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【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0596-01
国内用尿激酶来进行溶栓治疗超早期急性脑梗死已得到肯定的效疗，后多位学者应用奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗进展性脑梗死取得较好的疗效，但在基层医院尚无法完全开展，而且对于超过6h，病灶仍继续发展的进展性脑梗死却没有得到有效的方法控制，国内报告尚少。我院于2010.07～2012-09采用小剂量尿激酶和速避凝（低分子肝素钙）联合治疗急性进展性脑梗死，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选对象 入选病例符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准，并经脑CT证实无与神经功能缺损相对应之低密度灶，年龄<75岁，发病时间在72小时以内，治疗前查出、凝血时间（BT、CT）、血小板计数、凝血酶原时间（PT）等以排除血液系统疾病。溶栓组64例，对照组87例，两组患者治疗前情况无显著差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 溶栓组方法 用尿激酶（UK）+肝素+常规治疗。经上述筛选后用尿激酶（即天普洛欣）100万U溶于生理盐水100ml 30分钟内滴完。然后立即给予肝素针6250U皮下注射，以后每12小时皮下注射一次，连用7天，有出血倾向者立即停用。
1.2.2 对照组用脑复康、路路通等活血化淤药物常规治疗。
1.3 疗效判断 依全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》，分别于入院时、第一周末、第二周末给以评分并记录。临床疗效评分按《临床疗效评定标准》。于入院时、第二周末分别做脑CT来比较治疗前后梗死灶大小变化。
2 结果
2.1 临床疗效及脑CT变化（见表1）两组比较P<0.05
2.2 统计方法 用χ2检验或四格表确切概率法。
2.3 并发症 溶栓疗法的主要并发症为出血。溶栓组64例患者中有1例左基底节区脑出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。
3 讨论
脑血栓形成的病理基础主要是动脉内膜深层的脂肪变性和沉积，形成粥样硬化斑块，纤维组织增生，斑块内膜破裂出血。引起血管内膜损伤。当血粘度升高，血小板数目增加或血流缓慢时就会在动脉损伤部位血小板聚集，并和局部凝血酶使纤维蛋白原水解产生的纤维蛋白一起形成血栓头，引起管腔狭窄、由于管腔狭窄引起局部旋涡，在旋涡处又形成新的血小板聚集构成较多珊瑚状血小板小梁，后者又和较多的纤维蛋白一起网络较多红细胞形成血栓体，可以使血管腔阻塞，阻塞后局部血流停止，发生凝固，形成血栓尾 .
当血管狭窄、闭塞时，引起血管相应供血区脑组织供血不足。实验证明当脑血流下降至（15～18）ml/（100g.mim）时即出现突触传递及电活动衰竭，当下降至（6～8）ml/（100g.min）时时引起脑细胞通透性受损，细胞内K+外流，缺血后脑血流在上两者之间的脑组织称为缺血性半暗区带，其细胞形态未受破坏，具有一定可逆性，IP在时间上报道不一，WISE认为脑缺血后24 h～72 h内，IP仍有被救活的希望。
因此临床治疗以迅速恢复半暗带血流供应为主要手段，抗凝溶栓治疗为急性脑梗死早期治疗首选方法。我科采用国产尿激酶能激活纤维蛋白酶原使组成血栓纤维蛋白水解，因而血栓溶解，肝素能抑制凝血酶原变成凝血酶，又能抑制凝血酶作用，还能阻止血小板凝聚，即能促进血栓溶解，又能改善血液凝血状态，二者联用有协同作用。
脑梗死发展有一个过程，坏死区先在缺血区中心形成，周围则形成缺血性半暗区，在急性期缺血区尚在变化，这时给予溶栓治疗，可使新鲜血栓溶解，缩小梗塞面积，甚至不形成梗塞。关于脑梗死溶栓治疗，溶栓药物剂量过大，虽可增大血管再通率，但并发症增加，易发生脑出血。
尿激酶（UK）是由人尿或人肾培养物制得的一种蛋白酶，它本身直接激活血浆原而转化为血浆酶。UK本身无抗原性，半衰期短（10～15分钟），尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后24小时以内使用。有人报道血栓溶解后血凝系统被激活，甚至再次形成血栓阻塞血管，致溶栓后血管再闭塞。肝素是一种带阴离子的粘多糖，它通过抑制干扰纤维蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用。我们采用尿激酶溶栓后立即皮下注射肝素以加强抗凝，治愈、好转率明显增加，和对照组相比差异显著（P<0.05），无再闭塞发生。
