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摘要 目的：探讨经腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔在基层医院的应用价值及其适应证。方法：回顾性分析34例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者行经腹腔镜单纯缝合修补术的临床资料。结果：34例患者手术均获成功，手术时间36～89分钟，平均58分钟，手术后住院时间5～11天，平均7.5天。全部患者无腹腔感染及梗阻等并发症发生，切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。结论：腹腔镜手术具有创伤小，痛苦少，术后并发症少等优点，而且视野广泛，不需要大的切口即可对腹腔进行充分有效的冲洗，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，与开腹手术同样安全有效。
关键词 腹腔镜修补术胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症[1]。1990年Mouret首先报告腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以来[2]，腹腔镜下的胃十二指肠溃疡穿孔修补在临床上已得到广泛应用。采用经腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔患者34例，效果满意，报告如下。
资料与方法
本组患者34例，男25例，女9例，年龄18～67岁；发病至手术时间2～36小时，平均12小时。有溃疡病史21例，13例未询及溃疡病史。胃穿孔5例，十二指肠球部穿孔29例。穿孔直径0.5～1.0cm 27例，1.0～1.5cm 5例，>1.5cm 2例，穿孔伴有溃疡13例，其中空腹穿孔15例，餐后穿孔19例。术前均有明显腹膜炎体征。X线检查见膈下游离气体22例。
手术方法：术前置胃管、尿管，全麻后，患者取头高脚低体位，建立气腹，全腹压力12～14mmHg，置入腹腔镜，常规探查腹腔，明确诊断，于分别于剑突下偏左侧、右肋缘下锁骨中线上、脐右侧放置10、5、5mm Trocar，尽量吸净腹腔内溢出的胃肠内容物，清除脓苔，显露穿孔。胃溃疡穿孔处常规活检，术中送冰冻病理检查。应用无损伤缝合线沿穿孔纵轴间行“8”字全层缝合1～3针（具体根据穿孔直径大小决定缝合针数）。对于穿孔小、局部水肿不明显，可结扎缝线后，再用大网膜覆盖穿孔处。对于穿孔较大，局部水肿明显，游离部分大网膜填塞穿孔内，然后打结。如术中病理报告为胃癌，应立即中转手术。修补确切后，用生理盐水彻底冲洗腹腔，充分吸净腹腔内气液体，于小网膜孔处放置腹腔引流管，自脐右侧戳孔处引出。
术后处理：保持胃肠减压至胃肠功能恢复，2～4天进流质，腹腔引流管于术后2～3天拔除，常规应用抗生素5～7天，常规静脉用抑酸药物如奥美拉唑。出院后继续抑酸药物治疗1～2个月。
结果
34例患者手术均获成功，手术时间36～89分钟，平均58分钟，手术后住院时间5～11天，平均7.5天。术后第1～3天肛门排气，胃肠功能开始恢复，腹腔引流管无明显积液引出后，即拔出胃管及腹腔引流管，进流质饮食，全部患者无腹腔感染及梗阻等并发症发生，切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。出院后消化内科继续规范治疗2个月，2个月后行内镜复查，其中29例十二指肠溃疡穿孔患者溃疡病灶已愈合，5例急性胃溃疡穿孔中有4例溃疡病灶已愈合，另1例仍有浅表溃疡，继续消化内科规范治疗后痊愈。
讨论
腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术主要是利用腹腔镜自身特点，可避免开腹手术切口限制，腹腔冲洗充分，可吸出膈下﹑盆腔的积液，避免腹腔残余感染，必要时还可以在最低点放置引流管，最大限度地防止术后发生腹腔残余脓肿[3]。本组34例患者手术均获成功，无中转开腹，手术耗时短、创伤小、安全性高、恢复快，体会如下：①术前要明确诊断，结合临床表现及相关检查，积极排除与其鉴别的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎及急性胆囊炎等。②气腹压力一般12～14mmHg[4]，过高会影响患者的代謝，造成心肺功能障碍、高碳酸血症及酸中毒等不良反应。③腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔需要熟练的腔镜缝合打结技术，缝合时尽量1次完成进针，打结时用力均匀。④缝合时应在溃疡穿孔稍远处组织进针，全层缝合，穿孔处出针后再缝合对侧，动作要轻柔，以免打结，造成组织切割。对于较小的穿孔或局部组织水肿较轻，缝合后用大网膜覆盖固定穿孔处。对于较大的穿孔或局部组织水肿明显，可用大网膜填塞于穿孔内后再打结。⑤对急性胃溃疡穿孔，则先取穿孔处组织送快速病理切片，以便及时发现胃癌，中转开腹行胃癌根治术。⑥彻底反复冲洗腹腔以清除食物残渣、腹腔积液及脓液。⑦根据术中情况放置腹腔引流管。⑧术后要积极行消化内科规范性治疗，定期内镜复查明确溃疡愈合情况。
近年腹腔镜手术已越来越多的应用于急性胃、十二指肠穿孔的手术治疗，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点。研究表明，腹腔镜手术很大程度上降低麻醉药物的使用量，从而达到降低麻醉风险意外的目的，并且为患者减轻医药负担，同时住院时间缩短也可为患者节约医疗费用[5，6]。若严格掌握手术适应证、手术操作技巧及术后消化内科规范治疗，一定能取得满意效果，此方法值得在基层医院临床应用。
参考文献
1吴在德，吴肇汉，主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：427.
2Mouret P，Francois Y，Vigual J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer J.Br J Surg，1990，77：1006.
3刘强，杨海平，杨兴龙，等.腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的临床观察[J].现代预防医学，2011，38（14）：2912—2915.
4刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：42—43.
5郑军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1200—1201.
6莫树生，农南勒.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术比较研究[J].微创医学，2008，3（1）：29—30.
关键词 腹腔镜修补术胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的外科急腹症[1]。1990年Mouret首先报告腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以来[2]，腹腔镜下的胃十二指肠溃疡穿孔修补在临床上已得到广泛应用。采用经腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔患者34例，效果满意，报告如下。
资料与方法
本组患者34例，男25例，女9例，年龄18～67岁；发病至手术时间2～36小时，平均12小时。有溃疡病史21例，13例未询及溃疡病史。胃穿孔5例，十二指肠球部穿孔29例。穿孔直径0.5～1.0cm 27例，1.0～1.5cm 5例，>1.5cm 2例，穿孔伴有溃疡13例，其中空腹穿孔15例，餐后穿孔19例。术前均有明显腹膜炎体征。X线检查见膈下游离气体22例。
手术方法：术前置胃管、尿管，全麻后，患者取头高脚低体位，建立气腹，全腹压力12～14mmHg，置入腹腔镜，常规探查腹腔，明确诊断，于分别于剑突下偏左侧、右肋缘下锁骨中线上、脐右侧放置10、5、5mm Trocar，尽量吸净腹腔内溢出的胃肠内容物，清除脓苔，显露穿孔。胃溃疡穿孔处常规活检，术中送冰冻病理检查。应用无损伤缝合线沿穿孔纵轴间行“8”字全层缝合1～3针（具体根据穿孔直径大小决定缝合针数）。对于穿孔小、局部水肿不明显，可结扎缝线后，再用大网膜覆盖穿孔处。对于穿孔较大，局部水肿明显，游离部分大网膜填塞穿孔内，然后打结。如术中病理报告为胃癌，应立即中转手术。修补确切后，用生理盐水彻底冲洗腹腔，充分吸净腹腔内气液体，于小网膜孔处放置腹腔引流管，自脐右侧戳孔处引出。
术后处理：保持胃肠减压至胃肠功能恢复，2～4天进流质，腹腔引流管于术后2～3天拔除，常规应用抗生素5～7天，常规静脉用抑酸药物如奥美拉唑。出院后继续抑酸药物治疗1～2个月。
结果
34例患者手术均获成功，手术时间36～89分钟，平均58分钟，手术后住院时间5～11天，平均7.5天。术后第1～3天肛门排气，胃肠功能开始恢复，腹腔引流管无明显积液引出后，即拔出胃管及腹腔引流管，进流质饮食，全部患者无腹腔感染及梗阻等并发症发生，切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。出院后消化内科继续规范治疗2个月，2个月后行内镜复查，其中29例十二指肠溃疡穿孔患者溃疡病灶已愈合，5例急性胃溃疡穿孔中有4例溃疡病灶已愈合，另1例仍有浅表溃疡，继续消化内科规范治疗后痊愈。
讨论
腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术主要是利用腹腔镜自身特点，可避免开腹手术切口限制，腹腔冲洗充分，可吸出膈下﹑盆腔的积液，避免腹腔残余感染，必要时还可以在最低点放置引流管，最大限度地防止术后发生腹腔残余脓肿[3]。本组34例患者手术均获成功，无中转开腹，手术耗时短、创伤小、安全性高、恢复快，体会如下：①术前要明确诊断，结合临床表现及相关检查，积极排除与其鉴别的疾病，如急性胰腺炎、急性阑尾炎及急性胆囊炎等。②气腹压力一般12～14mmHg[4]，过高会影响患者的代謝，造成心肺功能障碍、高碳酸血症及酸中毒等不良反应。③腹腔镜单纯缝合修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔需要熟练的腔镜缝合打结技术，缝合时尽量1次完成进针，打结时用力均匀。④缝合时应在溃疡穿孔稍远处组织进针，全层缝合，穿孔处出针后再缝合对侧，动作要轻柔，以免打结，造成组织切割。对于较小的穿孔或局部组织水肿较轻，缝合后用大网膜覆盖固定穿孔处。对于较大的穿孔或局部组织水肿明显，可用大网膜填塞于穿孔内后再打结。⑤对急性胃溃疡穿孔，则先取穿孔处组织送快速病理切片，以便及时发现胃癌，中转开腹行胃癌根治术。⑥彻底反复冲洗腹腔以清除食物残渣、腹腔积液及脓液。⑦根据术中情况放置腹腔引流管。⑧术后要积极行消化内科规范性治疗，定期内镜复查明确溃疡愈合情况。
近年腹腔镜手术已越来越多的应用于急性胃、十二指肠穿孔的手术治疗，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、术后并发症少等优点。研究表明，腹腔镜手术很大程度上降低麻醉药物的使用量，从而达到降低麻醉风险意外的目的，并且为患者减轻医药负担，同时住院时间缩短也可为患者节约医疗费用[5，6]。若严格掌握手术适应证、手术操作技巧及术后消化内科规范治疗，一定能取得满意效果，此方法值得在基层医院临床应用。
参考文献
1吴在德，吴肇汉，主编.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：427.
2Mouret P，Francois Y，Vigual J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer J.Br J Surg，1990，77：1006.
3刘强，杨海平，杨兴龙，等.腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的临床观察[J].现代预防医学，2011，38（14）：2912—2915.
4刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：42—43.
5郑军，韩朝阳，赵智利，等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较[J].中国普通外科杂志，2007，16（12）：1200—1201.
6莫树生，农南勒.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术比较研究[J].微创医学，2008，3（1）：29—30.