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[摘 要]目的 评价顺行扩髓髓内钉微创治疗肱骨干骨折的临床疗效及并发症。方法 应用肱骨交锁髓内钉微创治疗新鲜肱骨干骨折46例，术后观察患肢功能恢复及并发症情况，评价其临床效果。结果 46例均获随访，随访时问9-24月，平均16.2月。无骨折延迟愈合或不愈合，无断钉，退钉，感染等并发症。按Neer评定标准，优36例，良7例，差3例，优良率93．5％。结论 顺行交锁髓内钉微创治疗肱骨干骨折，具有手术创伤小、固定牢固可靠、术过程简便，术后能早期功能锻炼，临床疗效满意，是治疗肱骨干骨折的理想内固定方法。
关键词：肱骨干骨折 顺行 交锁髓内钉
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0107-02
近年来随着现代交通工具的普及，肱骨干骨折有上升趋势。由于上臂特殊的解剖结构和上肢的重力下垂作用，保守治疗往往造成骨折对位对线欠佳，畸形愈合率和不愈合率均较其他骨干骨折为高。目前，在发达国家髓内钉治疗长管状骨骨折的应用率己达到9O% 以上 。带锁髓内钉适用于尺骨鹰嘴窝3cm以上和肱骨外科颈2 cm以下的所有肱骨干骨折，交锁髓内钉用于肱骨干骨折的治疗。具有手术创伤小、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，在临床中得到广泛应用。由于肱骨干特殊的解剖特点，使用带锁髓内钉治疗肱骨干骨折在技术上及适应证选择上仍存在较多争议，探讨适当的手术方法，尽可能做到有利于骨折愈合，减少并发症发生，是很有必要的。作者自2006年12月至2010年2月应用多方向交锁自锁髓内钉治疗肱骨干骨折共46例，经9～24个月随访，均取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男39例，女7例；年龄19-59岁．平均41.6岁。均为新鲜闭合性骨折，包括车祸伤31例，高处坠落或压砸伤8例；摔伤7例。肱骨上段9例、肱骨中段35例、肱骨下段2例;合并头部及胸腹部损伤5例，伴其他部位骨折12例，所选病例术前均无桡神经损伤症状。骨折根据AO分类：A型32例，B型12例，C型2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 新鲜骨折患者入院后均予患肢伸直位石膏托固定并悬吊，同时消肿对症处理。对5例合并颅脑及胸腹部损伤患者与相关科室协同治疗，12例合并其他部位骨折择期同时行手术治疗。
1.2.2 手术方法 本组46例中，闭合复位39例，切开复位7例，均采用顺行插钉技术。患者平卧位，垫高肩部，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。在肩峰至肱骨大结节顶端表面作长2-3cm的切口，分开三角肌，显露大结节，确定进钉点。进钉点位于肱骨大结节顶端内侧0.5cm处。用骨锥钻洞，打通肱骨髓腔，在C型臂x线机下闭合复位，用髓腔扩大器轻柔地沿髓腔由近折段向远折段依次扩髓，扩髓适当后选择相应型号髓内钉顺行插入，安装瞄准器， 在上臂远端前侧相应位置作1.5cm切口， 钝性分离肌肉组织至肱骨骨皮质， 安装套筒． 由前向后置人肱骨远端锁钉， 同样经近端瞄准器由外向内置入近端锁钉，拧入尾钉。如行切开复位，则根据骨折断端位置作小切口暴露骨折端，骨折复位满意后进行置入髓内钉的操作。透视见骨折端复位及固定满意， 去除瞄准器， 并被动活动肩关节以确保钉尾与肩峰无撞击， 冲洗， 缝合肩袖， 关闭切口。
1.2.3 术后康复 术后患肢三角巾悬吊3-4 周， 早期肩、肘关节功能锻炼。幅度由小到大进行， 以后根据骨折愈合情况逐渐增加肩肘关节的主动运动，避免上肢悬提重物。
2 结果
本组46例随访时间9～24月，平均16.2月。所有患者切口均一期愈合。骨折临床愈合时间3～7个月，平均4.6个月。无骨折延迟愈合或不愈合，无断钉，退钉，脂肪液化，感染等并发症，无医源性桡神经损伤及腋神经损伤发生。肩肘关节功能按Neer评定标准[1]评价，优：肩关节外展及肘关节伸屈活动在l50°以上：良：肩关节外展及肘关节伸屈活动在120～l50°；差：两者均<90°。本组优36例，良7例，差3例，优良率93.5％。术后16～24个月去除内固定物。