溶栓治疗后致出血性改变的确切机制尚不清楚。其危险因素与投药的时机有关，本组1例基底节区脑出血为发病24h后溶栓者。因此，尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率。目前，多以6小时为治疗的时间界限。出血发生时间，脑实质内出血几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内，其部位以基底节区最常见。因此，溶栓后应严密观察病情变化，及时治疗。
溶栓抗凝治疗是目前从根本上治疗ACI的方法，尿激酶目前被认为是一种比较理想的溶栓药物，激活血栓内的纤维蛋白溶酶原，方便易行，没有抗原性及毒性，并认为动脉与静脉给药效果几乎相同。本给患者年龄偏大，故使用小剂量短疗程尿激酶，并联用低分子肝素。溶栓药物应用后，残存的血栓有强烈的血栓促凝作用，溶栓剂停用后，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物会增高，故必须及时给予肝素类的抗凝药物。低分子肝素由于抗FⅡa活性及抗Fxa活性较之普通肝素有更强的溶栓抗凝作用，引起出血的危险性亦明显附于普通肝素，且其半衰期比普通肝素长，临床疗效高。本组患者联合应用尿激酶、低分子肝素的临床疗效较之对照组，较之单用尿激酶或肝素的疗效都明显，且没有明显出血倾向及其他副作用，值得在缺血性中风疾患中推广使用。
本文采用小剂量尿激酶分次静滴合并肝素治疗，1例左基底节区脑出血，2例合并牙龈出血，1例合并上消化道出血。疗效尚好，适用于基层医院。
国内用尿激酶来进行溶栓治疗超早期急性脑梗死已得到肯定的效疗，后多位学者应用奥扎格雷钠联合低分子肝素治疗进展性脑梗死取得较好的疗效，但在基层医院尚无法完全开展，而且对于超过6h，病灶仍继续发展的进展性脑梗死却没有得到有效的方法控制，国内报告尚少。我院于2010.07～2012-09采用小剂量尿激酶和速避凝（低分子肝素钙）联合治疗急性进展性脑梗死，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 入选对象 入选病例符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死诊断标准，并经脑CT证实无与神经功能缺损相对应之低密度灶，年龄<75岁，发病时间在72小时以内，治疗前查出、凝血时间（BT、CT）、血小板计数、凝血酶原时间（PT）等以排除血液系统疾病。溶栓组64例，对照组87例，两组患者治疗前情况无显著差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 溶栓组方法 用尿激酶（UK）+肝素+常规治疗。经上述筛选后用尿激酶（即天普洛欣）100万U溶于生理盐水100ml 30分钟内滴完。然后立即给予肝素针6250U皮下注射，以后每12小时皮下注射一次，连用7天，有出血倾向者立即停用。
1.2.2 对照组用脑复康、路路通等活血化淤药物常规治疗。
1.3 疗效判断 依全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）》，分别于入院时、第一周末、第二周末给以评分并记录。临床疗效评分按《临床疗效评定标准》。于入院时、第二周末分别做脑CT来比较治疗前后梗死灶大小变化。
2 结果
2.1 临床疗效及脑CT变化（见表1）两组比较P<0.05
2.2 统计方法 用χ2检验或四格表确切概率法。
2.3 并发症 溶栓疗法的主要并发症为出血。溶栓组64例患者中有1例左基底节区脑出血，2例合并牙齦出血，1例合并上消化道出血。
3 讨论
脑血栓形成的病理基础主要是动脉内膜深层的脂肪变性和沉积，形成粥样硬化斑块，纤维组织增生，斑块内膜破裂出血。引起血管内膜损伤。当血粘度升高，血小板数目增加或血流缓慢时就会在动脉损伤部位血小板聚集，并和局部凝血酶使纤维蛋白原水解产生的纤维蛋白一起形成血栓头，引起管腔狭窄、由于管腔狭窄引起局部旋涡，在旋涡处又形成新的血小板聚集构成较多珊瑚状血小板小梁，后者又和较多的纤维蛋白一起网络较多红细胞形成血栓体，可以使血管腔阻塞，阻塞后局部血流停止，发生凝固，形成血栓尾 .
