论文部分内容阅读
摘要：随着血液净化学科的不断进步，中大型净化中心相继出现，原有的自行配置以及使用桶装成品液的方式已经无法满足中心发展的需要，建立中心集中供液系统已经成为发展趋势，在兼顾成本和便利性的同时，更需要加强安全性的管理。但是中心集中供液的使用也给日常的透析操作带来了一些新的问题，这些问题都是以前难以预见的，具有很强的突然性和隐蔽性，会给透析治疗带来安全性的危害，因此在日常透析操作中必须要对这些问题有充分的了解，以及快速分析的能力，能及时的排除安全隐患。
关键词：血液净化 中心集中供液 透析操作
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0008-01
随着国家医疗卫生事业的发展，特别是医保对透析患者的支持，各地的血液净化中心都在不断的发展与壮大，为了适应发展的需求，中心集中供液系统的建立已经成为一个方向与趋势，它的出现带来了透析成本的下降以及配制的便利，但同时对透析操作也带来了一些新的问题与隐患。
1 液净化中心集中供液系统
1.1 集中供液系统简介。血液净化中心集中供液系统是指将整个净化中心需要的浓缩液A和浓缩液B集中配置、储存，并通过管道直接输送入透析机供其使用的系统。其主要包含以下特点：①系统结构紧凑，A、B浓缩液装置相互独立运行。②实现了智能控制，能自动控制与维护。③具有全自动消毒功能，操作便捷，能有效抑制细菌滋生。
1.2 集中供液系统的优点。集中供液系统的优点是显而易见的，概括来说主要包含以下几个部分：
（1）有效降低了透析成本：集中供液使用成品粉剂，成本仅为桶装成品液的60%，干粉桶的50%，同时，避免了透析液的浪费，能节约近5%到8%的透析液。
（2）增加可操作性和便利性：如果不使用集中供液，自行配置透析液，就需要多出装桶、运输，桶消毒等多道工序。如透析设备较多则就需要大量的人力与时间，可操作性相对较差，也无法适应管理的需求。
（3）增加了医疗安全：集中供液系统采用了专人管理、专人负责、专人核对，能有效的提升透析安全。规范化自动化的消毒制度、全封闭式的储液与供液、完善的过滤装置，是降低内毒素，抑制细菌生长的有力保证。
2 集中供液对透析操作的影响与分析
由于集中供液系统自身的特点，因此在实际使用中，会给透析操作带来一些新的问题，这些问题不一定会引起设备的报警，出现几率也不高，但是却会影响透析治疗安全。
2.1 酸中毒反应。
2.1.1 问题现象。使用费森尤斯系列血液透析机进行透析治疗时，出现透析液电导偏低，在微调可调纳后，透析液电导度恢复正常，继续治疗半小时后病人出现呼吸加深加快，血压偏低，心率较快，头晕头痛等症状，检测血气分析，血液中的PH值低于7.35。
2.1.2 原因分析。透析机没有出现报警，在上调可调钠后电导度也处于正常范围，事后经过工程技术人员检测，透析机电导测量值也在误差范围内，设备本身运行正常。经过进一步的检查发现，透析机集中供液浓缩液B的进口端滤网出现堵塞，堵塞物为白色粉状颗粒，进一步确认为NaHCO3粉末，经过反复试验发现在管道加热消毒时末端残留的微量NaHCO3饱和溶液容易分解成Na2CO3，在加热消毒末期被浓缩，之后遇到空气中的二氧化碳，重新结晶成NaHCO3析出，在滤网上附着。透析机无法吸到浓缩液B，在调高可调钠后，费森尤斯系列血液透析机会增加浓缩液A的吸入量，使电导值上升，来自于浓缩液A的离子部分替代了浓缩液B的离子使透析电导恢复正常，但是由于无法充分吸入碱性的浓缩液B，使得浓缩液A中的醋酸得不到中和，引起透析液中PH值减小，从而使得病人出现酸中毒反应。
2.1.3 问题的解决与操作的改进。这个问题出现几率虽然不高，但是相当严重，因此必须对日常透析操作进行改进，在使用费森尤斯系列血液透析机进行透析治疗中，如果发现电导度下降，应该拔出吸液杆观察是否有浓缩液吸入，在浓缩液吸液正常的情况下对透析液进行采样化验，如发现不正常应该立即断开透析液回血下机，并呼叫工程技术人员。同时应加强管道的酸洗，避免结晶堵塞。
2.2 快速脱水。
2.2.1 问题现象。使用金宝95S血液透析机透析时，有时候会出现TMP不稳定，突然升高，达到300-400mmHg，透析器血液出口端血液颜色变深，短时间内快速脱水，静脉壶颜色加深，静脉压升高。病人出现头晕、出汗、打哈欠，肌肉痉挛，有便意等症状。
2.2.2 原因分析。透析机自检能够正常通过，电导、温度等显示正常，脱水量显示和实际称量值相符。但是经过工程技术人员检查发现，在治疗时suction泵满负荷运转脱水，进一步诊断发现透析机后U8000细菌滤器出现堵塞，引起透析液流量不畅，流量数值不断有起伏，从而引起透析机为平衡进出两端流量加suction泵功率，使得TMP压力上升，病人被快速脱水，同时由于流量传感器工作正常，因此脱水量还是能正常显示。
