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【摘要】 目的：通过对128例鼻咽癌患者放、化疗前和放、化疗过程中中医证型变化的临床现象学调研，初步了解鼻咽癌病变治疗过程中证型的分布特点及动态演变规律。方法：随机抽取符合纳入标准的128例鼻咽癌患者，根据临床实际情况和治疗需求，将其分为放疗前诱导化疗组54例，同期放化疗组74例，对各个病例在放、化疗前及放、化疗过程中表现出的临床证型变化进行动态演变规律的观察，将观察结果进行统计学分析处理。结果：128例鼻咽癌患者放、化疗前的辨证分型为：邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型、血瘀痰凝型四种证型，各证型病例数分别占不同的百分比。同期放化疗过程中的辨证分型为：津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型五种证型；诱导化疗后的辨证分型为：湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型三种证型，经统计学分析比较各观察周期证型变化情况有统计学意义（P<0.05），并具有一定特点及规律性。结论：初步得出了鼻咽癌放、化疗前及放、化疗过程中的证型的分布特点及动态演变规律，但其科学性及实用性有待进一步临床验证。
【关键词】 鼻咽癌； 中医证型； 诱导化疗； 同期放化疗； 证型分布特点； 证型动态演变规律
鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma， NPC）是发生于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤，也是临床常见的恶性肿瘤之一。鼻咽癌属于中医学“石上疽”、“鼻渊”、“鼻衄”、“真头痛”等范畴[1]。目前西医多采用放疗为主的治疗，并于放疗前、放疗中或放疗后辅予化疗以加强鼻咽癌局部控制，减少可能存在的亚临床病灶，提高疗效[2]。对于局部中晚期鼻咽癌患者目前提倡同期放化疗的方法，但同时也加重了患者的毒副反应、导致不同程度的后遗症，并严重影响着患者的生活质量及预后[3-4]。中医药在治疗肿瘤上有着不可替代的优势[5]，中医学治疗疾病强调“整体观念”和“辨证论治”，这与目前肿瘤治疗领域里提倡的“综合治疗”和“个性化治疗”模式非常吻合。在肿瘤治疗的临床实践中广大肿瘤医疗工作者和患者都认识到：中、西医都只能解决部分问题，要攻克肿瘤，“单打一”的治疗方法很难有根本性效果，所以中西医结合治疗癌症是最佳途径。辨证论治是中医治疗疾病的精髓及优势，因此，有必要研究关于鼻咽癌病变治疗过程中的中医证型（Traditional Chinese Medicine， TCM）的变化特点，为中西医结合治疗鼻咽癌提供理论依据与参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于遵义医学院附属医院肿瘤医院；病例采集时间为2010年7月-2012年12月。按纳入标准选择合格的研究对象132例，最后剔除无效病例4例，获得有效观察病例128例。根据每位患者临床实际情况和治疗方案的选择，将有效病例128例分为：同期放化疗组74例，放疗前的诱导化疗组54例。每例研究对象均被遵义医学院附属医院确诊为鼻咽癌并首次接受放疗或化疗。
1.2 鼻咽癌的中医辨证分型参考标准 以《中华人民共和国国家标准——“中医临床诊疗术语证候”部分》和全国普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》为准。
1.3 鼻咽癌临床分期标准 临床分期参照2010年鼻咽癌UICC分期标准。
