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摘要：IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是近年来新近认识的一种疾病，以组织中IgG4阳性淋巴细胞-浆细胞浸润为特点的，可有多器官受累的全身性疾病。其发病机制尚不明确，诊断相对困难，在胆胰疾病中最为常见的为自身免疫性胰腺炎、IgG4相关性胆管炎，极易误诊及漏诊。笔者将诊治过程中碰到的1例IgG4相关的自身免疫性胰腺炎分享如下。
关键词：IgG4相关性疾病 自身免疫性胰腺炎 糖皮质激素 AIP
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.664
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0395-02
1 临床资料
男，46岁，因“眼黄尿黄1周”于2014年2月入院。否认饮酒及近期服药史。1周前无明显诱因下出现眼黄尿黄，厌油、乏力，伴上腹部饱胀不适，无腹痛，无皮肤瘙痒，无畏寒发热，门诊查肝功能示：谷氨酸氨基转移酶387U/L，总胆红素923.3umol/L，予护肝治疗后无明显好转后收治感染科。查体：神志清，皮肤巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。入院后查：血常规示：白细胞计数5.2*109/L，中性细胞比例62%，血红蛋白：156g/L，血小板计数247*109/L。肝功能示：谷氨酸氨基转移酶300U/L，天门冬氨酸氨基转移酶133U/L，谷氨酰转肽酶804U/L，碱性磷酸酶：415U/L，白蛋白37.1g/L，总胆红素109.9umol/L，直接胆红素86.5umol/L。淀粉酶381U/L，肝纤维化系列：透明质酸44.6ng/ml，层粘连蛋白：33.3ng/ml，III型前胶原N端肽16.4ng/ml，免疫球蛋白G16.8g/L。凝血功能、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、肝抗原谱、抗核抗体系列、ANCA、CA199、AFP、超敏C-反应蛋白、肝炎全套未见明显异常。上腹部CT平扫示“胰腺炎，胆总管结石伴扩张（图1）。遂转入我科，予护肝、抗感染、抑制胰腺分泌等治疗，行ERCP，术中造影见胆总管下端梗阻，未见胆管结石（图2），行细胞刷检+胆道塑料支架植入，刷检未见异型细胞，复查上腹部CT平扫+增强较前好转，遂出院。出院2月后于家中出现中上腹痛伴畏寒发热，为中上腹持续性胀痛，较剧烈，伴畏寒发热，体温38.8℃，于2014年4月再次入院。查体：体温38.9℃，心率105次/分，呼吸22次/分，血压139/66mmHg，皮肤巩膜无黄染，腹软，中上腹压痛，无反跳痛。查血常规示：白细胞计数：11.4*109/L，中性细胞比例85%，肝功能示谷氨酸氨基转移酶111U/L，直接胆红素34.1umol/，行ERCP+胆道支架取出+ENBD术，查免疫球蛋白G：23.7g/L，类风湿因子：83.1KU/l，IgE826.7IU/ml，上腹部CT平扫+增强示：胰腺弥漫性肿大，胰头增大，呈“腊肠”样改变，胰周呈低密度边缘，肝胃隐窝淋巴结肿大（图3），考虑自身免疫性胰腺炎，行超声胃镜下穿刺示淋巴细胞、浆细胞浸润，外院IgG分类示IgG1、IgG2、IgG3正常，IgG417.2g/L，诊断为IgG4相关性疾病，自身免疫性胰腺炎，予激素治疗1月后复查上腹部Ct较前明显好转。
2 讨论
Sarles等于1961年发现了第1例伴有高γ-球蛋白血症的胰腺炎，命名为“慢性炎症性硬化性胰腺炎” [1]。2003年Kamisawa T等证明自身免疫性胰腺炎患者胰腺、胆道、肝门脉区、淋巴结等组织器官均有IgG4阳性浆细胞和CD4阳性、CD8阳性T细胞浸润，并认为AIP是一种系统性疾病在胰腺的损害，首次提出IgG4相关性疾病这一概念 [2]，常见累及部位包括胆道胰腺、腹膜后及肠系膜、甲状腺、肺、肾脏、唾液腺，甚至心血管、纵膈等等。因其对激素治疗敏感，预后较好，而往往因误诊或漏诊造成延误或错误治疗，诊断显得尤为重要。近年来，随着对该病的认识，越来越多的IgG4相关性疾病被报道，如IgG4相关性硬化性食管炎 [3]，IgG4相关性难治性胃溃疡 [4]等等。
