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【摘要】 目的：比较血液透析中血液流速超过病员体重4倍与血液流速不超过病员体重4倍，改进的动脉端针尖向心方向穿刺与传统的逆心方向穿刺对透析效果和内瘘血管的影响。方法：选取2012年4-11月在本院采取内瘘血管穿刺行维持性血液透析的尿毒症病员，共采血样594份，随机分为观察组和对照组。观察组采用血液流速超过病员体重4倍，观察组1与观察组2分别采用向心与逆心方向穿刺；对照组采用血液流速不超过病员体重4倍，对照组1与对照组2分别采用向心与逆心方向穿刺，四组透析次数均为2～3次/周，比较Kt/V值、内瘘穿刺成功率与病员的疼痛感。结果：观察组病员Kt/V值优于对照组，观察组1与观察组2透析后Kt/V值基本相同，对照组1与对照组2透析后Kt/V值基本相同，改进的穿刺方法，穿刺成功率高，病员疼痛感轻。结论：采用改进的血液流速超过病员体重4倍，对毒素的清除效果大于采用血液流速不超过病员体重4倍，改进的动脉端针尖向心方向穿刺不影响透析效果，保护了内瘘血管，减轻了病员的痛苦。
【关键词】 血液透析； 内瘘血管； 疼痛； Kt/V
如何采用更有效地血流量行血液净化，更好地保护病员的各脏器，减少或延缓并发症的发生，延长患者寿命，提高患者的生存质量，是每位血液净化工作者的责任。血液透析充分性使之与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性[1]。内瘘血管是维持性血液透析病员的“生命线”[2]。但每周2～3次的反复内瘘穿刺，不仅给患者带来痛苦，也降低了患者对血液透析治疗的依从性[3-4]。为了提高透析效果，减轻患者的痛苦，本科自2012年4月-2012年11月对在本院采取内瘘穿刺行血液透析的慢性肾功能衰竭患者，分别采用改进的血液流速和内瘘穿刺方法，与传统方法比较，在透析效果与内瘘保护方面都取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象 选取2012年4-11月在本院采取内瘘穿刺行维持血液透析的慢性肾功能衰竭透析患者297例，采用随机编号法分为观察组和对照组，观察组181例，其中观察组1：119例，观察组2：62例；对照组116例，其中对照组1：72例，对照组2：44例。
1.1.2 通路选择 内瘘血管。
1.1.3 透析器材 金宝8 LR透析器，尼普罗16号动-静脉穿刺针。
1.1.4 透析方式及频率 血液透析，透析频率为2～3次/周。
1.1.5 透析液流速与时间 透析液流速500 ml/min，血透均为4 h。
1.2 方法
1.2.1 血液流速 观察组采用改进的血液流速超过病员体重4倍，对照组采用传统的血液流速不超过病员体重4倍。
1.2.2 穿刺方法 观察组1与对照组1均采取改进的动脉端针尖向心方向穿刺，观察组2与对照组2均采取传统的动脉端针尖逆心方向穿刺。
1.2.3 采血方法 四组病员均在透析前与结束后按《血液净化标准操作规程》要求采取血样。
1.3 观察指标 随访观察两种血流量和穿刺方法对病员透析效果的影响，通过Kt/V值和血管穿刺成功率及病员疼痛感等来观察。
1.4 疼痛分级标准 根据WHO疼痛分级法将疼痛分为4级，0级为无痛，Ⅰ级为轻度疼痛，Ⅱ级为中度疼痛，Ⅲ级为重度疼痛[5]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种血流量Kt/V值比较 观察组病员Kt/V值平均为1.475，对照组病员Kt/V值平均为1.231，观察组血流量Kt/V平均值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明透析时血流量较大对病员毒素清除更高，透析效果更好。
2.2 两种穿刺方法Kt/V值比较 观察组1和对照组1均采取改进的动脉端针尖向心方向穿刺，Kt/V值分别为（1.526±0.51）和（1.284±0.35），观察组2和对照组2均采取传统的动脉端针尖逆心方向穿刺，Kt/V值分别为（1.475±0.46）和（1.203±0.45），观察组1与观察组2比较差异无统计学意义（P>0.05）。根据血液净化标准操作规程要求：sp Kt/V至少1.2，目标为1.4[6]。从两组Kt/V值来看，血透均达到了比较好的效果。且对照组1与对照组2比较差异无统计学意义（P>0.05），但Kt/V值均较低，说明本科改进的透析血液流速透析效果较好，改进的内瘘穿刺方法不影响病员的透析效果。