1.4 纳入标准 （1）被遵义医学院附属医院确诊为鼻咽癌；（2）未进行过放、化疗，且均为首次放疗或化疗患者；（3）年龄18～75岁；（4）患者具有一定表达能力，并自愿接受观察辨证。
1.5 排除标准 （1）正在进行放疗、化疗和其他重大治疗的患者；（2）年龄在18岁以下或75岁以上者；（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或精神病患者；（4）未按规定治疗方案进行治疗，或因各种原因而未能完成整个放疗、化疗过程，或资料不全等影响辨证分型者。
1.6 治疗方法 诱导化疗组患者均接受5-FU+顺铂（DDP）的治疗方案，药物剂量按体表面积计算。方案：5-FU （iv或iv泵d1-5），DDP（iv d1-3），21 d为1个周期。同期放化疗组患者均接受三维适形放疗加单药顺铂同期化疗的治疗方案，化疗药物：顺铂75 mg/m2静滴，第1天，21 d为1个周期，放疗第1天开始予以顺铂方案化疗；放疗均采用三维适形放疗，剂量为每次2～2.24 Gy，1次/d，5次/周，共放疗7周，总DT：7000-7600 CGY。
1.7 观察方法 每例患者在放、化疗前1周内都进行辨证分型。在治疗过程中，同期放化疗组自开始放疗之日起每7 d观察一次，即每当放疗剂量增加1000 CGY时观察一次，一直观察到放疗结束，共观察7周，在观察时通过详细的望、问、闻、切的方式对其进行辨证分型。诱导化疗组于化疗第3天、第7天分别观察一次，对其进行辨证分型。整个辨证过程均在两名副高以上职称的中医专家的参与下参照中医辨证诊断标准，进行严格地辨证把关。
1.8 统计学处理 所有测试数据应用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计数资料组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料 符合纳入标准的病例132例，剔除无效病例4例，获得有效观察病例128例。其中，性别构成：男97例，女31例；年龄构成：30岁以下12例，31～50岁64例，51～70岁48例，71岁以上4例；病理类型为：高分化鳞癌2例，低分化鳞癌124例，低分化腺癌2例。临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期27例，Ⅲ期58例，Ⅳa期33例，Ⅳb期6例。
2.2 128例鼻咽癌患者放、化疗前的证型分布情况 通过临床实际调研，得出有效的128例鼻咽癌患者放、化疗前的辨证分型统计结果见表1。
2.3 74例鼻咽癌患者同期放化疗过程中证型的分布特点和动态演变规律情况 74例鼻咽癌患者同期放化疗过程中的辨证分型主要为：津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型五种证型。其在放疗过程中证型的动态演变规律为：1周和2周均以津液亏损型为多，分别占77.0%（57/74），70.3%（52/74）；4周与5周均以热毒炽盛型为多，分别占60.8%（45/74），62.1%（46/74）；3周以津液亏损型和热毒炽盛型为多，分别占40.5%（30/74），37.8%（28/74）；6周以肺胃阴虚型、脾胃失调型为多，分别占27.0%（20/74），43.2%（32/74）；7周以脾胃失调型、气阴两虚型为多，分别占32.4%（24/74），37.8%（28/74）。经 字2检验，1周与2周两组比较，其证型分布差异无统计学意义 （ 字2=3.648，P=0.456）；4周与5周两组比较，其证型分布差异无统计学意义（ 字2=0.144，P=0.998）。然后将1周与2周、4周与5周进行两两合并后，再与其他的观察组都进行两两比较差异均有统计学意义（P=0.000）。统计结果见表2。