研究表明IgG4-RD主要见于老年人，大部分50岁以后发病，确诊的平均年龄为60岁左右，而男性多见 [5]，其发病机制目前知之甚少，有待进一步研究。IgG4-RD的重要特征是血清IgG4和组织中IgG4阳性浆细胞浸润，但并非特异性。Ebbo等 [6]检测了646例住院患者，其中血清IgG4高于1.35g/L共59例，25%为感染性疾病，13.5%为自身免疫病，仅10%为Ig4-RD，其他包括肿瘤，组织细胞增多症、系统性血管炎、结节病等。Choi等 [7]对30例AIP患者和76例胰腺癌患者血清IgG4水平研究发现，以1.35g/L为cut of值，血清IgG4诊断AIP的敏感性和特异性分别为73%和99%，认为血清学IgG4在鉴定胰腺癌与自身免疫性胰腺炎中有重要意义。但近年来国外也有报道一些胰腺癌患者血清IgG4升高，伴有IgG4阳性细胞在胰腺和肝脏组织中显著浸润，两者之间甚至可能出现合并的情况。如Yoneda M [8]等曾报道1例胰腺导管腺癌超声内镜下穿刺结果为IgG4阳性浆细胞显著浸润，但术后病理提示浸润性胰腺导管癌伴淋巴浆细胞硬化性胰腺炎样改变。故胰腺癌和AIP之间是否存在一定的因果关系，目前尚待进一步研究。
目前关于IgG4-RD的诊断，其临床诊断主要是多方面综合判断的结果，而作为最为常见的自身免疫性胰腺炎，其诊断标准日趋完善。2008年日本和韩国联合推出了亚洲标准 [9]：①影像学显示主胰管弥漫性或节段性狭窄，管壁不规则，胰腺弥漫或局灶性增大；②IgG或IgG4异常升高，或自身抗体阳性；③组织学显示胰腺有淋巴浆细胞浸润和纤维化，满足3项或同时满足①+②或①+③，或者胰腺部分切除组织提示淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，对激素的治疗反应作为可选标准，并应在仅满足标准①并排除胰腺癌的情况下仔细进行。本例患者特点与以上标准相符合。 目前如何诊断Ig4-RD仍是个巨大的挑战，尤其当一些基层医院未能开展血清学IgG4检测及组织学检查时，但提高广大医务人员对该病的认识，减少误诊，有较大的临床价值。
参考文献
[1] Sarles H，Sarles JC，Muratore R，et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas— anautonomous pancreatic disease[J].Am J Dig Dis，1961，6：688-698
[2] Kamisawa T， Funata N ， Hayashi Y， et al. A new clinicpathological entity of IgG4一related autoimmune disease[J].J Gastroenterol，2003.38（10）：982-984
[3] Lee H，Joo M，Song TJ，Chang SH， et al.IgG4-related sclerosing esophagitis： a case report [J].Gastrointest Endosc，2011.73（4）：834-837
[4] Fujita T，Ando T，Sakakibara M，Hosoda W， Goto H.Refractory gastric ulcer with abundant IgG4-positive plasma cell infiltration： a case report[J].World J Gastroenterol，2010.16（17）：2183-2186
[5] Kim KP，Kim MH，Song MH，et al.Autoimmune chronic pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1605—1616
[6] Ebbo M，Grados A，Bemit E，et al.Pathologies Associated with Serum IgG4 Elevation[J].Int J Rheumatol. 2012；2012：602809. doi： 10.1155/2012/602809. Epub 2012 Aug 26
[7] Choi EK，KimMH，Lee TY，et al.The sensitivity and specificity of serum immunoglobulin G and immunoglobulin G4 levels in the diagnosis of autoimmune chronic panereatitis：Korean experience[J].Pancreas，2007，35（2）：156—161
[8] Yoneda M， Inada H， Kanayama K， Shiraishi T.A case of pancreatic ductal adenocarcinoma with marked infiltration with IgG4-positive cells. J Cytol， 2013 ，30（1） ：46-8