3 讨论
肱骨干骨折一般多指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占全身骨折的1.3％[2]。肱骨干骨折治疗的目的是使其尽快骨性愈合并恢复肩肘关节功能。骨折愈合需要一种符合创伤修复、骨再生与功能重建要求的生物力学环境。肱骨干骨折传统非手术治疗固定时间长且不够牢固确切，易造成肩肘关节功能障碍等问题，影响患者的生活质量，随着现代治疗理念的发展，具有固定确切和便于早期功能活动的治疗方法正日益受到重视。交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，对骨膜血供损伤小，应力遮挡效应低，特别是对粉碎性骨折和骨质疏松性骨折，多段、长斜形骨折，骨折伴严重软组织挫伤，髓内钉可能更具优势。
随着髓内钉在临床上的广泛应用，它具有明显的优越性：① 对骨折显露困难及皮肤条件差者降低了神经损伤及软组织、骨折血运破坏的风险；②属于髓内中心固定，负荷分布均匀，固定更牢固，抗旋转能力强，其应力遮挡作用也较小，由于髓腔的方向更接近骨的力学轴，髓内钉属中央型固定。髓内钉具有更小的弯曲应力，不易发生疲劳折断。③可以闭合复位，手术创伤小，对骨折端血运影响轻微， 符合骨生物力学的要求；由于交锁螺丝的应用，不担心髓针纵向滑动，所以可将针尾尽可能留短。由于术中基本不剥离骨膜或有限剥离，对折端血液循环破坏少，从而有利于骨折愈合。④交锁髓内钉还通过增加整体结构的稳定性和牢固性，提供了早期功能锻炼的可能性，在促进骨折愈合的同时，有效避免了关节僵直和肌肉萎缩等并发症的发生[3]。
手术中应注意要点① 由髓内钉和近端锁钉尾部外留过多撞击肩峰及进钉时损伤肩袖所致，从而出现肩部疼痛及肩关节功能障碍，是肱骨交锁髓内钉的主要并发症[4]。术中尽可能减少肩袖组织的损伤，髓内钉长度合适，不宜过长，钉尾与皮质相平为佳，术中被动活动肩关节确保无肩峰撞击并将损伤肩袖予以修补；术后尽早肩关节功能锻炼，防止肩袖粘连。②开口前对骨折端先进行初步复位并维持固定，这样可避免因骨折端移位造成开口点选择不当，术中在X 线机透视下精确定位髓内钉开口入钉点， 这对于髓内钉顺利插入并避免一些并发症至关重要。扩髓置钉可插入直径、强度更大的髓内钉。但肱骨远端扩髓时要小心，因为该部髓腔呈扁平的三角形，皮质较薄，且有一定的前倾角度，扩髓不当很容易引起皮质骨折[5]。③术中如主钉插入阻力大，应扩髓后或改变方向再插，强力打入不但易致骨折端分离、肱骨干骨折。④行远端锁定时注意应用小切口保护好桡神经的前提下安全扩髓复位、锁钉。⑤由于远、近端都上锁钉，断端间缺少压应力致使骨质吸收，影响骨折愈合。扩髓及其产生的高热可破坏骨内膜血供，影响骨折愈合。
综上所述，交锁髓内钉具有创伤小、固定牢固、术后并发症少、骨折易愈合等优点，可作为治疗肱骨干骨折的最佳方法，在肱骨干骨折治疗中发挥着重要的作用。
参考文献
[1] Neer CS II．Displaced proximal humeral fracture Part I．classification and evaluation．J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077.
[2] 王亦璁主编，骨与关节损伤[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2001． 553.
[3] Utvag SE，Korsnes L，Rindal DB，et al.Inflence of flexible nailing in the later phase of fracture hesling:strength and mineralization in rat femur[J].J Orthop Sci，2001（6）:576-584.
