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摘要：肠外瘘是肠道损伤并与体表形成的病理性通道。根据发生的原因可把肠外瘘分为自发性及医源性肠外瘘，近年来手术因素已成为肠外瘘发生的重要原因，占肠外瘘总数的75-85%。肠外瘘可导致患者体内产生全身性的病理生理改变，包括水电解质失衡、营养不良和感染等。因此，肠外瘘的治疗除了需要针对肠道损伤的治疗外，也需要重视针对上述病理改变的全身性治疗。本文就在我院接受治疗的58例肠外瘘患者的治疗预后作一临床分析。
关键词：肠外瘘 临床治疗 预后分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.599
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0402-01
1 资料与方法
1.1 患者一般资料。回顾性分析2007年4月至2012年2月期间在我院收治的58例患者，其中男性36例，女性22例；年龄21～62岁，平均38±11.6岁。高位小肠瘘18例（31.0%），低位小肠瘘23例（39.7%），结肠瘘17例（29.3%）；高流量瘘（>500ml/d）33例（56.9%），中低流量瘘25例（43.1%）。患者肠外瘘发生的原因均为腹部手术后并发症，其原发病分别为肠梗阻28例（48.3%），腹部外伤16例（27.6%），肠道肿瘤12例（20.1%），重症胰腺炎2例（3.4%）。
1.2 治疗方案。
1.2.1 全身性治疗。①维持水电解质及酸碱平衡，根据生化结果适当补充钾、钙、镁离子，纠正酸中毒；②营养支持；早期均予全胃肠外营养支持，保持非蛋白热量25～30kcal/kg/d，氨基酸量1.5～2.0g/kg/d，同时注意补充水溶、脂溶性维生素及微量元素；待引流量减少到150ml以下，腹壁窦道形成且腹腔感染局限后，根据患者情况逐渐加入肠内营养。③积极进行抗感染治疗，引流液培养、血培养阴性者予经验性广谱抗生素，重点针对革兰氏阴性细菌。引流液培养、血培养阳性者根据药敏试验结果选择敏感的抗生素。④循环呼吸支持，保持循环稳定，出现感染性休克征象时适度应用血管活性药物。⑤监测肾功能。
1.2.2 针对肠外瘘的治疗。①禁食，持续胃肠减压；②保持腹腔引流通畅；③伤口管理。本组患者中13例患者仅采取非手术治疗。
手术治疗：治疗过程中行确定性手术患者共45例，确定性手术时间在发现肠瘘后2个月-16个月，平均时间为3.7个月，其中41例（91.1%）患者手术时间为肠瘘后3-12个月。小肠瘘采取肠切除肠吻合术，结肠瘘采取1期结肠造瘘，2期肠切除肠吻合术。
2 结果
仅采取非手术治疗的13例患者中，9例患者瘘口愈合并康复出院。4例患者死亡，其中3人死于感染性休克，1人死于多器官功能衰竭。行确定性手术的45例患者中，41例瘘口愈合，手术成功率为91.1%。4例患者术后出现肠瘘再发，经保守治疗后2例瘘口愈合，2例患者肠瘘未能愈合，并最终死于感染性休克。
3 讨论
肠外瘘患者死亡率可达5-20%，是严重危害患者健康的临床问题。此外，肠外瘘引起的腹腔廣泛的炎症、粘连及全身性病理生理改变，使其成为外科治疗的难题。因此，包括非手术治疗及手术治疗的综合治疗方案对肠外瘘患者具有重要的意义。
控制感染[1]。肠外瘘引起的腹腔感染、血源性感染及感染性休克是导致患者死亡的重要原因。本研究中6名死亡患者有5名死于难以控制的感染。因此，控制感染是治疗肠外瘘的首要任务。肠外瘘导致感染主要是由于消化液的腐蚀作用使组织灭活，随之肠道细菌进入腹腔引发腹腔感染。此外，营养不良、水电解质失衡等因素也是患者感染难以控制的原因。肠外瘘导致的感染是多种多样的，可表现为局部的切口感染、腹膜炎、腹腔脓肿形成及脓毒血症等。值得指出的是，控制感染首先是通畅引流及良好的伤口管理，其次才是使用广谱、敏感的抗感染药物。肠外瘘患者早期应行腹部CT及B超检查，若发现有腹腔脓肿的形成，应迅速在影像设备如B超的帮助下行腹腔穿刺置管术，以使深部积脓排出体外，避免感染的进一步恶化。研究表明超过10%的肠外瘘患者需行腹腔穿刺置管术，使肠内容物避免从原切口引出，有助于改善患者的情况，赢得手术的机会。
