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摘要：目的：观察电视胸腔镜手术患者麻醉中不同单肺通气（OLV）方式的临床效果。
方法：20例择期电视胸腔镜手术成年患者，ASAI～II级，在OLV期间首先采用全潮气量（10ml/kg）不加PEEP，随后采用半潮气量（5ml/kg）同时施加7cmH2OPEEP两种通气方式，保持每分通气量不变。在开胸后OLV前，OLV时采用每种通气方式后30min，以及恢复双肺通气（TLV）后30min分别进行血气分析，同时监测气道压及血液动力学变化。
结果：半潮气量时PaO2、PaCO2明显高于全潮气量时的水平（P<0.01），PaCO2的升高在临床允许范围由，气道峰压（Ppeak）明显下降（P<0.05），MAP、HR和CVP未见显著变化。
结论：OLV时采用潮气量5ml/kg同时施加PEEP7cmH2O可以作为改善动脉氧合的一种方法。
关键词：肺通气 电视胸腔镜手术 正压呼吸 麻醉
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0010-01
电视胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快特点，已成为胸外科主要手术方法之一。在手术中单肺通气对患者的呼吸和循环会产生不利影响，给予一定的呼气末正压通气（PEEP），能够部分纠正通气/血流比例失调，改善动脉氧张力，预防低氧血症的发生。
但是，对未通气侧肺进行通气虽然可以改善氧合，却影响了术者的操作。而在OLV时仍采用双肺通气（TLV）的潮气量可能会导致肺过度膨胀引起气压伤，潮气量过小又可能会引起小气道的过早关闭。本研究比较两种不同的通气方式，寻求最佳的通气效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况。选择20例择期施行胸科手术的病人，其中食管癌7例，肺癌13例，男9例，女11例，年龄48～72岁，体重（63.70±11.11）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。术前心功能正常，肺功能基本正常。
1.2 麻醉方法。术前用药均为哌替啶50mg、东莨菪碱0.13mg，术30min肌注。患者入室后开放两条静脉点滴，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管。麻醉诱导静脉注射异丙酚2mg/kg、芬太尼0.2mg、哌库溴铵0.1mg/kg。经气管插入Robertsha左侧双腔支气管导管（男性F39号，女性F37号）。听诊确定导管位置与套囊隔离良好后固定。取侧卧位，使用Cicero EM型麻醉机施行机械通气。所有病人在TLV时潮气量10mg/kg，呼吸频率10次/分，吸呼比1∶2，FiO2100%，氧流量为2L/min。麻醉维持采用异氟醚吸入，浓度为0.8%～2.5%，麻醉中视病人情况追加哌库溴铵2mg。手术开胸后行OLV。
1.3 研究步骤。实行OLV后所有病人均进行以下两组试验。首先，采用全潮气量（10ml/kg），未用PEEP，呼吸频率10次/分，吸呼比1∶2，FiO2100%，氧流量为2L/min；随后，采用半潮气量（5ml/kg），加用7cmH2O（1kPa=0.098cmH2O）PEEP，呼吸频率增加为20次/分，保持每分通气量不变，其余条件不变。OLV时未通气侧气管导管开口开放于空气中。
1.4 监测项目。连续监测ECG、BP、HR、CVP、SpO2、PETCO2、Ppeak（气道峰压）、Pmean（气道平均压）。所有病人分别于开胸后OLV前、施行全潮气量OLV之后30min、施行半潮气量OLV之后30min、恢复TLV后30min取动脉血进行血气分析。
1.5 统计学处理。应用数据统计软件SPSS进行分析。各种通气方式的参数之间行配对t检验，以P<0.005为具有显著性差异。
2 结果
OLV后所有病人的PaO2均呈明显下降趋势，两种通气方式PaO2与TLV时比较均有显著性差异（P<0.01）。采用两种OLV方式后30min所测的PaO2及SaO2在统计学上有显著性差异（P<0.01或0.05），全潮气量的值明显低于半潮气量；但是，半潮气量时的PaCO2也显著高于全潮气量（P<0.01）。潮气量由10ml/kg减少为5ml/kg后，Ppeak下降（P<0.05），Pmean升高（P<0.01）。恢复TLV后测得的PaO2比OLV时有所回升，但与初始TLV时相比仍有所下降（P<0.01）（见表1）。
