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结核病严重影响人民健康，是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者，不仅在于恢复患者健康，而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。但在实施治疗的过程中，由于种种原因大多不能达到预期的目标，造成一定比例的复治传染源，且多为耐药病人，对病人个体及社会造成极大危害。本文就古蔺县2005年结防机构接诊的59例复治涂阳病例成因及对策进行探讨。为预防复治涂阳肺结核病例的形成、控制结核病疫情，提供参考。
1资料来源
1.1复治肺结核诊断标准：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。本组所选59例均符合肺结核的复治标准。
1.259例复治肺结核年龄在20~70岁之间，其中20至59岁52例(88.15%)、60岁至70岁7例(11.85%)；男38例(64.40%)、女21例(35.6%)；干部1例(1.69%)、居民2例(3.39%)、农民56例(94.92%)。
1.3既往患肺结核情况：①病程：初治年龄18～66岁，离此次诊治最短2个月，最长30年，平均11年。其中用过一线药也用过二线药的病人36例(61.02%)。②用药史：首诊于基层卫生院或乡村医生45例(76.27%)，县级综合医院8例，其它6例。有不规则化疗史58例(98.31%)。其中因经济困难而症状稍改善停药者25例(45.45%)，因药物副作用不能耐受而停药者l例(5.08%)。自认为症状完全缓解，一般情况改善停药者26例(45.76%)，因外出打工、迁出等原因停药3例(5.17%)，不规则治疗超过1个月以上转诊或推荐到结防机构就诊者3例(5.17%)。③以胸片示病灶有吸收或钙化判愈停药又复发者l例(3.39%)。59例病人有5例既往(最长的1例在95年卫V项目时)曾在县结防机构接受过免费化疗，但其中3例未接受正规可视督导服药，管理不到位，自行中断了治疗，2例由医生中途改变了方案，未完成规范化疗。
1.4肺结核复发时临床情况：①身体一般状况：59例患者中，一般情况较差，呈慢性病容，营养不良，食欲不振，咳嗽、喀痰伴有贫血、水肿等表现。②肺结核类型：浸润型35例，慢性纤维空洞型23例，结核性胸膜炎1例。病变范围在2个肺野以上52例(88.13%)。③合并症：59例中有各种合并症39例(66.10%)。其中肺心病11例，咯血25例，肝炎2例，胸腔积液l例，慢性肾炎1例。
2讨论
本组复治肺结核具有以下临床特点：①病程长；②病情重，多数病例有肺空洞形成；③大多数病例有不规则化疗史，如疗程不足、间断用药等；④反复治疗无效耐药病例多；⑤多有严重的合并症。
2.1复治肺结核形成的主要原因
2.1.1不规则化疗，化疗督导不到位：本组首诊于基层卫生院、乡村医生占76.27%至游医处就诊，有不规则化疗史高达98.31%。不规则化疗导致初治失败，演变成复治病人。
2.1.2缺乏结核病的防治知识：由于患者90%以上来自贫困地区农民，文化程度相对较低，大部分患者没有接受过结核病防治知识的宣传教育，对肺结核的病情和危害性认识不足。自认为症状完全缓解、一般情况改善停药者占45.76%。
2.1.3经济困难：这是导致化疗失败不可忽视的因素，本组因经济困难而症状稍改善停药者占45.45%。
2.1.4耐药率高：本组59例中，接受过一线药和二线药治疗的病人占61.02%，可致耐药率增高。
2.1.5合并症、营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等，可进一步使患者全身及局部抵抗力下降，致使病情恶化，影响疗效，导致复治。
2.1.6医德医风低下，医院及医生片面追求经济利益，对病人不负责任的任意上二线贵药，组合不合理，随意中断规范化治疗而换药等等，既让病人花了钱，还导致了复治及耐药病人的产生。这是对病人的健康与生命安全严重不负责任的行为。
2.1.7各级部份医院及医生受经济利益驱动不同程度存在截留病人，或带抗结核药转诊现象，结核病人不能归口治疗或归口后不规范治疗超过了1个月，59例中高达98.31%的病人不能得到及时合理的化学治疗，而成为复治者。
2.2防止肺结核复治的对策
2.2.1“早期、联合、规律、适量、全程”抗结核化学药物治疗。该原则是对于每个具体肺结核患者的为达到临床及生物学治愈的主要措施，规范化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率、患病率及复发率。