2.3 两种穿刺方法穿刺成功率比较 观察组1与对照组1共有伤员191例，穿刺失败2例，穿刺成功率为99.0%，观察组2与对照组2共有伤员106例，穿刺失败15例，穿刺成功率为85.8%，观察组1与对照组1的穿刺成功率明显高于观察组2与对照组2，比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可得，改进的内瘘血管穿刺术，护士穿刺内瘘成功率较传统的方法高，有效地保护了病员的内瘘血管。
2.4 两种穿刺方法病员疼痛感比较 观察组1和对照组1各级伤员疼痛感明显比观察组2和对照组2减轻，差异均有统计学意义（P<0.05）。在内瘘穿刺过程中减轻患者的痛苦，对提高穿刺成功率及透析治疗依从性都有重要的意义[7]。改进的内瘘血管穿刺术，病员疼痛感比传统方法明显减轻。
2.5 并发症情况 观察组病员在透析过程中未出现心悸、气喘、低血压等不适，说明改进的透析血流量，未加重病员的心脏负荷。
3 讨论
3.1 提高透析质量 提高透析剂量，可以通过增加透析膜面积，提高血流速，延长透析时间来实现[8]。采用有效的血流量行血液透析，才能很好地保护病员的各脏器，减少或延缓并发症的发生，延长患者寿命，提高患者的生存质量。在血透基本条件相同下，本科改进的透析血液流速比传统的透析血液流速病员的血液经过透析器量更多，因此含有较多毒素的血液经过透析器与透析液进行交换的几率多，小分子毒素清除率就较高，病员透析得越充分，病员就能保持体内毒素处于一较低水平，由此减轻了毒素对病员各脏器的损伤，减少患者并发症的发生，提高了病员的生活和生存质量，透析效果更好，所以透析时较大的血流量能使病员体内毒素清除率增加。 3.2 安全有效 人们往往觉得，透析血流量增加会加重病员心脏负荷，但通过临床观察，改进的血流速度透析的病员，未发生因血流量较大而引起的不适，因在透析过程中，病员内瘘血管动脉端出血量与静脉端入血流一致，也就是说，不管采取何种透析血流量，透析时，病员体内血液量出入是平衡的，所以改进的透析血流量在提高了透析质量的情况下，未加重病员的心、肺负荷。
3.3 简化操作，有效地保护内瘘血管，增进护患沟通 随着血液透析技术的不断进步和血液透析质量控制的规范化管理，透析患者生存期的延长，血管通路的使用和维护越来越成为血液净化工作者透析充分性，生活质量及其长期存活的关键[9]。在临床上常采用动脉端逆穿，认为可提高血流量，减少再循环，透析效果好[10]。但易发生内瘘动脉瘤及动、静脉穿刺点间的血管塌陷而下沉，减少内瘘血管使用寿命[11]。但本科改进的向心方向穿刺，透析效果与逆穿的效果无显著差异，说明改进的穿刺方法，不影响透析效果。改进的动脉端针尖向心方向穿刺，护士便于掌握，穿刺成功率较传统的高，造成内瘘血管血肿的几率小，穿刺针与内瘘血管内血液流动方向一致，针尖在血管内摆动幅度较传统的穿刺方法小，对穿刺处血管壁的损伤小，故形成假性动脉瘤和造成血管栓塞的几率小；由于改进的穿刺方向与病员皮肤纹理一致，病员觉得疼痛感较传统的方法轻，加上护士穿刺成功率高，提高了病员的耐受性，以此减轻了病员的痛苦，病员愿意接受；通过临床观察，改进的穿刺方法基本不影响透析效果，对内瘘血管也起到了很好的保护作用。
血液透析较大血流量对小分子毒素清除率较低血流量高，内瘘血管动脉端向心方向穿刺较逆心方向穿刺更能保护血管，同时能减轻病员的痛苦，提高患者的透析依从性，更好配合治疗。
参考文献
[1]梅长林，叶朝阳，茙玉.实用血液透析[M].北京：人民卫生出版社，2009：103.
[2]杨丽君，李子荣.维持性血液透析病员发生内瘘血管阻塞的护理[J].当代护士：综合版，2010，（11）：13-14.
[3]顾滨.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国医学创新，2010，7（4）：21.
[4]赵建霞，张艳梅.动静脉内瘘失败原因及护理对策[J].中国医学创新，2010，7（22）：119-120.
[5]庞艳蓉，龚武田，王媛，等.护理干预减轻静脉穿刺疼痛的效果观察[J].中外医学研究，2011，9（25）：105-107.