2.4 54例鼻咽癌患者在化疗过程中证型的分布特点和动态演变规律情况 54例鼻咽癌患者在化疗过程中的辨证分型为：湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型三种证型。其在化疗过程中证型的动态演变规律为：第3天以湿热中阻型为多，占64.8%（35/54），而脾胃气虚型占29.6%（16/54），气血亏虚型占5.6%（3/54）；第7天以脾胃气虚型为多，占61.1%（33/54），而气血亏虚型占38.8%（18/54），湿热中阻型占5.6%（3/54）。经 字2检验表明，第3天与第7天两组间比较，证型分布差异有统计学意义（字2=43.560，P=0.000）。统计结果见表3。
3 讨论
目前，中医对鼻咽癌的相关研究主要集中在中医药对西医治疗鼻咽癌的减毒增效以及中医辨证治疗鼻咽癌方面[6]。本课题主要研究鼻咽癌放、化疗前及放、化疗过程中证型的分布特点及动态演变规律，目的为进一步统一和完善鼻咽癌病变治疗过程中证型构成的基本框架，为中西医结合更有效地治疗鼻咽癌提供重要的临床依据。
3.1 鼻咽癌放、化疗前中医证型的分布情况 鼻咽癌属于中医学“石上疽”、“鼻渊”、“鼻衄”、“真头痛”等范畴。中医认为本病的发生，是由于外感六淫邪气，情志不遂，气机阻滞或饮食失调、痰食之滞，以致机体气血运行失常和肺肝脾胃等脏腑功能失调而致痰气凝结，气郁血逆，郁火相凝而成，故火热、结痰、生瘀是鼻咽癌的基本病机特点。《医宗金鉴》和《外科真诠》谓鼻咽癌系“由忧思、志怒、气郁、血逆与火凝结而成”；《外科正宗》谓鼻咽癌系“郁火所凝，随疾失道，停结而成”。明朝《外科金鉴》：“鼻痔等，由肺气不清，风湿郁滞而成。”说明火热、结痰、生瘀在本病的发生上起到重要的作用，各病因病理引起疾病相应的证候，而产生鼻咽癌相关的证型。本研究有效的128例鼻咽癌患者放、化疗前的中医辨证分型为：邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型和血瘀痰凝型四种证型，正说明了鼻咽癌上述病因病机特点。由于鼻咽癌起病隐匿，当被确诊时多属中晚期，此时已形成痰、瘀等相关病理产物，故血瘀阻络型和痰浊凝聚型临床上多见，而邪热壅肺少见，也可见血瘀痰凝相兼证型。
3.2 鼻咽癌同期放化疗过程中证型构成情况及动态演变规律 当今各医家对鼻咽癌放疗过程中及放疗结束后的辨证分型主要有以下几类：刘伟胜教授认为放疗后的患者主要表现为热毒伤阴、肺胃阴虚、痰瘀气滞、气血亏虚等四种证型[7]。龚春贵[8]对89例鼻咽癌患者放疗后的辨证分型为热毒壅盛、阴虚内热、气阴两虚等三种证型。陈黎莉等[9]认为放疗后出现的证候类型主要有热毒炽盛型、伤阴耗气型、气不固血型三种。高萍[10]将其分为热毒炽盛、痰湿内阻、气阴津亏、气血凝滞等四种证型。孙悦红[11]认为放射治疗本身所具有的热性杀伤作用相当于热毒之邪，热毒煎灼津液而致本病。辨证为热毒蕴结、阴虚火旺、痰瘀互结、气阴两虚四种不同证型。邱宝珊等[12]针对鼻咽癌急性放疗反应的病机特点，其辨证主要分为津液耗伤、热毒瘀结、脾胃失调、气阴两虚等四种证型。可见，目前在鼻咽癌放疗过程中及放疗后的中医证型尚缺乏统一的标准。目前随着鼻咽癌治疗的发展，西医提倡同期放化疗的治疗手段，尤其适合于局部中晚期鼻咽癌患者，同期放化疗能加强鼻咽癌局部控制率，提高远期疗效，但同时也加重了患者治疗后的急性毒副反应，给患者带来痛苦，有的还拖延疗程，甚至影响疗效和日后的生存质量。鼻咽癌在同期放化疗中的证型如何变化？