2.2.3 问题的解决与操作的改进。金宝AK95S系列血液透析机加装U8000细菌滤器，能有效的过滤细菌内毒素，但是由于集中供液易出现结晶的问题，使得U8000细菌滤器在使用了一段时间后容易出现堵塞，从而引起流量的不稳，在透析操作中如果发现TMP压力异常升高，应立即观察透析液流量是否稳定，如果不稳定就需要断开病人更换U8000细菌滤器重新自检后上机。同时要及时更换细菌滤器，定期酸洗管路。
2.3 电导度不稳。
2.3.1 问题现象。在透析操作中中心其他设备显示透析液浓度正常，金宝AK200系列血液透析机浓度出现波动，绿线和红线不停变换，出现浓缩液浓度不正确提示，从而影响病人透析效果。
2.3.2 原因分析。所有血液透析机使用相同的浓缩液，且配液时已取样检测电解质，因此浓缩液在正常的范围内，我们将浓缩液装入桶中改用吸液管供液，电导度恢复正常，用同样的浓缩液集中供液则又出现电导度不稳的情况，经过工程技术人员检测，AK200的电导模块正常。我们观察到，在吸液管模式下吸液泵的转速偏差要明显低于集中供液模式下，同时AK200系列对转速的偏差要求要高于AK95 AK96系列，因此产生了电导度的波动。那么这个偏差为什么会加大呢，经过反复的试验，集中供液带压供液的模式会增加吸液泵的吸入量，使得其电导度出现细微的波动。
2.3.3 问题的解决与操作的改进。在透析操作中如发现AK200系列血液透析机电导不稳而别的机器正常的情况下，先检查供液管是否畅通无气泡，再进入状态菜单观察转速偏差，如确认是压力引起的吸液偏差，一方面通知技术人员调整压力，一方面调节供液管的供液速度。
3 总结与展望
经过十多年的使用与探索，事实证明中心集中供液系统提高了整个血液净化中心的工作效率，降低了透析成本，简化了透析操作，增加了医疗安全。但在使用过程中也使得透析操作中出现了一些集中供液特有的问题，这就需要我们不断的总结与分析，排除隐患，改进操作规程，进而提高透析质量。
参考文献
[1] 吴谷奋.血液透析水处理管道系统消毒方法探讨[J]，透析与人工器官杂志，2008，19（4）；85-87
[2] 徐靖宁，姚向峰，郑骏，等.费森尤斯4008系列血透机集中供液模式下的故障与检修[J]，中国医疗设备，2009，24（8）；123-124
[3] 马琴，苏春梅，李玉芳.血液透析操作过程中的风险规避与职业防护[J]，医院管理论坛，2012，29（12）；22-24
关键词：血液净化 中心集中供液 透析操作
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0008-01
随着国家医疗卫生事业的发展，特别是医保对透析患者的支持，各地的血液净化中心都在不断的发展与壮大，为了适应发展的需求，中心集中供液系统的建立已经成为一个方向与趋势，它的出现带来了透析成本的下降以及配制的便利，但同时对透析操作也带来了一些新的问题与隐患。
1 液净化中心集中供液系统
1.1 集中供液系统简介。血液净化中心集中供液系统是指将整个净化中心需要的浓缩液A和浓缩液B集中配置、储存，并通过管道直接输送入透析机供其使用的系统。其主要包含以下特点：①系统结构紧凑，A、B浓缩液装置相互独立运行。②实现了智能控制，能自动控制与维护。③具有全自动消毒功能，操作便捷，能有效抑制细菌滋生。
1.2 集中供液系统的优点。集中供液系统的优点是显而易见的，概括来说主要包含以下几个部分：
（1）有效降低了透析成本：集中供液使用成品粉剂，成本仅为桶装成品液的60%，干粉桶的50%，同时，避免了透析液的浪费，能节约近5%到8%的透析液。
（2）增加可操作性和便利性：如果不使用集中供液，自行配置透析液，就需要多出装桶、运输，桶消毒等多道工序。如透析设备较多则就需要大量的人力与时间，可操作性相对较差，也无法适应管理的需求。
（3）增加了医疗安全：集中供液系统采用了专人管理、专人负责、专人核对，能有效的提升透析安全。规范化自动化的消毒制度、全封闭式的储液与供液、完善的过滤装置，是降低内毒素，抑制细菌生长的有力保证。
2 集中供液对透析操作的影响与分析
由于集中供液系统自身的特点，因此在实际使用中，会给透析操作带来一些新的问题，这些问题不一定会引起设备的报警，出现几率也不高，但是却会影响透析治疗安全。
2.1 酸中毒反应。
2.1.1 问题现象。使用费森尤斯系列血液透析机进行透析治疗时，出现透析液电导偏低，在微调可调纳后，透析液电导度恢复正常，继续治疗半小时后病人出现呼吸加深加快，血压偏低，心率较快，头晕头痛等症状，检测血气分析，血液中的PH值低于7.35。