所有病人在麻醉和术中维持血液动力学稳定，MAP、HR、CVP均无明显变化，无麻醉意外和并发症发生。
另外，OLV全潮气量时有3例病人PaO2<90mmHg，而半潮气量时未发现此现象。还有一病例由于病人体重过低（45kg），采用5ml/kg的潮气量时PaCO2急剧升高，从而放弃试验，这可能与CO2的重复吸有关。
3 讨论
以前的研究在OLV时多采用降低潮气量，增加呼吸次数来维持每分通气量，但是潮气量减半的研究少见报道。实肺泡过度膨胀可引起肺损伤，在机械通气中应该避免大量潮气量导致的气道压过高，只要PaCO2在允许的范围内即可。同时，为了防止潮气量减少引起的肺泡塌陷，我们在潮气量减半时施加了PEEP。PEEP可增加呼气终末肺泡的容积，增加肺功能残气量，改善肺顺应性，防止肺泡塌陷，常用以预防单肺通气时的低氧血症[1]。但是PEEP使胸内压升高及肺容量增大，压迫肺泡内小血管，肺血管阻力增加，静脉回流受阻，可能会影响血液动力学[2]。试验过程各项参数的变化见表1。
临床研究显示，PEEP在8cmH2O对血液动力学影响不大，而且继续增加PEEP并不会继续改善氧合；PaO2在OLV后20min可以稳定。为了防止潮气量减少引起肺泡及小气道的塌陷，本研究PEEP设计为7cmH2O。血气分析的期限选择为30min。
本试验结果显示：OLV后PaO2显著下降，两种通气方式比较，全潮气量时的PaO2要低于半潮气量时的PaO2，而半潮气量时的PaCO2却有所升高，但在临床允许的范围内。半潮气量时的Ppeak也有所下降，减少了发生气压伤的危险。所有病人恢复TLV后的PaO2与初始TLV时的PaO2相比均有显著下降，说明OLV及手术操作对肺功能是有损害的。MAP、HR、CVP在试验过程中无明显变化，说明PEEP7cmH2O对血液动力学影响不大。本试验中所有患者均未发现SpO2<90%，而需要膨胀未通气侧肺者，也未发现OLV气道压力不能耐受10ml/kg的潮气量者。这可能与本试验的病例中食管癌病人较多，肺功能较好有关。而且，潮气量减半的方法对PaO2显著降低的病人也是有效的，这种病人PaO2的微小改善在临床上更有意义。
因此，OLV时潮气量5ml/kg，呼吸次数20次/分，PEEP7cmH2O的方法可以作为改善氧合的一种手段。
参考文献
[1] 王俊.肺气肿外科诊治.北京：人民卫生出版社，2000
[2] 董秀华.开胸手术对呼吸生理的影响与处理//卿恩明，赵晓琴.胸心血管手术麻醉分册.北京：北京大学医学出版社，2011：441-443
方法：20例择期电视胸腔镜手术成年患者，ASAI～II级，在OLV期间首先采用全潮气量（10ml/kg）不加PEEP，随后采用半潮气量（5ml/kg）同时施加7cmH2OPEEP两种通气方式，保持每分通气量不变。在开胸后OLV前，OLV时采用每种通气方式后30min，以及恢复双肺通气（TLV）后30min分别进行血气分析，同时监测气道压及血液动力学变化。
结果：半潮气量时PaO2、PaCO2明显高于全潮气量时的水平（P<0.01），PaCO2的升高在临床允许范围由，气道峰压（Ppeak）明显下降（P<0.05），MAP、HR和CVP未见显著变化。
结论：OLV时采用潮气量5ml/kg同时施加PEEP7cmH2O可以作为改善动脉氧合的一种方法。
关键词：肺通气 电视胸腔镜手术 正压呼吸 麻醉
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0010-01
电视胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快特点，已成为胸外科主要手术方法之一。在手术中单肺通气对患者的呼吸和循环会产生不利影响，给予一定的呼气末正压通气（PEEP），能够部分纠正通气/血流比例失调，改善动脉氧张力，预防低氧血症的发生。
但是，对未通气侧肺进行通气虽然可以改善氧合，却影响了术者的操作。而在OLV时仍采用双肺通气（TLV）的潮气量可能会导致肺过度膨胀引起气压伤，潮气量过小又可能会引起小气道的过早关闭。本研究比较两种不同的通气方式，寻求最佳的通气效果。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况。选择20例择期施行胸科手术的病人，其中食管癌7例，肺癌13例，男9例，女11例，年龄48～72岁，体重（63.70±11.11）kg，ASAⅠ～Ⅱ级。术前心功能正常，肺功能基本正常。