[6]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：中华人民共和国卫生部，2010：71.
[7]张蕖，卞显倩，周兰兰，等.奥布卡因凝胶缓解血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛20例[J].中外医学研究，2012，10（30）：86.
[8]王梅.牛津临床透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：129.
[9]陈晓农，陈楠.不同血管通路血液透析患者透析充分性及并发症的比较[J].中国血液净化，2009，8（7）：362.
[10]王质刚.血液净化[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2003：30.
[11]李静，孙海燕.延长血透患者内瘘血管使用方法的探讨[J].中外医学研究，2010，（2）：123.
（收稿日期：2013-04-01） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 血液透析； 内瘘血管； 疼痛； Kt/V
如何采用更有效地血流量行血液净化，更好地保护病员的各脏器，减少或延缓并发症的发生，延长患者寿命，提高患者的生存质量，是每位血液净化工作者的责任。血液透析充分性使之与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性[1]。内瘘血管是维持性血液透析病员的“生命线”[2]。但每周2～3次的反复内瘘穿刺，不仅给患者带来痛苦，也降低了患者对血液透析治疗的依从性[3-4]。为了提高透析效果，减轻患者的痛苦，本科自2012年4月-2012年11月对在本院采取内瘘穿刺行血液透析的慢性肾功能衰竭患者，分别采用改进的血液流速和内瘘穿刺方法，与传统方法比较，在透析效果与内瘘保护方面都取得了较满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象 选取2012年4-11月在本院采取内瘘穿刺行维持血液透析的慢性肾功能衰竭透析患者297例，采用随机编号法分为观察组和对照组，观察组181例，其中观察组1：119例，观察组2：62例；对照组116例，其中对照组1：72例，对照组2：44例。
1.1.2 通路选择 内瘘血管。
1.1.3 透析器材 金宝8 LR透析器，尼普罗16号动-静脉穿刺针。
1.1.4 透析方式及频率 血液透析，透析频率为2～3次/周。
1.1.5 透析液流速与时间 透析液流速500 ml/min，血透均为4 h。
1.2 方法
1.2.1 血液流速 观察组采用改进的血液流速超过病员体重4倍，对照组采用传统的血液流速不超过病员体重4倍。
1.2.2 穿刺方法 观察组1与对照组1均采取改进的动脉端针尖向心方向穿刺，观察组2与对照组2均采取传统的动脉端针尖逆心方向穿刺。
1.2.3 采血方法 四组病员均在透析前与结束后按《血液净化标准操作规程》要求采取血样。
1.3 观察指标 随访观察两种血流量和穿刺方法对病员透析效果的影响，通过Kt/V值和血管穿刺成功率及病员疼痛感等来观察。
1.4 疼痛分级标准 根据WHO疼痛分级法将疼痛分为4级，0级为无痛，Ⅰ级为轻度疼痛，Ⅱ级为中度疼痛，Ⅲ级为重度疼痛[5]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两种血流量Kt/V值比较 观察组病员Kt/V值平均为1.475，对照组病员Kt/V值平均为1.231，观察组血流量Kt/V平均值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明透析时血流量较大对病员毒素清除更高，透析效果更好。
2.2 两种穿刺方法Kt/V值比较 观察组1和对照组1均采取改进的动脉端针尖向心方向穿刺，Kt/V值分别为（1.526±0.51）和（1.284±0.35），观察组2和对照组2均采取传统的动脉端针尖逆心方向穿刺，Kt/V值分别为（1.475±0.46）和（1.203±0.45），观察组1与观察组2比较差异无统计学意义（P>0.05）。根据血液净化标准操作规程要求：sp Kt/V至少1.2，目标为1.4[6]。从两组Kt/V值来看，血透均达到了比较好的效果。且对照组1与对照组2比较差异无统计学意义（P>0.05），但Kt/V值均较低，说明本科改进的透析血液流速透析效果较好，改进的内瘘穿刺方法不影响病员的透析效果。