[4] 冯德宏，郑祖根，董启熔．肱骨骨髓腔的解剖学测量和肱骨交锁髓内钉设计的相关研究[J]．中国矫形外科杂志，2000，7（9）：862—865．
[5] 杨宝利，乔建华．交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：161.
关键词：肱骨干骨折 顺行 交锁髓内钉
中图分类号：R274.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0107-02
近年来随着现代交通工具的普及，肱骨干骨折有上升趋势。由于上臂特殊的解剖结构和上肢的重力下垂作用，保守治疗往往造成骨折对位对线欠佳，畸形愈合率和不愈合率均较其他骨干骨折为高。目前，在发达国家髓内钉治疗长管状骨骨折的应用率己达到9O% 以上 。带锁髓内钉适用于尺骨鹰嘴窝3cm以上和肱骨外科颈2 cm以下的所有肱骨干骨折，交锁髓内钉用于肱骨干骨折的治疗。具有手术创伤小、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，在临床中得到广泛应用。由于肱骨干特殊的解剖特点，使用带锁髓内钉治疗肱骨干骨折在技术上及适应证选择上仍存在较多争议，探讨适当的手术方法，尽可能做到有利于骨折愈合，减少并发症发生，是很有必要的。作者自2006年12月至2010年2月应用多方向交锁自锁髓内钉治疗肱骨干骨折共46例，经9～24个月随访，均取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，男39例，女7例；年龄19-59岁．平均41.6岁。均为新鲜闭合性骨折，包括车祸伤31例，高处坠落或压砸伤8例；摔伤7例。肱骨上段9例、肱骨中段35例、肱骨下段2例;合并头部及胸腹部损伤5例，伴其他部位骨折12例，所选病例术前均无桡神经损伤症状。骨折根据AO分类：A型32例，B型12例，C型2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般治疗 新鲜骨折患者入院后均予患肢伸直位石膏托固定并悬吊，同时消肿对症处理。对5例合并颅脑及胸腹部损伤患者与相关科室协同治疗，12例合并其他部位骨折择期同时行手术治疗。
1.2.2 手术方法 本组46例中，闭合复位39例，切开复位7例，均采用顺行插钉技术。患者平卧位，垫高肩部，臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉。在肩峰至肱骨大结节顶端表面作长2-3cm的切口，分开三角肌，显露大结节，确定进钉点。进钉点位于肱骨大结节顶端内侧0.5cm处。用骨锥钻洞，打通肱骨髓腔，在C型臂x线机下闭合复位，用髓腔扩大器轻柔地沿髓腔由近折段向远折段依次扩髓，扩髓适当后选择相应型号髓内钉顺行插入，安装瞄准器， 在上臂远端前侧相应位置作1.5cm切口， 钝性分离肌肉组织至肱骨骨皮质， 安装套筒． 由前向后置人肱骨远端锁钉， 同样经近端瞄准器由外向内置入近端锁钉，拧入尾钉。如行切开复位，则根据骨折断端位置作小切口暴露骨折端，骨折复位满意后进行置入髓内钉的操作。透视见骨折端复位及固定满意， 去除瞄准器， 并被动活动肩关节以确保钉尾与肩峰无撞击， 冲洗， 缝合肩袖， 关闭切口。
1.2.3 术后康复 术后患肢三角巾悬吊3-4 周， 早期肩、肘关节功能锻炼。幅度由小到大进行， 以后根据骨折愈合情况逐渐增加肩肘关节的主动运动，避免上肢悬提重物。
2 结果
本组46例随访时间9～24月，平均16.2月。所有患者切口均一期愈合。骨折临床愈合时间3～7个月，平均4.6个月。无骨折延迟愈合或不愈合，无断钉，退钉，脂肪液化，感染等并发症，无医源性桡神经损伤及腋神经损伤发生。肩肘关节功能按Neer评定标准[1]评价，优：肩关节外展及肘关节伸屈活动在l50°以上：良：肩关节外展及肘关节伸屈活动在120～l50°；差：两者均<90°。本组优36例，良7例，差3例，优良率93.5％。术后16～24个月去除内固定物。
3 讨论
