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【摘要】目的:探讨高血压脑出血昏迷病人鼻饲并发症的护理要点。方法:对62例高血压脑出血鼻饲患者采取一系列的干预措施，减少并发症的发生。结果:62例患者中出现返流5例，误吸1例，腹泻25例，胃潴留5例，脱管4例，堵管2例。结论:长期鼻饲过程中并发症虽然是难以避免的，但是大部分并发症通过护士与患者、护士与家属双方共同干预是可以减少的。
【关键词】高血压脑出血昏迷病人;鼻饲并发症；预防；护理
【中图分类号】R482【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0109-01
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。由于高血压脑出血发病后昏迷时间较长，常常是因为营养供给不足衰竭而死亡，单纯靠补充液量不能使病人顺利的度过昏迷期。及时选择正确的途径给予营养支持，对维持营养状态，促进脑组织功能恢复，增强机体的抵抗力，降低病死率和致残率有非常重要的意义。在临床上给予鼻饲管插管，以保证营养的供给。此类病人病情严重，由于鼻饲引起的潜在的并发症也不能忽视。回顾我科自2008年元月~2010年12月62例高血压脑出血昏迷病人，总结鼻饲情况报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男病人48人，女病人14人，年龄33~76岁，32例死亡，病人在无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。手术病人在术后3~5天给予鼻饲。
1.2 饮食形式：以米汤为主，辅以牛奶、豆浆、鱼汤、鸡汤等流质食物，每次≤200ml，每天4~6次，3~6天后逐渐过渡到匀浆饮食。
1.3 鼻饲的方法：通过鼻饲管，用50ｍl注射器分次注入。鼻饲初期宜少量多次，开始一般采用的是每3~4小时一次，每次50~100ml,2~3天后逐渐过渡到正常，每2~3小时一次，每次≤200ml,每日总量在1500~2500ml。在两次鼻饲之间要补充果汁或水分。饮食的温度要接近体温38~40℃，温度过高或过低都会引起肠胃不适、腹胀、腹泻等。
1.4 结果：62例鼻饲患者中出现返流5例，占8%；误吸1例，占1.6%；腹泻10例，占40.3%；胃潴留5例，占8%；脱管4例，占6%；堵管2例，占3.2%；平均发生率7.13%。所有患者经营养测定均无营养不良发生。
2 护理
2.1 一般护理:
2.1.1 鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔，确定在胃内后方可进食。检查胃管是否确在胃内的方法有三种：①胃管接注射器抽吸，有胃液抽出。②用注射器从胃内注入10ml空气，置听诊器于胃部，能听到气过水声。③将胃管启齿端置盛水碗内应无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。
2.1.2 鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。
2.1.3 鼻饲饮食的温度应在38~40度左右，不可过热或过冷。太热刺激食道及胃粘膜导致损伤，温度太低极易引起胃痉挛，呕吐，消化不良，腹泻，腹胀不适，因此有前提情况下最好以水温计测试温度，也可将鼻饲液滴于手腕内侧部不感觉烫为宜。新鲜果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。服药时应将药研碎，溶解后再灌入.
2.1.4 患者虽未经口腔进食，但每天应进行口腔护理2~3次，保持口腔清洁，防止口腔感染。
2.1.5 留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。鼻饲者若用普通橡胶管应每周更换胃管一次，硅胶管可每月更换一次。或根据不同的胃管使用时间要求按期更换。为了使病人得到休息，更换胃管时应在前一天喂完最后一餐食品后拔出，次晨换另一鼻孔置入。在置入胃管前应给予清洗鼻腔行口腔护理。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。
2.2 常见的并发症预防及护理：
2.2.1 返流、误吸：误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30°~45°，当患者的头部抬高40°时，咽高于贲门19cm,而胃内压通常为1.76Kpa,故胃内容物不易返流至咽部，同时避免腹部受压或者使患者腹内压升高，防止食物返流。病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30~60分钟，密切监测胃潴留量，当＞150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。合理安排护理时段，鼻饲前先翻身叩背，吸痰，做好口腔护理。鼻饲后尽量不搬动患者，不吸痰不叩背，嘱患者保持原卧位30~60分钟后再更变体位，避免在鼻饲过程中吸痰，咳嗽引起呕吐，造成窒息等严重后果。病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
2.2.2 腹泻：腹泻是最常见的并发症,发生率可高达62%[1],本组发生率占40.3%通常发生于鼻饲开始使用高渗性饮食,胃肠道分泌大量水以稀释溶液的浓度,肠道蠕动加速,易产生腹泻，鼻饲宜采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。此外, 由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。鼻饲液配制过程中应防止污染，每日应现配现用，配好的营养液暂时放置于4℃冰箱内存放，时间不超过24小时，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。鼻饲液中所含纤维成分较少，容易导致病人便秘，配方中适当加入纤维成分，防止便秘。在护理中注意保持皮肤清洁干燥，如果发生肛周皮肤发红，可应用芝麻油予以涂抹保护肛周皮肤。