[9] OtsukiM，Chung JB，OkazakiK，et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune panereatitis：consensus of the Japan -Korea Symposium on autoimmune pancreatitis[J].J Gastroenteml，2008，43（6）：403—408
关键词：IgG4相关性疾病 自身免疫性胰腺炎 糖皮质激素 AIP
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.664
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0395-02
1 临床资料
男，46岁，因“眼黄尿黄1周”于2014年2月入院。否认饮酒及近期服药史。1周前无明显诱因下出现眼黄尿黄，厌油、乏力，伴上腹部饱胀不适，无腹痛，无皮肤瘙痒，无畏寒发热，门诊查肝功能示：谷氨酸氨基转移酶387U/L，总胆红素923.3umol/L，予护肝治疗后无明显好转后收治感染科。查体：神志清，皮肤巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。入院后查：血常规示：白细胞计数5.2*109/L，中性细胞比例62%，血红蛋白：156g/L，血小板计数247*109/L。肝功能示：谷氨酸氨基转移酶300U/L，天门冬氨酸氨基转移酶133U/L，谷氨酰转肽酶804U/L，碱性磷酸酶：415U/L，白蛋白37.1g/L，总胆红素109.9umol/L，直接胆红素86.5umol/L。淀粉酶381U/L，肝纤维化系列：透明质酸44.6ng/ml，层粘连蛋白：33.3ng/ml，III型前胶原N端肽16.4ng/ml，免疫球蛋白G16.8g/L。凝血功能、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、肝抗原谱、抗核抗体系列、ANCA、CA199、AFP、超敏C-反应蛋白、肝炎全套未见明显异常。上腹部CT平扫示“胰腺炎，胆总管结石伴扩张（图1）。遂转入我科，予护肝、抗感染、抑制胰腺分泌等治疗，行ERCP，术中造影见胆总管下端梗阻，未见胆管结石（图2），行细胞刷检+胆道塑料支架植入，刷检未见异型细胞，复查上腹部CT平扫+增强较前好转，遂出院。出院2月后于家中出现中上腹痛伴畏寒发热，为中上腹持续性胀痛，较剧烈，伴畏寒发热，体温38.8℃，于2014年4月再次入院。查体：体温38.9℃，心率105次/分，呼吸22次/分，血压139/66mmHg，皮肤巩膜无黄染，腹软，中上腹压痛，无反跳痛。查血常规示：白细胞计数：11.4*109/L，中性细胞比例85%，肝功能示谷氨酸氨基转移酶111U/L，直接胆红素34.1umol/，行ERCP+胆道支架取出+ENBD术，查免疫球蛋白G：23.7g/L，类风湿因子：83.1KU/l，IgE826.7IU/ml，上腹部CT平扫+增强示：胰腺弥漫性肿大，胰头增大，呈“腊肠”样改变，胰周呈低密度边缘，肝胃隐窝淋巴结肿大（图3），考虑自身免疫性胰腺炎，行超声胃镜下穿刺示淋巴细胞、浆细胞浸润，外院IgG分类示IgG1、IgG2、IgG3正常，IgG417.2g/L，诊断为IgG4相关性疾病，自身免疫性胰腺炎，予激素治疗1月后复查上腹部Ct较前明显好转。
2 讨论
Sarles等于1961年发现了第1例伴有高γ-球蛋白血症的胰腺炎，命名为“慢性炎症性硬化性胰腺炎” [1]。2003年Kamisawa T等证明自身免疫性胰腺炎患者胰腺、胆道、肝门脉区、淋巴结等组织器官均有IgG4阳性浆细胞和CD4阳性、CD8阳性T细胞浸润，并认为AIP是一种系统性疾病在胰腺的损害，首次提出IgG4相关性疾病这一概念 [2]，常见累及部位包括胆道胰腺、腹膜后及肠系膜、甲状腺、肺、肾脏、唾液腺，甚至心血管、纵膈等等。因其对激素治疗敏感，预后较好，而往往因误诊或漏诊造成延误或错误治疗，诊断显得尤为重要。近年来，随着对该病的认识，越来越多的IgG4相关性疾病被报道，如IgG4相关性硬化性食管炎 [3]，IgG4相关性难治性胃溃疡 [4]等等。
研究表明IgG4-RD主要见于老年人，大部分50岁以后发病，确诊的平均年龄为60岁左右，而男性多见 [5]，其发病机制目前知之甚少，有待进一步研究。IgG4-RD的重要特征是血清IgG4和组织中IgG4阳性浆细胞浸润，但并非特异性。Ebbo等 [6]检测了646例住院患者，其中血清IgG4高于1.35g/L共59例，25%为感染性疾病，13.5%为自身免疫病，仅10%为Ig4-RD，其他包括肿瘤，组织细胞增多症、系统性血管炎、结节病等。Choi等 [7]对30例AIP患者和76例胰腺癌患者血清IgG4水平研究发现，以1.35g/L为cut of值，血清IgG4诊断AIP的敏感性和特异性分别为73%和99%，认为血清学IgG4在鉴定胰腺癌与自身免疫性胰腺炎中有重要意义。但近年来国外也有报道一些胰腺癌患者血清IgG4升高，伴有IgG4阳性细胞在胰腺和肝脏组织中显著浸润，两者之间甚至可能出现合并的情况。如Yoneda M [8]等曾报道1例胰腺导管腺癌超声内镜下穿刺结果为IgG4阳性浆细胞显著浸润，但术后病理提示浸润性胰腺导管癌伴淋巴浆细胞硬化性胰腺炎样改变。故胰腺癌和AIP之间是否存在一定的因果关系，目前尚待进一步研究。