目前此类研究甚少，故笔者所在科室行此类研究为更好地发挥中医减毒增效、中医更好地结合西医抗肿瘤提供理论依据，本研究观察了74例首次接受同期放化疗的鼻咽癌患者在放疗过程中出现的急性副反应的相关证候，并总结出鼻咽癌同期放化疗过程中的证型主要有：津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型五种证型。中医认为放射线是一种火热毒邪，作用于人体必伤津耗液，在放疗早期（1～3周）患者即表现出口干、咽痛、喜饮症状，证型表现为津液亏损型，随着放疗剂量的增加，火热毒邪在体内积聚，热毒症状逐渐加重，于放疗中期（4～5周）患者表现出咽喉疼痛，吞咽困难，局部检查见患者咽部有白膜或糜烂，辨证为热毒炽盛型；放疗中后期（5～6周）若热毒耗伤肺、胃之阴，肺胃津枯，则不能内溉脏腑，外濡凑理孔窍，出现咽干口燥、鼻腔灼热、干咳、吞咽不利、干呕吐逆等症状，辨证为肺胃阴虚型；热毒灼伤阴液，致胃阴亏虚，阴液不能濡养胃府，胃失和降，胃气上逆，致使部分患者出现恶心呕吐、纳呆，倦怠乏力症状，辨证为脾胃失调型；放疗结束时（7周），咽痛及恶心呕吐症状逐渐好转，由于经历了长时间的热毒之邪的薰灼，日久必耗气伤阴，多数患者表现有消瘦、头晕目眩、神疲乏力等症状，辨证为气阴两虚型。本研究初步发现了鼻咽癌放疗过程中证型的演变规律为：津液亏损型→热毒炽盛型→肺胃阴虚型（脾胃失调型）→气阴两虚型，有比较明显的规律性。
3.3 鼻咽癌化疗过程中证型构成情况及动态演变规律 目前化学药物治疗鼻咽癌，主要作为鼻咽癌的诱导治疗和辅助治疗，目的是提高远期疗效，避免复发和转移。而鼻咽癌诱导化疗过程中证型的构成情况及动态演变规律还未见报道，故对此作初步的研究和探索。本研究初步得出鼻咽癌诱导化疗过程中证型构成主要有：湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型三种证型。众所周知，化疗药物作为毒性药物，在杀灭和控制肿瘤细胞的同时也损害机体正常细胞。化疗毒性的临床表现，从中医的脏腑方面来分析，笔者认为其与中医的胃肝脾肾关系密切。因脾为后天之本，与胃相表里，共同受纳水谷精微，升清降浊，化生气血；而肝藏血、主疏泄气机；肾藏精，主骨生髓化血。化疗药物虽能拔毒攻邪，然其杀戕之气可损伤胃肝脾肾之功，而伤元气，其中以耗先天之精，戕后天之气为主，而致脾肾两伤，气血双亏。故化疗后多出现脾胃气虚、气血亏虚的证候。其中化疗早期由于化疗药物急性毒副作用，先损伤胃肠黏膜增生活跃的细胞，而导致脏腑功能失司，脾失运化，胃失和降，聚湿生痰，痰湿交阻郁而化热，而多出现脘腹胀满、恶心呕吐、纳呆神倦、口干苦、大便不爽、小便黄、舌红苔黄腻、脉滑或弦滑等症状，则表现为化疗初期（化疗第3天）的湿热中阻型。痰湿困脾阻胃，脾胃功能障碍，脾胃之气受损进而形成脾胃气虚证型，多表现为恶心呕吐、脘腹胀满、纳呆、神疲肢倦、大便溏泄等症状。到化疗后期脾胃功能失调，致水谷精微物质生化不足，气血生化无源，并且化疗毒副作用损伤肝肾，伤精耗血而导致先天后天之源俱损，形成气血亏虚证型。本研究还初步发现了化疗过程中证型的演变规律大致为：湿热中阻型→脾胃气虚型→气血亏虚型。
总之，本研究初步得出了鼻咽癌放、化疗前及放、化疗过程中的证型的分布特点及动态演变规律，为中医辨证论治结合西医治疗鼻咽癌提供了理论依据，但其科学性及实用性有待进一步临床验证。
参考文献
[1]杨金坤.现代中医肿瘤学[M].上海：上海中医药大学出版社，2004：419-428.
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[3]王西京，马红兵，康华峰，等.放疗联合诱导化疗治疗晚期鼻咽癌[J].肿瘤防治杂志，2004，11（3）：296-297.
[4]李呈祥，王传丽，李为路，等.三维适形放射治疗同期化疗治疗局部晚期鼻咽癌[J].肿瘤研究与临床，2005，17（5）：347-348.