预测瘘口能否自愈。在不同研究中，肠外瘘自发愈合的几率存在差异。在近年的研究中，Martinez课题组和Wainstein课题组发现肠外瘘自发愈合的发生率分别为37%和46.2%。而Visschers课题组发现肠外瘘自愈率仅为16%，这可能跟该组患者肠外瘘至进行手术的平均间隔时间较短有关。一般来说，当发现患者腹腔引流量开始逐渐减少及有其他肠瘘愈合的迹象时，应当推迟手术时间，适当等待肠瘘自愈。
手术时机的选择[2]。目前关于肠外瘘患者的手术时机的确定尚存争议。肠瘘早期由于腹腔炎性粘连重、组织明显水肿，所以手术难度大且失败率高。一般认为，由腹腔炎性黏连演化为可分离的膜性黏连平均需要3个月时间。然而，等待时间过长也无益于肠外瘘手术治疗。Lynch等人曾指出发现肠外瘘1年后再行手术治疗有助于改善患者的预后。然而，目前有研究指出1年后手术治疗有可能使患者术后肠瘘复发的风险增加2倍以上。Brenner等人的研究亦发现36周后手术治疗大大增加肠瘘复发的风险。此外，等待时间过长很有可能发生医源性感染，从而丧失手术机会。本研究中多数患者确定性手术时间在发现肠瘘后3个月-12个月，平均时间为3.7个月，取得良好的手术效果。
确定性手术治疗。切除肠瘘部分肠道、重建消化道的连续性是肠外瘘患者确定性手术的关键，此类手术要求术者有充分的手术计划、精细的操作及足够的耐心。手术入路的选择十分重要，必须考虑到入腹的难易、暴露是否充分及重建腹壁的需要。开腹后，术者应仔细地进行肠管的粘连松解，以明确辨认出瘘口的位置，必要时可游离出从空肠至结肠的各段肠管。找到瘘口位置后，根据具体情况切除包含瘘口的适当长度的肠管，无张力重建肠道的连续性。为缩短手术时间，肠道吻合应考虑使用一次性的吻合器。此外，手术过程中应注意避免瘘管及肠内容物再次污染腹腔。
综上所述，肠外瘘的治疗难度大，治疗方案复杂，包括非手术治疗及确定性手术治疗。临床医生在处理肠外瘘患者时应充分考虑患者的肠外瘘类型、自愈的可能性、全身情况来制定合适的综合治疗方案，根据每个患者的具体情况进行个体化治疗。
参考文献
[1] 陶彦杰.综合治疗肠外瘘的体会[J].中国现代药物应用.2009（16）
[2] 任建安.肠瘘患者的手术时机选择[J].临床外科杂志.2007（10）
关键词：肠外瘘 临床治疗 预后分析
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.599
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0402-01
1 资料与方法
1.1 患者一般资料。回顾性分析2007年4月至2012年2月期间在我院收治的58例患者，其中男性36例，女性22例；年龄21～62岁，平均38±11.6岁。高位小肠瘘18例（31.0%），低位小肠瘘23例（39.7%），结肠瘘17例（29.3%）；高流量瘘（>500ml/d）33例（56.9%），中低流量瘘25例（43.1%）。患者肠外瘘发生的原因均为腹部手术后并发症，其原发病分别为肠梗阻28例（48.3%），腹部外伤16例（27.6%），肠道肿瘤12例（20.1%），重症胰腺炎2例（3.4%）。
1.2 治疗方案。
1.2.1 全身性治疗。①维持水电解质及酸碱平衡，根据生化结果适当补充钾、钙、镁离子，纠正酸中毒；②营养支持；早期均予全胃肠外营养支持，保持非蛋白热量25～30kcal/kg/d，氨基酸量1.5～2.0g/kg/d，同时注意补充水溶、脂溶性维生素及微量元素；待引流量减少到150ml以下，腹壁窦道形成且腹腔感染局限后，根据患者情况逐渐加入肠内营养。③积极进行抗感染治疗，引流液培养、血培养阴性者予经验性广谱抗生素，重点针对革兰氏阴性细菌。引流液培养、血培养阳性者根据药敏试验结果选择敏感的抗生素。④循环呼吸支持，保持循环稳定，出现感染性休克征象时适度应用血管活性药物。⑤监测肾功能。
1.2.2 针对肠外瘘的治疗。①禁食，持续胃肠减压；②保持腹腔引流通畅；③伤口管理。本组患者中13例患者仅采取非手术治疗。
