-3日来探视一次，则拔管发生率低。所以认为患者住院期间，因缺乏交流沟通，倍感孤独无助，为了提高他人的关注度，而采取了擅自拔除胃管的行为，借以引起家属及医护人员的关心。
4 护理对策
4.1 加强心理护理与健康宣教。插管前耐心讲解留置胃管的目的及必要性，指导配合技巧，插管中动作要慢、轻柔，避免损伤粘膜。插管成功后向患者及其家属讲解胃管留置期间可能出现的不适和自行拔管的危害性，及带管床上活动的注意事项。鼓励家属探望并照顾患者，若请保姆代为照顾，尽可能多地增加探视次数，以减少患者的孤独无助感。
4.2 切实有效的约束。护士应正确评估患者的配合程度，对有拔管倾向或有拔管行为的病人给予肢体约束。并向患者及家属解释约束的重要性，已取得理解配合。在使用过程中，约束具应每间隔2小时放松一次，时间3～5分钟左右，经常检查局部皮肤，注意末梢血循环，避免对患者造成损伤，同时做好相应的护理记录。本院赵雪红护士长发明的医用约束手套在临床推广使用后，因其独特的创新工艺，非计划拔管发生率明显降低。 4.3 切实有效的固定。采用3M胶布蝶形鼻贴固定胃管，并在鼻腔同侧的近肩处，用安全别针将胃管固定于衣服上。每班检查胃管的插入长度并做好交接班，每天更换固定胃管的鼻贴，及时清除面部的油渍、汗渍及鼻腔分泌物。若患者进行超声雾化治疗，因雾化颗粒可加速3M胶布粘贴剂的溶化，故应在雾化结束后及时给予更换。同时做好口腔护理，增加患者舒适度，温开水定时冲洗胃管，保持胃管通畅，注意翻身技巧，以防不慎拔管。
4.4 加强护理人员培训。强化低年资护士的培训，包括留置胃管的护理流程、判断观察及保护胃管的方法、评估患者意识状态的方法、保护性约束具使用的方法等。加强沟通交流的技巧，护士应深入病房，了解患者的心理状态，针对患者的具体问题做好心理疏导，回答疑问。加强巡视，对躁动、意识障碍、耐受程度低、有拔管倾向者或曾有拔管行为的患者，及时与医师沟通，正确采取保护性约束或使用镇静剂。加强护理不良事件风险认识，提高护士对风险的预见、防范意识，及应急预案发生后的紧急处理流程。
4.5 建立健全非惩罚性护理不良事件上报制度。非惩罚性护理不良事件上报制度是鼓励护理人员在发生护理不良事件事件后，积极上报，总结经验教训，收集分析不良事件，从制度流程、人力资源、教育培训等方面查找原因，主动采取干预措施，有效避免同类事件的再次发生，不断提高护理质量安全。
5 小结
针对留置胃管过程中意外拔管，我们通过及时找出原因和采取积极有效的护理对策，使我科大大降低了非计划拔管的发生率，减少患者的痛苦从而提高了护理质量。
参考文献
[1] 邓宝凤，马宗娟，李海芳，罗昌春.42例老年患者胃管脱出原因分析及护理对策[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C]，2011：73-76
[2] 张洪芬.老年鼻饲患者防胃管滑脱的临床研究[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C]，2011年
[3] 宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J].河北医学，2000年11期
[4] 王玲.食管癌术后胃管非计划性拔除的原因分析及预防对策[J].临床护理杂志，2011年04期
[5] 李晓微，朱丽娟，张纯.神经外科胃管鼻饲患者非计划拔管的原因分析及护理对策[A].2011年浙江省神经外科学学术年会论文汇编[C]，2011：351-352
方法：通过院内网“不良事件上报”，统计非计划拔管例数，并进行原因分析。
结果：非计划拔管主要有患者、医护人员两个方面的因素。
结论：护理人员应对非计划拔管的危险因素采取积极有效的施，降低非计划拔管的发生率。
关键词：胃管 非计划拔管 原因 护理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.013
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0013-02
神经康复科患者由于疾病因素常常会导致意识不清、球麻痹，存在不同程度的吞咽困难，需要留置鼻胃管，给予鼻饲用药及营养支持，达到治疗疾病和维持机体所需能量的目的。非计划性拔管（UnplannedExtubation，UE）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。可造成鼻粘膜损伤、鼻饲液返流而引起并发症使病情加重。UE的发生不仅给患者造成不必要的生理损伤和经济损失，而且增加了医护人员的工作量。神经康复科成立了质控小组，对发生非计划性拔管的情况进行分析，探索降低拔管率的有效措施。本文对我科2012年1月至2013年5月发生并上报的40例胃管滑脱事件进行回顾性分析，为防范措施提供依据，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。通过院内网“不良事件上报”，统计2012年1月至2013年5月我科发生并上报的非计划性拔管事件共40例。其中男性6例，女性34例；脑梗塞患者35例，脑出血患者2例，重症肌无力患者1例，疑似克雅氏病患者2例。年龄53-92岁，平均71岁。胃管意外拔管后仍需插入的38例，病情稳定不需插入的2例。
1.2 方法。40例非计划性拔管按发生的原因、发生时段、当班护士年资、有无约束及陪护，使用镇静剂情况和患者的年龄、意识状态、精神状态等进行回顾性分析。