[5]中华中医药学会肾病分会.慢性肾脏病的诊断、辨证分型及疗效评定[J].上海中医药杂志，2006，40（8）：8.
[6]梅全喜，孙雪颖，高玉桥，等.中医药防治鼻咽癌的研究进展[J].中国药业，2007，16（4）：28-29.
[7]邓宏，徐凯.鼻咽癌放疗后毒副反应的中医药治疗[J].中国肿瘤，2002，1（6）：337-338.
[8]龚春贵.辨证治疗鼻咽癌放疗毒副反应及体会[J].东南国防医药，2004，6（2）：97.
[9]陈黎莉，龙浩.自拟益气养阴汤治疗鼻咽癌放疗反应30例临床分析[J].实用中西医结合临床，2004，4（4）：28.
[10]高萍.辨证治疗鼻咽癌放疗不良反应126例[J].贵阳医学院报，2005，3（1）：60.
[11]孙悦红.辨证治疗鼻咽癌放疗后口腔干燥症145例[J].湖南中医杂志，2002，18（1）：35.
[12]邱宝珊，王士贞.鼻咽癌急性放疗反应的中医辨证论治[J].中华实用中西医杂志，2003，3（16）：433-434.
（收稿日期：2013-03-15） （本文编辑：郎威）
【关键词】 鼻咽癌； 中医证型； 诱导化疗； 同期放化疗； 证型分布特点； 证型动态演变规律
鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma， NPC）是发生于鼻咽部黏膜的恶性肿瘤，也是临床常见的恶性肿瘤之一。鼻咽癌属于中医学“石上疽”、“鼻渊”、“鼻衄”、“真头痛”等范畴[1]。目前西医多采用放疗为主的治疗，并于放疗前、放疗中或放疗后辅予化疗以加强鼻咽癌局部控制，减少可能存在的亚临床病灶，提高疗效[2]。对于局部中晚期鼻咽癌患者目前提倡同期放化疗的方法，但同时也加重了患者的毒副反应、导致不同程度的后遗症，并严重影响着患者的生活质量及预后[3-4]。中医药在治疗肿瘤上有着不可替代的优势[5]，中医学治疗疾病强调“整体观念”和“辨证论治”，这与目前肿瘤治疗领域里提倡的“综合治疗”和“个性化治疗”模式非常吻合。在肿瘤治疗的临床实践中广大肿瘤医疗工作者和患者都认识到：中、西医都只能解决部分问题，要攻克肿瘤，“单打一”的治疗方法很难有根本性效果，所以中西医结合治疗癌症是最佳途径。辨证论治是中医治疗疾病的精髓及优势，因此，有必要研究关于鼻咽癌病变治疗过程中的中医证型（Traditional Chinese Medicine， TCM）的变化特点，为中西医结合治疗鼻咽癌提供理论依据与参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例来源于遵义医学院附属医院肿瘤医院；病例采集时间为2010年7月-2012年12月。按纳入标准选择合格的研究对象132例，最后剔除无效病例4例，获得有效观察病例128例。根据每位患者临床实际情况和治疗方案的选择，将有效病例128例分为：同期放化疗组74例，放疗前的诱导化疗组54例。每例研究对象均被遵义医学院附属医院确诊为鼻咽癌并首次接受放疗或化疗。
1.2 鼻咽癌的中医辨证分型参考标准 以《中华人民共和国国家标准——“中医临床诊疗术语证候”部分》和全国普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》为准。
1.3 鼻咽癌临床分期标准 临床分期参照2010年鼻咽癌UICC分期标准。
1.4 纳入标准 （1）被遵义医学院附属医院确诊为鼻咽癌；（2）未进行过放、化疗，且均为首次放疗或化疗患者；（3）年龄18～75岁；（4）患者具有一定表达能力，并自愿接受观察辨证。