当血管狭窄、闭塞时，引起血管相应供血区脑组织供血不足。实验证明当脑血流下降至（15～18）ml/（100g.mim）时即出现突触传递及电活动衰竭，当下降至（6～8）ml/（100g.min）时时引起脑细胞通透性受损，细胞内K+外流，缺血后脑血流在上两者之间的脑组织称为缺血性半暗区带，其细胞形态未受破坏，具有一定可逆性，IP在时间上报道不一，WISE认为脑缺血后24 h～72 h内，IP仍有被救活的希望。
因此临床治疗以迅速恢复半暗带血流供应为主要手段，抗凝溶栓治疗为急性脑梗死早期治疗首选方法。我科采用国产尿激酶能激活纤维蛋白酶原使组成血栓纤维蛋白水解，因而血栓溶解，肝素能抑制凝血酶原变成凝血酶，又能抑制凝血酶作用，还能阻止血小板凝聚，即能促进血栓溶解，又能改善血液凝血状态，二者联用有协同作用。
脑梗死发展有一个过程，坏死区先在缺血区中心形成，周围则形成缺血性半暗区，在急性期缺血区尚在变化，这时给予溶栓治疗，可使新鲜血栓溶解，缩小梗塞面积，甚至不形成梗塞。关于脑梗死溶栓治疗，溶栓药物剂量过大，虽可增大血管再通率，但并发症增加，易发生脑出血。
尿激酶（UK）是由人尿或人肾培养物制得的一种蛋白酶，它本身直接激活血浆原而转化为血浆酶。UK本身无抗原性，半衰期短（10～15分钟），尤其对新鲜血栓疗效好，故常在发病后24小时以内使用。有人报道血栓溶解后血凝系统被激活，甚至再次形成血栓阻塞血管，致溶栓后血管再闭塞。肝素是一种带阴离子的粘多糖，它通过抑制干扰纤维蛋白合成的因子以及抑制血栓延伸而起作用。我们采用尿激酶溶栓后立即皮下注射肝素以加强抗凝，治愈、好转率明显增加，和对照组相比差异显著（P<0.05），无再闭塞发生。
溶栓治疗后致出血性改变的确切机制尚不清楚。其危险因素与投药的时机有关，本组1例基底节区脑出血为发病24h后溶栓者。因此，尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率。目前，多以6小时为治疗的时间界限。出血发生时间，脑实质内出血几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内，其部位以基底节区最常见。因此，溶栓后应严密观察病情变化，及时治疗。
溶栓抗凝治疗是目前从根本上治疗ACI的方法，尿激酶目前被认为是一种比较理想的溶栓药物，激活血栓内的纤维蛋白溶酶原，方便易行，没有抗原性及毒性，并认为动脉与静脉给药效果几乎相同。本给患者年龄偏大，故使用小剂量短疗程尿激酶，并联用低分子肝素。溶栓药物应用后，残存的血栓有强烈的血栓促凝作用，溶栓剂停用后，体内血浆纤溶酶原激活物抑制物会增高，故必须及时给予肝素类的抗凝药物。低分子肝素由于抗FⅡa活性及抗Fxa活性较之普通肝素有更强的溶栓抗凝作用，引起出血的危险性亦明显附于普通肝素，且其半衰期比普通肝素长，临床疗效高。本组患者联合应用尿激酶、低分子肝素的临床疗效较之对照组，较之单用尿激酶或肝素的疗效都明显，且没有明显出血倾向及其他副作用，值得在缺血性中风疾患中推广使用。
本文采用小剂量尿激酶分次静滴合并肝素治疗，1例左基底节区脑出血，2例合并牙龈出血，1例合并上消化道出血。疗效尚好，适用于基层医院。