目前关于IgG4-RD的诊断，其临床诊断主要是多方面综合判断的结果，而作为最为常见的自身免疫性胰腺炎，其诊断标准日趋完善。2008年日本和韩国联合推出了亚洲标准 [9]：①影像学显示主胰管弥漫性或节段性狭窄，管壁不规则，胰腺弥漫或局灶性增大；②IgG或IgG4异常升高，或自身抗体阳性；③组织学显示胰腺有淋巴浆细胞浸润和纤维化，满足3项或同时满足①+②或①+③，或者胰腺部分切除组织提示淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，对激素的治疗反应作为可选标准，并应在仅满足标准①并排除胰腺癌的情况下仔细进行。本例患者特点与以上标准相符合。 目前如何诊断Ig4-RD仍是个巨大的挑战，尤其当一些基层医院未能开展血清学IgG4检测及组织学检查时，但提高广大医务人员对该病的认识，减少误诊，有较大的临床价值。
参考文献
[1] Sarles H，Sarles JC，Muratore R，et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas— anautonomous pancreatic disease[J].Am J Dig Dis，1961，6：688-698
[2] Kamisawa T， Funata N ， Hayashi Y， et al. A new clinicpathological entity of IgG4一related autoimmune disease[J].J Gastroenterol，2003.38（10）：982-984
[3] Lee H，Joo M，Song TJ，Chang SH， et al.IgG4-related sclerosing esophagitis： a case report [J].Gastrointest Endosc，2011.73（4）：834-837
[4] Fujita T，Ando T，Sakakibara M，Hosoda W， Goto H.Refractory gastric ulcer with abundant IgG4-positive plasma cell infiltration： a case report[J].World J Gastroenterol，2010.16（17）：2183-2186
[5] Kim KP，Kim MH，Song MH，et al.Autoimmune chronic pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2004，99（8）：1605—1616
[6] Ebbo M，Grados A，Bemit E，et al.Pathologies Associated with Serum IgG4 Elevation[J].Int J Rheumatol. 2012；2012：602809. doi： 10.1155/2012/602809. Epub 2012 Aug 26
[7] Choi EK，KimMH，Lee TY，et al.The sensitivity and specificity of serum immunoglobulin G and immunoglobulin G4 levels in the diagnosis of autoimmune chronic panereatitis：Korean experience[J].Pancreas，2007，35（2）：156—161
[8] Yoneda M， Inada H， Kanayama K， Shiraishi T.A case of pancreatic ductal adenocarcinoma with marked infiltration with IgG4-positive cells. J Cytol， 2013 ，30（1） ：46-8
[9] OtsukiM，Chung JB，OkazakiK，et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune panereatitis：consensus of the Japan -Korea Symposium on autoimmune pancreatitis[J].J Gastroenteml，2008，43（6）：403—408