1.5 排除标准 （1）正在进行放疗、化疗和其他重大治疗的患者；（2）年龄在18岁以下或75岁以上者；（3）合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，或精神病患者；（4）未按规定治疗方案进行治疗，或因各种原因而未能完成整个放疗、化疗过程，或资料不全等影响辨证分型者。
1.6 治疗方法 诱导化疗组患者均接受5-FU+顺铂（DDP）的治疗方案，药物剂量按体表面积计算。方案：5-FU （iv或iv泵d1-5），DDP（iv d1-3），21 d为1个周期。同期放化疗组患者均接受三维适形放疗加单药顺铂同期化疗的治疗方案，化疗药物：顺铂75 mg/m2静滴，第1天，21 d为1个周期，放疗第1天开始予以顺铂方案化疗；放疗均采用三维适形放疗，剂量为每次2～2.24 Gy，1次/d，5次/周，共放疗7周，总DT：7000-7600 CGY。
1.7 观察方法 每例患者在放、化疗前1周内都进行辨证分型。在治疗过程中，同期放化疗组自开始放疗之日起每7 d观察一次，即每当放疗剂量增加1000 CGY时观察一次，一直观察到放疗结束，共观察7周，在观察时通过详细的望、问、闻、切的方式对其进行辨证分型。诱导化疗组于化疗第3天、第7天分别观察一次，对其进行辨证分型。整个辨证过程均在两名副高以上职称的中医专家的参与下参照中医辨证诊断标准，进行严格地辨证把关。
1.8 统计学处理 所有测试数据应用统计软件SPSS 17.0进行数据分析，计数资料组间比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般临床资料 符合纳入标准的病例132例，剔除无效病例4例，获得有效观察病例128例。其中，性别构成：男97例，女31例；年龄构成：30岁以下12例，31～50岁64例，51～70岁48例，71岁以上4例；病理类型为：高分化鳞癌2例，低分化鳞癌124例，低分化腺癌2例。临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期27例，Ⅲ期58例，Ⅳa期33例，Ⅳb期6例。
2.2 128例鼻咽癌患者放、化疗前的证型分布情况 通过临床实际调研，得出有效的128例鼻咽癌患者放、化疗前的辨证分型统计结果见表1。
2.3 74例鼻咽癌患者同期放化疗过程中证型的分布特点和动态演变规律情况 74例鼻咽癌患者同期放化疗过程中的辨证分型主要为：津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型五种证型。其在放疗过程中证型的动态演变规律为：1周和2周均以津液亏损型为多，分别占77.0%（57/74），70.3%（52/74）；4周与5周均以热毒炽盛型为多，分别占60.8%（45/74），62.1%（46/74）；3周以津液亏损型和热毒炽盛型为多，分别占40.5%（30/74），37.8%（28/74）；6周以肺胃阴虚型、脾胃失调型为多，分别占27.0%（20/74），43.2%（32/74）；7周以脾胃失调型、气阴两虚型为多，分别占32.4%（24/74），37.8%（28/74）。经 字2检验，1周与2周两组比较，其证型分布差异无统计学意义 （ 字2=3.648，P=0.456）；4周与5周两组比较，其证型分布差异无统计学意义（ 字2=0.144，P=0.998）。然后将1周与2周、4周与5周进行两两合并后，再与其他的观察组都进行两两比较差异均有统计学意义（P=0.000）。统计结果见表2。