2 结果
2.1 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表1。
2.2 胃管非计划性拔管事件相关因素。见表2。
3 原因分析
3.1 发生非计划性拔管的时间特点：夜间高发。
3.1.1 夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分患者是在睡眠状态，无意识将胃管拔除，醒后对自行拔管行为不知。
3.1.2 夜间护理人员少，工作量相对较大，巡视病房时间较白天间隔长，部分护士工作意识松懈。
3.1.3 夜深人静患者希望休息，但胃管的刺激导致其不舒适感比白天明显增强。
3.1.4 陪床的家属处于休息和睡眠状态，出现疏忽。
3.2 知识缺乏。护士进行健康宣教，对留置胃管的重要意义、胃管的自我保护方法及留置胃管可能带来的不适解释得不够详细，未引起患者的重视。也可能因患者文化水平的差异，无法理解宣教内容。
3.3 与患者精神、意识状态有关。
3.3.1 神经康复科患者多伴有肢体偏瘫、失语等病症，病痛的折磨、留置管道的痛苦，再加上沟通困难等原因，使患者烦躁易怒，不配合治疗护理，发生患者自己拔管事件。
3.3.2 患者出现谵妄、嗜睡等意识状态改变，未使用镇静剂或保护性约束，导致管路的意外滑脱。
3.4 与胃管固定方法及约束不妥有关。胃管的固定目前多采用3M胶布蝶形鼻贴固定法。但胶布遇热易使其粘贴剂溶化，患者油性皮肤及汗液多时易使鼻贴卷边脱落，致胃管滑脱。还有一小部分患者因对3M胶布过敏，仍采用胶布固定加棉线绳打结法固定胃管，由于棉线绳较细，没有弹性，患者感觉不舒适，且容易勒伤耳廓。所以陪护就擅自将棉线绳松垮固定，起不到固定的效果，致使胃管滑脱。统计表明60%的患者是在有约束的情况下将胃管拔出的，说明约束的效果并不理想，可能约束具使用不当，患者挣脱约束具拔管。
3.5 与护士工作年资有关。40例拔管事件中当班护士55%为低年资护士，其工作经验不足，对专业理论知识和护理操作技能掌握不熟练，评估能力不足，对发生风险的预见性差。另外，因低年资护士经常翻夜班，对病人信息了解不够全面，沟通不良也是主要原因之一。
3.6 与家庭支持系统有关。本组中有一位患者，意识清楚，能简单交流对答，但长期卧床，在本科室住院时间长达3年多，家属每周来探视1-3次，但每次探视时间仅为数分钟，一直由保姆代为照顾。患者拔管发生率为1-2次/月，有时甚至1-2次/周。双手约束具约束到位，但患者通过将头部靠近手部而将胃管拔除。考虑是否受家庭影响，经密切观察后发现：若连续多日家属未来探视，则拔管发生率较高；若家属间隔2-3日来探视一次，则拔管发生率低。所以认为患者住院期间，因缺乏交流沟通，倍感孤独无助，为了提高他人的关注度，而采取了擅自拔除胃管的行为，借以引起家属及医护人员的关心。
4 护理对策
4.1 加强心理护理与健康宣教。插管前耐心讲解留置胃管的目的及必要性，指导配合技巧，插管中动作要慢、轻柔，避免损伤粘膜。插管成功后向患者及其家属讲解胃管留置期间可能出现的不适和自行拔管的危害性，及带管床上活动的注意事项。鼓励家属探望并照顾患者，若请保姆代为照顾，尽可能多地增加探视次数，以减少患者的孤独无助感。
4.2 切实有效的约束。护士应正确评估患者的配合程度，对有拔管倾向或有拔管行为的病人给予肢体约束。并向患者及家属解释约束的重要性，已取得理解配合。在使用过程中，约束具应每间隔2小时放松一次，时间3～5分钟左右，经常检查局部皮肤，注意末梢血循环，避免对患者造成损伤，同时做好相应的护理记录。本院赵雪红护士长发明的医用约束手套在临床推广使用后，因其独特的创新工艺，非计划拔管发生率明显降低。 4.3 切实有效的固定。采用3M胶布蝶形鼻贴固定胃管，并在鼻腔同侧的近肩处，用安全别针将胃管固定于衣服上。每班检查胃管的插入长度并做好交接班，每天更换固定胃管的鼻贴，及时清除面部的油渍、汗渍及鼻腔分泌物。若患者进行超声雾化治疗，因雾化颗粒可加速3M胶布粘贴剂的溶化，故应在雾化结束后及时给予更换。同时做好口腔护理，增加患者舒适度，温开水定时冲洗胃管，保持胃管通畅，注意翻身技巧，以防不慎拔管。
4.4 加强护理人员培训。强化低年资护士的培训，包括留置胃管的护理流程、判断观察及保护胃管的方法、评估患者意识状态的方法、保护性约束具使用的方法等。加强沟通交流的技巧，护士应深入病房，了解患者的心理状态，针对患者的具体问题做好心理疏导，回答疑问。加强巡视，对躁动、意识障碍、耐受程度低、有拔管倾向者或曾有拔管行为的患者，及时与医师沟通，正确采取保护性约束或使用镇静剂。加强护理不良事件风险认识，提高护士对风险的预见、防范意识，及应急预案发生后的紧急处理流程。
4.5 建立健全非惩罚性护理不良事件上报制度。非惩罚性护理不良事件上报制度是鼓励护理人员在发生护理不良事件事件后，积极上报，总结经验教训，收集分析不良事件，从制度流程、人力资源、教育培训等方面查找原因，主动采取干预措施，有效避免同类事件的再次发生，不断提高护理质量安全。
5 小结
针对留置胃管过程中意外拔管，我们通过及时找出原因和采取积极有效的护理对策，使我科大大降低了非计划拔管的发生率，减少患者的痛苦从而提高了护理质量。
参考文献
[1] 邓宝凤，马宗娟，李海芳，罗昌春.42例老年患者胃管脱出原因分析及护理对策[A].第14届全国老年护理学术交流会议论文汇编[C]，2011：73-76
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