1.2 麻醉方法。术前用药均为哌替啶50mg、东莨菪碱0.13mg，术30min肌注。患者入室后开放两条静脉点滴，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管。麻醉诱导静脉注射异丙酚2mg/kg、芬太尼0.2mg、哌库溴铵0.1mg/kg。经气管插入Robertsha左侧双腔支气管导管（男性F39号，女性F37号）。听诊确定导管位置与套囊隔离良好后固定。取侧卧位，使用Cicero EM型麻醉机施行机械通气。所有病人在TLV时潮气量10mg/kg，呼吸频率10次/分，吸呼比1∶2，FiO2100%，氧流量为2L/min。麻醉维持采用异氟醚吸入，浓度为0.8%～2.5%，麻醉中视病人情况追加哌库溴铵2mg。手术开胸后行OLV。
1.3 研究步骤。实行OLV后所有病人均进行以下两组试验。首先，采用全潮气量（10ml/kg），未用PEEP，呼吸频率10次/分，吸呼比1∶2，FiO2100%，氧流量为2L/min；随后，采用半潮气量（5ml/kg），加用7cmH2O（1kPa=0.098cmH2O）PEEP，呼吸频率增加为20次/分，保持每分通气量不变，其余条件不变。OLV时未通气侧气管导管开口开放于空气中。
1.4 监测项目。连续监测ECG、BP、HR、CVP、SpO2、PETCO2、Ppeak（气道峰压）、Pmean（气道平均压）。所有病人分别于开胸后OLV前、施行全潮气量OLV之后30min、施行半潮气量OLV之后30min、恢复TLV后30min取动脉血进行血气分析。
1.5 统计学处理。应用数据统计软件SPSS进行分析。各种通气方式的参数之间行配对t检验，以P<0.005为具有显著性差异。
2 结果
OLV后所有病人的PaO2均呈明显下降趋势，两种通气方式PaO2与TLV时比较均有显著性差异（P<0.01）。采用两种OLV方式后30min所测的PaO2及SaO2在统计学上有显著性差异（P<0.01或0.05），全潮气量的值明显低于半潮气量；但是，半潮气量时的PaCO2也显著高于全潮气量（P<0.01）。潮气量由10ml/kg减少为5ml/kg后，Ppeak下降（P<0.05），Pmean升高（P<0.01）。恢复TLV后测得的PaO2比OLV时有所回升，但与初始TLV时相比仍有所下降（P<0.01）（见表1）。
所有病人在麻醉和术中维持血液动力学稳定，MAP、HR、CVP均无明显变化，无麻醉意外和并发症发生。
另外，OLV全潮气量时有3例病人PaO2<90mmHg，而半潮气量时未发现此现象。还有一病例由于病人体重过低（45kg），采用5ml/kg的潮气量时PaCO2急剧升高，从而放弃试验，这可能与CO2的重复吸有关。
3 讨论
以前的研究在OLV时多采用降低潮气量，增加呼吸次数来维持每分通气量，但是潮气量减半的研究少见报道。实肺泡过度膨胀可引起肺损伤，在机械通气中应该避免大量潮气量导致的气道压过高，只要PaCO2在允许的范围内即可。同时，为了防止潮气量减少引起的肺泡塌陷，我们在潮气量减半时施加了PEEP。PEEP可增加呼气终末肺泡的容积，增加肺功能残气量，改善肺顺应性，防止肺泡塌陷，常用以预防单肺通气时的低氧血症[1]。但是PEEP使胸内压升高及肺容量增大，压迫肺泡内小血管，肺血管阻力增加，静脉回流受阻，可能会影响血液动力学[2]。试验过程各项参数的变化见表1。
临床研究显示，PEEP在8cmH2O对血液动力学影响不大，而且继续增加PEEP并不会继续改善氧合；PaO2在OLV后20min可以稳定。为了防止潮气量减少引起肺泡及小气道的塌陷，本研究PEEP设计为7cmH2O。血气分析的期限选择为30min。
本试验结果显示：OLV后PaO2显著下降，两种通气方式比较，全潮气量时的PaO2要低于半潮气量时的PaO2，而半潮气量时的PaCO2却有所升高，但在临床允许的范围内。半潮气量时的Ppeak也有所下降，减少了发生气压伤的危险。所有病人恢复TLV后的PaO2与初始TLV时的PaO2相比均有显著下降，说明OLV及手术操作对肺功能是有损害的。MAP、HR、CVP在试验过程中无明显变化，说明PEEP7cmH2O对血液动力学影响不大。本试验中所有患者均未发现SpO2<90%，而需要膨胀未通气侧肺者，也未发现OLV气道压力不能耐受10ml/kg的潮气量者。这可能与本试验的病例中食管癌病人较多，肺功能较好有关。而且，潮气量减半的方法对PaO2显著降低的病人也是有效的，这种病人PaO2的微小改善在临床上更有意义。
因此，OLV时潮气量5ml/kg，呼吸次数20次/分，PEEP7cmH2O的方法可以作为改善氧合的一种手段。
参考文献
[1] 王俊.肺气肿外科诊治.北京：人民卫生出版社，2000
[2] 董秀华.开胸手术对呼吸生理的影响与处理//卿恩明，赵晓琴.胸心血管手术麻醉分册.北京：北京大学医学出版社，2011：441-443