2.4 54例鼻咽癌患者在化疗过程中证型的分布特点和动态演变规律情况 54例鼻咽癌患者在化疗过程中的辨证分型为：湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型三种证型。其在化疗过程中证型的动态演变规律为：第3天以湿热中阻型为多，占64.8%（35/54），而脾胃气虚型占29.6%（16/54），气血亏虚型占5.6%（3/54）；第7天以脾胃气虚型为多，占61.1%（33/54），而气血亏虚型占38.8%（18/54），湿热中阻型占5.6%（3/54）。经 字2检验表明，第3天与第7天两组间比较，证型分布差异有统计学意义（字2=43.560，P=0.000）。统计结果见表3。
3 讨论
目前，中医对鼻咽癌的相关研究主要集中在中医药对西医治疗鼻咽癌的减毒增效以及中医辨证治疗鼻咽癌方面[6]。本课题主要研究鼻咽癌放、化疗前及放、化疗过程中证型的分布特点及动态演变规律，目的为进一步统一和完善鼻咽癌病变治疗过程中证型构成的基本框架，为中西医结合更有效地治疗鼻咽癌提供重要的临床依据。
3.1 鼻咽癌放、化疗前中医证型的分布情况 鼻咽癌属于中医学“石上疽”、“鼻渊”、“鼻衄”、“真头痛”等范畴。中医认为本病的发生，是由于外感六淫邪气，情志不遂，气机阻滞或饮食失调、痰食之滞，以致机体气血运行失常和肺肝脾胃等脏腑功能失调而致痰气凝结，气郁血逆，郁火相凝而成，故火热、结痰、生瘀是鼻咽癌的基本病机特点。《医宗金鉴》和《外科真诠》谓鼻咽癌系“由忧思、志怒、气郁、血逆与火凝结而成”；《外科正宗》谓鼻咽癌系“郁火所凝，随疾失道，停结而成”。明朝《外科金鉴》：“鼻痔等，由肺气不清，风湿郁滞而成。”说明火热、结痰、生瘀在本病的发生上起到重要的作用，各病因病理引起疾病相应的证候，而产生鼻咽癌相关的证型。本研究有效的128例鼻咽癌患者放、化疗前的中医辨证分型为：邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型和血瘀痰凝型四种证型，正说明了鼻咽癌上述病因病机特点。由于鼻咽癌起病隐匿，当被确诊时多属中晚期，此时已形成痰、瘀等相关病理产物，故血瘀阻络型和痰浊凝聚型临床上多见，而邪热壅肺少见，也可见血瘀痰凝相兼证型。
3.2 鼻咽癌同期放化疗过程中证型构成情况及动态演变规律 当今各医家对鼻咽癌放疗过程中及放疗结束后的辨证分型主要有以下几类：刘伟胜教授认为放疗后的患者主要表现为热毒伤阴、肺胃阴虚、痰瘀气滞、气血亏虚等四种证型[7]。龚春贵[8]对89例鼻咽癌患者放疗后的辨证分型为热毒壅盛、阴虚内热、气阴两虚等三种证型。陈黎莉等[9]认为放疗后出现的证候类型主要有热毒炽盛型、伤阴耗气型、气不固血型三种。高萍[10]将其分为热毒炽盛、痰湿内阻、气阴津亏、气血凝滞等四种证型。孙悦红[11]认为放射治疗本身所具有的热性杀伤作用相当于热毒之邪，热毒煎灼津液而致本病。辨证为热毒蕴结、阴虚火旺、痰瘀互结、气阴两虚四种不同证型。邱宝珊等[12]针对鼻咽癌急性放疗反应的病机特点，其辨证主要分为津液耗伤、热毒瘀结、脾胃失调、气阴两虚等四种证型。可见，目前在鼻咽癌放疗过程中及放疗后的中医证型尚缺乏统一的标准。目前随着鼻咽癌治疗的发展，西医提倡同期放化疗的治疗手段，尤其适合于局部中晚期鼻咽癌患者，同期放化疗能加强鼻咽癌局部控制率，提高远期疗效，但同时也加重了患者治疗后的急性毒副反应，给患者带来痛苦，有的还拖延疗程，甚至影响疗效和日后的生存质量。鼻咽癌在同期放化疗中的证型如何变化？