2.2.3 胃潴留：胃潴留是因为胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃内。每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100～150 ml提示有胃潴留，需延长输注间隔。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。连续输注时观察4～8次/d，发现胃潴留应减慢输注速度或暂停输注。
2.2.4 脱管、堵管：脱管多数因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落,护理中应用细孔、柔软、稳定性好的鼻饲管,以求舒适、安全、妥善固定鼻饲管,查明鼻饲管的位置，用一次性口罩的具有弹性的系带将鼻饲管固定在双耳或颈后，每次输注完毕后应立即冲洗鼻饲管,避免造成鼻饲管堵塞。
3 体会
高血压脑出血患者由于长期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，无法由口进食，且此类患者具有病情重，病情长，失血多，兼有营养摄入不足，需要量增加，丢失量增多等特点，容易导致营养不良，必须进行鼻饲补充营养。同时，我们应该做好病人及家属的思想工作，取得配合，才能做到早期插管，早期给予供给鼻饲营养，减少合并症的发生。胃肠内营养具有经济、简便、符合生理需求的特点，可促进肠腺分泌，增强肠道免疫功能，还可改善局部胃肠黏膜血流量，可促进胃肠蠕动，中和胃酸，保护胃黏膜，防止发生菌群失调和应激性溃疡，增加胰岛素分泌，减轻脑细胞损伤及水肿。肠内营养支持更符合人体的生理。肠内营养应用得当，远比肠外营养安全[2]。也可适当减少静脉输液量，也降低医疗费用。对长期鼻饲的病人，要及早开展有效的吞咽功能训练，有耐心、有决心，有毅力地训练，多给关心和体贴，激发病人的兴趣，取得家属的配合，大多数病人能恢复吞咽功能，提高生活质量。通过健康教育，使病人及家属知道鼻饲是配合治疗，促进疾病恢复的护理手段，即使病人出院后还需鼻饲进食，家属也会独立进行鼻饲操作，提高病人的自我护理能力，提高了病人生活质量。因此，做好鼻饲管及其预防并发症的护理，对于配合医生的治疗，促进患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献
[1] 诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志,1991,26(2):56
[2] 蒋朱明,朱颖.人工胃肠支持[M].北京:人民卫生出版社,1993
作者单位：550300 贵州省开阳县人民医院
【关键词】高血压脑出血昏迷病人;鼻饲并发症；预防；护理
【中图分类号】R482【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0109-01
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。由于高血压脑出血发病后昏迷时间较长，常常是因为营养供给不足衰竭而死亡，单纯靠补充液量不能使病人顺利的度过昏迷期。及时选择正确的途径给予营养支持，对维持营养状态，促进脑组织功能恢复，增强机体的抵抗力，降低病死率和致残率有非常重要的意义。在临床上给予鼻饲管插管，以保证营养的供给。此类病人病情严重，由于鼻饲引起的潜在的并发症也不能忽视。回顾我科自2008年元月~2010年12月62例高血压脑出血昏迷病人，总结鼻饲情况报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男病人48人，女病人14人，年龄33~76岁，32例死亡，病人在无消化道出血的条件下给予鼻饲饮食。手术病人在术后3~5天给予鼻饲。
1.2 饮食形式：以米汤为主，辅以牛奶、豆浆、鱼汤、鸡汤等流质食物，每次≤200ml，每天4~6次，3~6天后逐渐过渡到匀浆饮食。
1.3 鼻饲的方法：通过鼻饲管，用50ｍl注射器分次注入。鼻饲初期宜少量多次，开始一般采用的是每3~4小时一次，每次50~100ml,2~3天后逐渐过渡到正常，每2~3小时一次，每次≤200ml,每日总量在1500~2500ml。在两次鼻饲之间要补充果汁或水分。饮食的温度要接近体温38~40℃，温度过高或过低都会引起肠胃不适、腹胀、腹泻等。
1.4 结果：62例鼻饲患者中出现返流5例，占8%；误吸1例，占1.6%；腹泻10例，占40.3%；胃潴留5例，占8%；脱管4例，占6%；堵管2例，占3.2%；平均发生率7.13%。所有患者经营养测定均无营养不良发生。
2 护理
2.1 一般护理:
2.1.1 鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔，确定在胃内后方可进食。检查胃管是否确在胃内的方法有三种：①胃管接注射器抽吸，有胃液抽出。②用注射器从胃内注入10ml空气，置听诊器于胃部，能听到气过水声。③将胃管启齿端置盛水碗内应无气体逸出，如有大量气体逸出，表明误入气管。
2.1.2 鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。
2.1.3 鼻饲饮食的温度应在38~40度左右，不可过热或过冷。太热刺激食道及胃粘膜导致损伤，温度太低极易引起胃痉挛，呕吐，消化不良，腹泻，腹胀不适，因此有前提情况下最好以水温计测试温度，也可将鼻饲液滴于手腕内侧部不感觉烫为宜。新鲜果汁与奶液应分别灌入，防止产生凝块。服药时应将药研碎，溶解后再灌入.