肱骨干骨折一般多指肱骨外科颈以下2cm至肱骨髁上2cm之间的骨折，约占全身骨折的1.3％[2]。肱骨干骨折治疗的目的是使其尽快骨性愈合并恢复肩肘关节功能。骨折愈合需要一种符合创伤修复、骨再生与功能重建要求的生物力学环境。肱骨干骨折传统非手术治疗固定时间长且不够牢固确切，易造成肩肘关节功能障碍等问题，影响患者的生活质量，随着现代治疗理念的发展，具有固定确切和便于早期功能活动的治疗方法正日益受到重视。交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，对骨膜血供损伤小，应力遮挡效应低，特别是对粉碎性骨折和骨质疏松性骨折，多段、长斜形骨折，骨折伴严重软组织挫伤，髓内钉可能更具优势。
随着髓内钉在临床上的广泛应用，它具有明显的优越性：① 对骨折显露困难及皮肤条件差者降低了神经损伤及软组织、骨折血运破坏的风险；②属于髓内中心固定，负荷分布均匀，固定更牢固，抗旋转能力强，其应力遮挡作用也较小，由于髓腔的方向更接近骨的力学轴，髓内钉属中央型固定。髓内钉具有更小的弯曲应力，不易发生疲劳折断。③可以闭合复位，手术创伤小，对骨折端血运影响轻微， 符合骨生物力学的要求；由于交锁螺丝的应用，不担心髓针纵向滑动，所以可将针尾尽可能留短。由于术中基本不剥离骨膜或有限剥离，对折端血液循环破坏少，从而有利于骨折愈合。④交锁髓内钉还通过增加整体结构的稳定性和牢固性，提供了早期功能锻炼的可能性，在促进骨折愈合的同时，有效避免了关节僵直和肌肉萎缩等并发症的发生[3]。
手术中应注意要点① 由髓内钉和近端锁钉尾部外留过多撞击肩峰及进钉时损伤肩袖所致，从而出现肩部疼痛及肩关节功能障碍，是肱骨交锁髓内钉的主要并发症[4]。术中尽可能减少肩袖组织的损伤，髓内钉长度合适，不宜过长，钉尾与皮质相平为佳，术中被动活动肩关节确保无肩峰撞击并将损伤肩袖予以修补；术后尽早肩关节功能锻炼，防止肩袖粘连。②开口前对骨折端先进行初步复位并维持固定，这样可避免因骨折端移位造成开口点选择不当，术中在X 线机透视下精确定位髓内钉开口入钉点， 这对于髓内钉顺利插入并避免一些并发症至关重要。扩髓置钉可插入直径、强度更大的髓内钉。但肱骨远端扩髓时要小心，因为该部髓腔呈扁平的三角形，皮质较薄，且有一定的前倾角度，扩髓不当很容易引起皮质骨折[5]。③术中如主钉插入阻力大，应扩髓后或改变方向再插，强力打入不但易致骨折端分离、肱骨干骨折。④行远端锁定时注意应用小切口保护好桡神经的前提下安全扩髓复位、锁钉。⑤由于远、近端都上锁钉，断端间缺少压应力致使骨质吸收，影响骨折愈合。扩髓及其产生的高热可破坏骨内膜血供，影响骨折愈合。
综上所述，交锁髓内钉具有创伤小、固定牢固、术后并发症少、骨折易愈合等优点，可作为治疗肱骨干骨折的最佳方法，在肱骨干骨折治疗中发挥着重要的作用。
参考文献
[1] Neer CS II．Displaced proximal humeral fracture Part I．classification and evaluation．J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077.
[2] 王亦璁主编，骨与关节损伤[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2001． 553.
[3] Utvag SE，Korsnes L，Rindal DB，et al.Inflence of flexible nailing in the later phase of fracture hesling:strength and mineralization in rat femur[J].J Orthop Sci，2001（6）:576-584.
[4] 冯德宏，郑祖根，董启熔．肱骨骨髓腔的解剖学测量和肱骨交锁髓内钉设计的相关研究[J]．中国矫形外科杂志，2000，7（9）：862—865．
[5] 杨宝利，乔建华．交锁髓内钉治疗胫骨骨折常见并发症及失误原因分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：161.