2.2.2加强督导，认真实施DOTS策略。不住院条件下要取得化疗的成功，关键在于：对肺结核病人实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(DOTS，directly obscrred treamient short-course)，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、适量和不间断的突施规范的化疗获得治愈并减少复治及耐药病人的产生。
2.2.3加强肺结核的归口管理。资料显示：我县的肺结核患者90%以上在农村，而第四次全国结核病流行病学抽样调查报告显示：非结防机构有87%的患者未能转诊，近4/5的患者未能登记。大多数患者因得不到正规治疗及督导管理，从而演变为复治、难治病例。各级综合医院、乡村医生、个体诊所对接诊的疑似肺结核患者而无严重并发症的，都应及时转诊结核病防治机构，对初治活动性肺结核病人实行全程督导化疗，以控制结核病的复发、减少耐药。结防机构需认真执行国家对结核病人的免费治疗政策、DOST策略及医生转诊、督导、追踪结核病人的奖励制度。
2.2.4合理、有效地抗结核强化治疗。选择敏感药物，联合用药，避免单一用药，以防耐药的产生。研究已发现，敏感病例的治疗成功率明显高于耐药病例。所以，应创造条件或推荐到上级对复治患者做药敏试验，既可有效地发现耐药患者，又可以结合患者的病史及用药史，指导复治用药。
2.2.5增强机体免疫功能。免疫功能低下，在肺结核的发病上起重要作用。结核病的发病与机体的免疫功能有直接关系。所以在有效抗结核的基础上，可以考虑辅以免疫增强剂和免疫调节剂，以改善低下的免疫功能。
2.2.6积极治疗并发症。复治肺结核患者病情较重、合并症多，它们与肺结核的发生、发展相互影响，对预后十分不利。因此，在治疗肺结核的同时应积极治疗并发症，才能改善预后。
2.2.7加强营养。肺结核是慢性消耗性疾病，如果营养跟不上，会直接影响治疗效果。
2.2.8加强健康促进。通过健康教育，让患者及家属了解肺结核的演变过程，认识结核病的传染性、可治愈性，树立信心，积极配合治疗；使患者及家属懂得不规律用药的危害性，从而取得良好的治疗效果。
2.2.9整顿行业腐败，提高医风医德，脱离物欲的桎梏，想病人所想、急病人所急，真正把病人的健康与生命安全放在第一位，提高医疗服务质量与服务水平，增强病人治疗的依从性，于初治阶段彻底治愈病人，减少复治病例的产生。
参考文献
1全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25(1)：3-7
2中国结核病防治规划实施指南.2002.3
作者单位：646500四川古蔺县疾病预防控制中心
1资料来源
1.1复治肺结核诊断标准：有下列情况之一者为复治：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。本组所选59例均符合肺结核的复治标准。
1.259例复治肺结核年龄在20~70岁之间，其中20至59岁52例(88.15%)、60岁至70岁7例(11.85%)；男38例(64.40%)、女21例(35.6%)；干部1例(1.69%)、居民2例(3.39%)、农民56例(94.92%)。
1.3既往患肺结核情况：①病程：初治年龄18～66岁，离此次诊治最短2个月，最长30年，平均11年。其中用过一线药也用过二线药的病人36例(61.02%)。②用药史：首诊于基层卫生院或乡村医生45例(76.27%)，县级综合医院8例，其它6例。有不规则化疗史58例(98.31%)。其中因经济困难而症状稍改善停药者25例(45.45%)，因药物副作用不能耐受而停药者l例(5.08%)。自认为症状完全缓解，一般情况改善停药者26例(45.76%)，因外出打工、迁出等原因停药3例(5.17%)，不规则治疗超过1个月以上转诊或推荐到结防机构就诊者3例(5.17%)。③以胸片示病灶有吸收或钙化判愈停药又复发者l例(3.39%)。59例病人有5例既往(最长的1例在95年卫V项目时)曾在县结防机构接受过免费化疗，但其中3例未接受正规可视督导服药，管理不到位，自行中断了治疗，2例由医生中途改变了方案，未完成规范化疗。
1.4肺结核复发时临床情况：①身体一般状况：59例患者中，一般情况较差，呈慢性病容，营养不良，食欲不振，咳嗽、喀痰伴有贫血、水肿等表现。②肺结核类型：浸润型35例，慢性纤维空洞型23例，结核性胸膜炎1例。病变范围在2个肺野以上52例(88.13%)。③合并症：59例中有各种合并症39例(66.10%)。其中肺心病11例，咯血25例，肝炎2例，胸腔积液l例，慢性肾炎1例。
2讨论