2.1.4 患者虽未经口腔进食，但每天应进行口腔护理2~3次，保持口腔清洁，防止口腔感染。
2.1.5 留置胃管更换时间：胃管留置时间过长或胃管本身质地导致胃管与粘膜粘连，胃管对粘膜的压迫也可能导致粘膜缺血坏死。鼻饲者若用普通橡胶管应每周更换胃管一次，硅胶管可每月更换一次。或根据不同的胃管使用时间要求按期更换。为了使病人得到休息，更换胃管时应在前一天喂完最后一餐食品后拔出，次晨换另一鼻孔置入。在置入胃管前应给予清洗鼻腔行口腔护理。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。
2.2 常见的并发症预防及护理：
2.2.1 返流、误吸：误吸是较严重的并发症之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易发生液体饮食返流，吸入至气管。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，造成胃潴留，或突然增加输注速度而引起腹胀，发生呕吐。要素饮食中的氨基酸pH值较低，对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，将比较严重。护理中应抬高床头30°~45°，当患者的头部抬高40°时，咽高于贲门19cm,而胃内压通常为1.76Kpa,故胃内容物不易返流至咽部，同时避免腹部受压或者使患者腹内压升高，防止食物返流。病情允许时可采用半卧位，注意鼻饲管及输注速度，输注完毕后维持体位30~60分钟，密切监测胃潴留量，当＞150ml时，应暂停输入2h。胃管出口作一标记，吸痰时动作应轻柔，尽量减少刺激。合理安排护理时段，鼻饲前先翻身叩背，吸痰，做好口腔护理。鼻饲后尽量不搬动患者，不吸痰不叩背，嘱患者保持原卧位30~60分钟后再更变体位，避免在鼻饲过程中吸痰，咳嗽引起呕吐，造成窒息等严重后果。病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步返流，造成严重后果。
2.2.2 腹泻：腹泻是最常见的并发症,发生率可高达62%[1],本组发生率占40.3%通常发生于鼻饲开始使用高渗性饮食,胃肠道分泌大量水以稀释溶液的浓度,肠道蠕动加速,易产生腹泻，鼻饲宜采用逐步适应的方法,配合加入抗痉挛和收敛药物可控制腹泻。此外, 由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。严重腹泻无法控制时可暂停喂食。鼻饲液配制过程中应防止污染，每日应现配现用，配好的营养液暂时放置于4℃冰箱内存放，时间不超过24小时，容器应每日煮沸灭菌后使用，避免人为引起肠道感染。鼻饲液中所含纤维成分较少，容易导致病人便秘，配方中适当加入纤维成分，防止便秘。在护理中注意保持皮肤清洁干燥，如果发生肛周皮肤发红，可应用芝麻油予以涂抹保护肛周皮肤。
2.2.3 胃潴留：胃潴留是因为胃肠蠕动减慢，输入的营养液潴留于胃内。每次输注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若残留量>100～150 ml提示有胃潴留，需延长输注间隔。可加服胃动力药，如吗丁啉、灭吐灵，促进胃排空。连续输注时观察4～8次/d，发现胃潴留应减慢输注速度或暂停输注。
2.2.4 脱管、堵管：脱管多数因病人烦躁时自行拔除或翻身时不慎脱落,护理中应用细孔、柔软、稳定性好的鼻饲管,以求舒适、安全、妥善固定鼻饲管,查明鼻饲管的位置，用一次性口罩的具有弹性的系带将鼻饲管固定在双耳或颈后，每次输注完毕后应立即冲洗鼻饲管,避免造成鼻饲管堵塞。
3 体会
高血压脑出血患者由于长期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，无法由口进食，且此类患者具有病情重，病情长，失血多，兼有营养摄入不足，需要量增加，丢失量增多等特点，容易导致营养不良，必须进行鼻饲补充营养。同时，我们应该做好病人及家属的思想工作，取得配合，才能做到早期插管，早期给予供给鼻饲营养，减少合并症的发生。胃肠内营养具有经济、简便、符合生理需求的特点，可促进肠腺分泌，增强肠道免疫功能，还可改善局部胃肠黏膜血流量，可促进胃肠蠕动，中和胃酸，保护胃黏膜，防止发生菌群失调和应激性溃疡，增加胰岛素分泌，减轻脑细胞损伤及水肿。肠内营养支持更符合人体的生理。肠内营养应用得当，远比肠外营养安全[2]。也可适当减少静脉输液量，也降低医疗费用。对长期鼻饲的病人，要及早开展有效的吞咽功能训练，有耐心、有决心，有毅力地训练，多给关心和体贴，激发病人的兴趣，取得家属的配合，大多数病人能恢复吞咽功能，提高生活质量。通过健康教育，使病人及家属知道鼻饲是配合治疗，促进疾病恢复的护理手段，即使病人出院后还需鼻饲进食，家属也会独立进行鼻饲操作，提高病人的自我护理能力，提高了病人生活质量。因此，做好鼻饲管及其预防并发症的护理，对于配合医生的治疗，促进患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献
[1] 诸葛海鸿.88例重危外科患者行肠道营养支持护理.中华护理杂志,1991,26(2):56
[2] 蒋朱明,朱颖.人工胃肠支持[M].北京:人民卫生出版社,1993
作者单位：550300 贵州省开阳县人民医院