2.1.2 原因分析。透析机没有出现报警，在上调可调钠后电导度也处于正常范围，事后经过工程技术人员检测，透析机电导测量值也在误差范围内，设备本身运行正常。经过进一步的检查发现，透析机集中供液浓缩液B的进口端滤网出现堵塞，堵塞物为白色粉状颗粒，进一步确认为NaHCO3粉末，经过反复试验发现在管道加热消毒时末端残留的微量NaHCO3饱和溶液容易分解成Na2CO3，在加热消毒末期被浓缩，之后遇到空气中的二氧化碳，重新结晶成NaHCO3析出，在滤网上附着。透析机无法吸到浓缩液B，在调高可调钠后，费森尤斯系列血液透析机会增加浓缩液A的吸入量，使电导值上升，来自于浓缩液A的离子部分替代了浓缩液B的离子使透析电导恢复正常，但是由于无法充分吸入碱性的浓缩液B，使得浓缩液A中的醋酸得不到中和，引起透析液中PH值减小，从而使得病人出现酸中毒反应。
2.1.3 问题的解决与操作的改进。这个问题出现几率虽然不高，但是相当严重，因此必须对日常透析操作进行改进，在使用费森尤斯系列血液透析机进行透析治疗中，如果发现电导度下降，应该拔出吸液杆观察是否有浓缩液吸入，在浓缩液吸液正常的情况下对透析液进行采样化验，如发现不正常应该立即断开透析液回血下机，并呼叫工程技术人员。同时应加强管道的酸洗，避免结晶堵塞。
2.2 快速脱水。
2.2.1 问题现象。使用金宝95S血液透析机透析时，有时候会出现TMP不稳定，突然升高，达到300-400mmHg，透析器血液出口端血液颜色变深，短时间内快速脱水，静脉壶颜色加深，静脉压升高。病人出现头晕、出汗、打哈欠，肌肉痉挛，有便意等症状。
2.2.2 原因分析。透析机自检能够正常通过，电导、温度等显示正常，脱水量显示和实际称量值相符。但是经过工程技术人员检查发现，在治疗时suction泵满负荷运转脱水，进一步诊断发现透析机后U8000细菌滤器出现堵塞，引起透析液流量不畅，流量数值不断有起伏，从而引起透析机为平衡进出两端流量加suction泵功率，使得TMP压力上升，病人被快速脱水，同时由于流量传感器工作正常，因此脱水量还是能正常显示。
2.2.3 问题的解决与操作的改进。金宝AK95S系列血液透析机加装U8000细菌滤器，能有效的过滤细菌内毒素，但是由于集中供液易出现结晶的问题，使得U8000细菌滤器在使用了一段时间后容易出现堵塞，从而引起流量的不稳，在透析操作中如果发现TMP压力异常升高，应立即观察透析液流量是否稳定，如果不稳定就需要断开病人更换U8000细菌滤器重新自检后上机。同时要及时更换细菌滤器，定期酸洗管路。
2.3 电导度不稳。
2.3.1 问题现象。在透析操作中中心其他设备显示透析液浓度正常，金宝AK200系列血液透析机浓度出现波动，绿线和红线不停变换，出现浓缩液浓度不正确提示，从而影响病人透析效果。
2.3.2 原因分析。所有血液透析机使用相同的浓缩液，且配液时已取样检测电解质，因此浓缩液在正常的范围内，我们将浓缩液装入桶中改用吸液管供液，电导度恢复正常，用同样的浓缩液集中供液则又出现电导度不稳的情况，经过工程技术人员检测，AK200的电导模块正常。我们观察到，在吸液管模式下吸液泵的转速偏差要明显低于集中供液模式下，同时AK200系列对转速的偏差要求要高于AK95 AK96系列，因此产生了电导度的波动。那么这个偏差为什么会加大呢，经过反复的试验，集中供液带压供液的模式会增加吸液泵的吸入量，使得其电导度出现细微的波动。
2.3.3 问题的解决与操作的改进。在透析操作中如发现AK200系列血液透析机电导不稳而别的机器正常的情况下，先检查供液管是否畅通无气泡，再进入状态菜单观察转速偏差，如确认是压力引起的吸液偏差，一方面通知技术人员调整压力，一方面调节供液管的供液速度。
3 总结与展望
经过十多年的使用与探索，事实证明中心集中供液系统提高了整个血液净化中心的工作效率，降低了透析成本，简化了透析操作，增加了医疗安全。但在使用过程中也使得透析操作中出现了一些集中供液特有的问题，这就需要我们不断的总结与分析，排除隐患，改进操作规程，进而提高透析质量。
参考文献
[1] 吴谷奋.血液透析水处理管道系统消毒方法探讨[J]，透析与人工器官杂志，2008，19（4）；85-87
[2] 徐靖宁，姚向峰，郑骏，等.费森尤斯4008系列血透机集中供液模式下的故障与检修[J]，中国医疗设备，2009，24（8）；123-124
[3] 马琴，苏春梅，李玉芳.血液透析操作过程中的风险规避与职业防护[J]，医院管理论坛，2012，29（12）；22-24