手术治疗：治疗过程中行确定性手术患者共45例，确定性手术时间在发现肠瘘后2个月-16个月，平均时间为3.7个月，其中41例（91.1%）患者手术时间为肠瘘后3-12个月。小肠瘘采取肠切除肠吻合术，结肠瘘采取1期结肠造瘘，2期肠切除肠吻合术。
2 结果
仅采取非手术治疗的13例患者中，9例患者瘘口愈合并康复出院。4例患者死亡，其中3人死于感染性休克，1人死于多器官功能衰竭。行确定性手术的45例患者中，41例瘘口愈合，手术成功率为91.1%。4例患者术后出现肠瘘再发，经保守治疗后2例瘘口愈合，2例患者肠瘘未能愈合，并最终死于感染性休克。
3 讨论
肠外瘘患者死亡率可达5-20%，是严重危害患者健康的临床问题。此外，肠外瘘引起的腹腔廣泛的炎症、粘连及全身性病理生理改变，使其成为外科治疗的难题。因此，包括非手术治疗及手术治疗的综合治疗方案对肠外瘘患者具有重要的意义。
控制感染[1]。肠外瘘引起的腹腔感染、血源性感染及感染性休克是导致患者死亡的重要原因。本研究中6名死亡患者有5名死于难以控制的感染。因此，控制感染是治疗肠外瘘的首要任务。肠外瘘导致感染主要是由于消化液的腐蚀作用使组织灭活，随之肠道细菌进入腹腔引发腹腔感染。此外，营养不良、水电解质失衡等因素也是患者感染难以控制的原因。肠外瘘导致的感染是多种多样的，可表现为局部的切口感染、腹膜炎、腹腔脓肿形成及脓毒血症等。值得指出的是，控制感染首先是通畅引流及良好的伤口管理，其次才是使用广谱、敏感的抗感染药物。肠外瘘患者早期应行腹部CT及B超检查，若发现有腹腔脓肿的形成，应迅速在影像设备如B超的帮助下行腹腔穿刺置管术，以使深部积脓排出体外，避免感染的进一步恶化。研究表明超过10%的肠外瘘患者需行腹腔穿刺置管术，使肠内容物避免从原切口引出，有助于改善患者的情况，赢得手术的机会。
预测瘘口能否自愈。在不同研究中，肠外瘘自发愈合的几率存在差异。在近年的研究中，Martinez课题组和Wainstein课题组发现肠外瘘自发愈合的发生率分别为37%和46.2%。而Visschers课题组发现肠外瘘自愈率仅为16%，这可能跟该组患者肠外瘘至进行手术的平均间隔时间较短有关。一般来说，当发现患者腹腔引流量开始逐渐减少及有其他肠瘘愈合的迹象时，应当推迟手术时间，适当等待肠瘘自愈。
手术时机的选择[2]。目前关于肠外瘘患者的手术时机的确定尚存争议。肠瘘早期由于腹腔炎性粘连重、组织明显水肿，所以手术难度大且失败率高。一般认为，由腹腔炎性黏连演化为可分离的膜性黏连平均需要3个月时间。然而，等待时间过长也无益于肠外瘘手术治疗。Lynch等人曾指出发现肠外瘘1年后再行手术治疗有助于改善患者的预后。然而，目前有研究指出1年后手术治疗有可能使患者术后肠瘘复发的风险增加2倍以上。Brenner等人的研究亦发现36周后手术治疗大大增加肠瘘复发的风险。此外，等待时间过长很有可能发生医源性感染，从而丧失手术机会。本研究中多数患者确定性手术时间在发现肠瘘后3个月-12个月，平均时间为3.7个月，取得良好的手术效果。
确定性手术治疗。切除肠瘘部分肠道、重建消化道的连续性是肠外瘘患者确定性手术的关键，此类手术要求术者有充分的手术计划、精细的操作及足够的耐心。手术入路的选择十分重要，必须考虑到入腹的难易、暴露是否充分及重建腹壁的需要。开腹后，术者应仔细地进行肠管的粘连松解，以明确辨认出瘘口的位置，必要时可游离出从空肠至结肠的各段肠管。找到瘘口位置后，根据具体情况切除包含瘘口的适当长度的肠管，无张力重建肠道的连续性。为缩短手术时间，肠道吻合应考虑使用一次性的吻合器。此外，手术过程中应注意避免瘘管及肠内容物再次污染腹腔。
综上所述，肠外瘘的治疗难度大，治疗方案复杂，包括非手术治疗及确定性手术治疗。临床医生在处理肠外瘘患者时应充分考虑患者的肠外瘘类型、自愈的可能性、全身情况来制定合适的综合治疗方案，根据每个患者的具体情况进行个体化治疗。
参考文献
[1] 陶彦杰.综合治疗肠外瘘的体会[J].中国现代药物应用.2009（16）
[2] 任建安.肠瘘患者的手术时机选择[J].临床外科杂志.2007（10）