本组复治肺结核具有以下临床特点：①病程长；②病情重，多数病例有肺空洞形成；③大多数病例有不规则化疗史，如疗程不足、间断用药等；④反复治疗无效耐药病例多；⑤多有严重的合并症。
2.1复治肺结核形成的主要原因
2.1.1不规则化疗，化疗督导不到位：本组首诊于基层卫生院、乡村医生占76.27%至游医处就诊，有不规则化疗史高达98.31%。不规则化疗导致初治失败，演变成复治病人。
2.1.2缺乏结核病的防治知识：由于患者90%以上来自贫困地区农民，文化程度相对较低，大部分患者没有接受过结核病防治知识的宣传教育，对肺结核的病情和危害性认识不足。自认为症状完全缓解、一般情况改善停药者占45.76%。
2.1.3经济困难：这是导致化疗失败不可忽视的因素，本组因经济困难而症状稍改善停药者占45.45%。
2.1.4耐药率高：本组59例中，接受过一线药和二线药治疗的病人占61.02%，可致耐药率增高。
2.1.5合并症、营养不良、贫血、低蛋白血症、水肿等，可进一步使患者全身及局部抵抗力下降，致使病情恶化，影响疗效，导致复治。
2.1.6医德医风低下，医院及医生片面追求经济利益，对病人不负责任的任意上二线贵药，组合不合理，随意中断规范化治疗而换药等等，既让病人花了钱，还导致了复治及耐药病人的产生。这是对病人的健康与生命安全严重不负责任的行为。
2.1.7各级部份医院及医生受经济利益驱动不同程度存在截留病人，或带抗结核药转诊现象，结核病人不能归口治疗或归口后不规范治疗超过了1个月，59例中高达98.31%的病人不能得到及时合理的化学治疗，而成为复治者。
2.2防止肺结核复治的对策
2.2.1“早期、联合、规律、适量、全程”抗结核化学药物治疗。该原则是对于每个具体肺结核患者的为达到临床及生物学治愈的主要措施，规范化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率、患病率及复发率。
2.2.2加强督导，认真实施DOTS策略。不住院条件下要取得化疗的成功，关键在于：对肺结核病人实施有效的管理，即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(DOTS，directly obscrred treamient short-course)，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、适量和不间断的突施规范的化疗获得治愈并减少复治及耐药病人的产生。
2.2.3加强肺结核的归口管理。资料显示：我县的肺结核患者90%以上在农村，而第四次全国结核病流行病学抽样调查报告显示：非结防机构有87%的患者未能转诊，近4/5的患者未能登记。大多数患者因得不到正规治疗及督导管理，从而演变为复治、难治病例。各级综合医院、乡村医生、个体诊所对接诊的疑似肺结核患者而无严重并发症的，都应及时转诊结核病防治机构，对初治活动性肺结核病人实行全程督导化疗，以控制结核病的复发、减少耐药。结防机构需认真执行国家对结核病人的免费治疗政策、DOST策略及医生转诊、督导、追踪结核病人的奖励制度。
2.2.4合理、有效地抗结核强化治疗。选择敏感药物，联合用药，避免单一用药，以防耐药的产生。研究已发现，敏感病例的治疗成功率明显高于耐药病例。所以，应创造条件或推荐到上级对复治患者做药敏试验，既可有效地发现耐药患者，又可以结合患者的病史及用药史，指导复治用药。
2.2.5增强机体免疫功能。免疫功能低下，在肺结核的发病上起重要作用。结核病的发病与机体的免疫功能有直接关系。所以在有效抗结核的基础上，可以考虑辅以免疫增强剂和免疫调节剂，以改善低下的免疫功能。
2.2.6积极治疗并发症。复治肺结核患者病情较重、合并症多，它们与肺结核的发生、发展相互影响，对预后十分不利。因此，在治疗肺结核的同时应积极治疗并发症，才能改善预后。
2.2.7加强营养。肺结核是慢性消耗性疾病，如果营养跟不上，会直接影响治疗效果。
2.2.8加强健康促进。通过健康教育，让患者及家属了解肺结核的演变过程，认识结核病的传染性、可治愈性，树立信心，积极配合治疗；使患者及家属懂得不规律用药的危害性，从而取得良好的治疗效果。
2.2.9整顿行业腐败，提高医风医德，脱离物欲的桎梏，想病人所想、急病人所急，真正把病人的健康与生命安全放在第一位，提高医疗服务质量与服务水平，增强病人治疗的依从性，于初治阶段彻底治愈病人，减少复治病例的产生。
参考文献
1全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，第四次全国结核病流行病学抽样调查报告.中华结核和呼吸杂志，2002，25(1)：3-7
2中国结核病防治规划实施指南.2002.3
作者单位：646500四川古蔺县疾病预防控制中心