2.3 两种穿刺方法穿刺成功率比较 观察组1与对照组1共有伤员191例，穿刺失败2例，穿刺成功率为99.0%，观察组2与对照组2共有伤员106例，穿刺失败15例，穿刺成功率为85.8%，观察组1与对照组1的穿刺成功率明显高于观察组2与对照组2，比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可得，改进的内瘘血管穿刺术，护士穿刺内瘘成功率较传统的方法高，有效地保护了病员的内瘘血管。
2.4 两种穿刺方法病员疼痛感比较 观察组1和对照组1各级伤员疼痛感明显比观察组2和对照组2减轻，差异均有统计学意义（P<0.05）。在内瘘穿刺过程中减轻患者的痛苦，对提高穿刺成功率及透析治疗依从性都有重要的意义[7]。改进的内瘘血管穿刺术，病员疼痛感比传统方法明显减轻。
2.5 并发症情况 观察组病员在透析过程中未出现心悸、气喘、低血压等不适，说明改进的透析血流量，未加重病员的心脏负荷。
3 讨论
3.1 提高透析质量 提高透析剂量，可以通过增加透析膜面积，提高血流速，延长透析时间来实现[8]。采用有效的血流量行血液透析，才能很好地保护病员的各脏器，减少或延缓并发症的发生，延长患者寿命，提高患者的生存质量。在血透基本条件相同下，本科改进的透析血液流速比传统的透析血液流速病员的血液经过透析器量更多，因此含有较多毒素的血液经过透析器与透析液进行交换的几率多，小分子毒素清除率就较高，病员透析得越充分，病员就能保持体内毒素处于一较低水平，由此减轻了毒素对病员各脏器的损伤，减少患者并发症的发生，提高了病员的生活和生存质量，透析效果更好，所以透析时较大的血流量能使病员体内毒素清除率增加。 3.2 安全有效 人们往往觉得，透析血流量增加会加重病员心脏负荷，但通过临床观察，改进的血流速度透析的病员，未发生因血流量较大而引起的不适，因在透析过程中，病员内瘘血管动脉端出血量与静脉端入血流一致，也就是说，不管采取何种透析血流量，透析时，病员体内血液量出入是平衡的，所以改进的透析血流量在提高了透析质量的情况下，未加重病员的心、肺负荷。
3.3 简化操作，有效地保护内瘘血管，增进护患沟通 随着血液透析技术的不断进步和血液透析质量控制的规范化管理，透析患者生存期的延长，血管通路的使用和维护越来越成为血液净化工作者透析充分性，生活质量及其长期存活的关键[9]。在临床上常采用动脉端逆穿，认为可提高血流量，减少再循环，透析效果好[10]。但易发生内瘘动脉瘤及动、静脉穿刺点间的血管塌陷而下沉，减少内瘘血管使用寿命[11]。但本科改进的向心方向穿刺，透析效果与逆穿的效果无显著差异，说明改进的穿刺方法，不影响透析效果。改进的动脉端针尖向心方向穿刺，护士便于掌握，穿刺成功率较传统的高，造成内瘘血管血肿的几率小，穿刺针与内瘘血管内血液流动方向一致，针尖在血管内摆动幅度较传统的穿刺方法小，对穿刺处血管壁的损伤小，故形成假性动脉瘤和造成血管栓塞的几率小；由于改进的穿刺方向与病员皮肤纹理一致，病员觉得疼痛感较传统的方法轻，加上护士穿刺成功率高，提高了病员的耐受性，以此减轻了病员的痛苦，病员愿意接受；通过临床观察，改进的穿刺方法基本不影响透析效果，对内瘘血管也起到了很好的保护作用。
血液透析较大血流量对小分子毒素清除率较低血流量高，内瘘血管动脉端向心方向穿刺较逆心方向穿刺更能保护血管，同时能减轻病员的痛苦，提高患者的透析依从性，更好配合治疗。
参考文献
[1]梅长林，叶朝阳，茙玉.实用血液透析[M].北京：人民卫生出版社，2009：103.
[2]杨丽君，李子荣.维持性血液透析病员发生内瘘血管阻塞的护理[J].当代护士：综合版，2010，（11）：13-14.
[3]顾滨.血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国医学创新，2010，7（4）：21.
[4]赵建霞，张艳梅.动静脉内瘘失败原因及护理对策[J].中国医学创新，2010，7（22）：119-120.
[5]庞艳蓉，龚武田，王媛，等.护理干预减轻静脉穿刺疼痛的效果观察[J].中外医学研究，2011，9（25）：105-107.
[6]陈香美.血液净化标准操作规程[M].北京：中华人民共和国卫生部，2010：71.
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[8]王梅.牛津临床透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：129.
[9]陈晓农，陈楠.不同血管通路血液透析患者透析充分性及并发症的比较[J].中国血液净化，2009，8（7）：362.
[10]王质刚.血液净化[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2003：30.
[11]李静，孙海燕.延长血透患者内瘘血管使用方法的探讨[J].中外医学研究，2010，（2）：123.
（收稿日期：2013-04-01） （本文编辑：欧丽）