目前此类研究甚少，故笔者所在科室行此类研究为更好地发挥中医减毒增效、中医更好地结合西医抗肿瘤提供理论依据，本研究观察了74例首次接受同期放化疗的鼻咽癌患者在放疗过程中出现的急性副反应的相关证候，并总结出鼻咽癌同期放化疗过程中的证型主要有：津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型五种证型。中医认为放射线是一种火热毒邪，作用于人体必伤津耗液，在放疗早期（1～3周）患者即表现出口干、咽痛、喜饮症状，证型表现为津液亏损型，随着放疗剂量的增加，火热毒邪在体内积聚，热毒症状逐渐加重，于放疗中期（4～5周）患者表现出咽喉疼痛，吞咽困难，局部检查见患者咽部有白膜或糜烂，辨证为热毒炽盛型；放疗中后期（5～6周）若热毒耗伤肺、胃之阴，肺胃津枯，则不能内溉脏腑，外濡凑理孔窍，出现咽干口燥、鼻腔灼热、干咳、吞咽不利、干呕吐逆等症状，辨证为肺胃阴虚型；热毒灼伤阴液，致胃阴亏虚，阴液不能濡养胃府，胃失和降，胃气上逆，致使部分患者出现恶心呕吐、纳呆，倦怠乏力症状，辨证为脾胃失调型；放疗结束时（7周），咽痛及恶心呕吐症状逐渐好转，由于经历了长时间的热毒之邪的薰灼，日久必耗气伤阴，多数患者表现有消瘦、头晕目眩、神疲乏力等症状，辨证为气阴两虚型。本研究初步发现了鼻咽癌放疗过程中证型的演变规律为：津液亏损型→热毒炽盛型→肺胃阴虚型（脾胃失调型）→气阴两虚型，有比较明显的规律性。
3.3 鼻咽癌化疗过程中证型构成情况及动态演变规律 目前化学药物治疗鼻咽癌，主要作为鼻咽癌的诱导治疗和辅助治疗，目的是提高远期疗效，避免复发和转移。而鼻咽癌诱导化疗过程中证型的构成情况及动态演变规律还未见报道，故对此作初步的研究和探索。本研究初步得出鼻咽癌诱导化疗过程中证型构成主要有：湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型三种证型。众所周知，化疗药物作为毒性药物，在杀灭和控制肿瘤细胞的同时也损害机体正常细胞。化疗毒性的临床表现，从中医的脏腑方面来分析，笔者认为其与中医的胃肝脾肾关系密切。因脾为后天之本，与胃相表里，共同受纳水谷精微，升清降浊，化生气血；而肝藏血、主疏泄气机；肾藏精，主骨生髓化血。化疗药物虽能拔毒攻邪，然其杀戕之气可损伤胃肝脾肾之功，而伤元气，其中以耗先天之精，戕后天之气为主，而致脾肾两伤，气血双亏。故化疗后多出现脾胃气虚、气血亏虚的证候。其中化疗早期由于化疗药物急性毒副作用，先损伤胃肠黏膜增生活跃的细胞，而导致脏腑功能失司，脾失运化，胃失和降，聚湿生痰，痰湿交阻郁而化热，而多出现脘腹胀满、恶心呕吐、纳呆神倦、口干苦、大便不爽、小便黄、舌红苔黄腻、脉滑或弦滑等症状，则表现为化疗初期（化疗第3天）的湿热中阻型。痰湿困脾阻胃，脾胃功能障碍，脾胃之气受损进而形成脾胃气虚证型，多表现为恶心呕吐、脘腹胀满、纳呆、神疲肢倦、大便溏泄等症状。到化疗后期脾胃功能失调，致水谷精微物质生化不足，气血生化无源，并且化疗毒副作用损伤肝肾，伤精耗血而导致先天后天之源俱损，形成气血亏虚证型。本研究还初步发现了化疗过程中证型的演变规律大致为：湿热中阻型→脾胃气虚型→气血亏虚型。
总之，本研究初步得出了鼻咽癌放、化疗前及放、化疗过程中的证型的分布特点及动态演变规律，为中医辨证论治结合西医治疗鼻咽癌提供了理论依据，但其科学性及实用性有待进一步临床验证。
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（收稿日期：2013-03-15） （本文编辑：郎威）