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作者单位：036000 山西省朔州市第一人民医院
通讯作者：王永欣
【摘要】 目的 探讨使用经皮穿刺等离子消融髓核成形术治疗中老年腰腿痛疾病的临床疗效。方法 对23例经X线平片、CT、MRI等检查并结合临床检查明确诊断的腰腿疼患者进行等离子消融髓核成形术，神经根区注射消炎镇痛液。采用日本骨科学会（JOA）29分法对术前和术后神经功能和生活能力进行评分，并计算改善率。结果 所有病例治疗顺利，无严重不良后果。随访2年6个月。术前JOA评分（10.2±4.1）分，术后评分（17.8±5.2）分，改善率为70.2%。结论 等离子消融髓核成形术对于中老年腰腿痛患者是一种可选择的治疗方法，具有安全、有效、易于接受等特点。
【关键词】 等离子消融； 中老年腰腿痛； 微创
腰腿痛是中老年人常见的临床症状，其致病原因多样。同时，老年人受经济、心理因素的影响，对治疗手段及疗效的预判有很大的差别。2008年3月以来笔者所在医院共收治中老年腰腿痛患者89例，其中采用低温等离子消融髓核成形术治疗的患者23例，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例患者中男15例，女8例，年龄55～77岁，平均62岁。临床诊断腰椎间盘突出症12例，椎间盘性腰痛11例。病变L3～4间隙6例，L4～5间隙11例，L5～S1间隙13例。双间隙病变7例。合并退行性腰椎管狭窄症8例，椎间隙变窄12例，合并糖尿病5例，高血压8例，冠心病2例，有间歇性跛行症状8例，马尾神经受压症状2例（其中1例出现性功能障碍）。直腿抬高试验阳性11例。术前所有患者均行X线平片、CT或MRI检查。病史最长者22年，最短1年，平均2.3年。所有患者均经过6个月以上保守治疗，效果不明显或复发。病例选择标准：（1）无明显脊柱侧弯者；（2）无腰椎滑脱或潜在性腰椎不稳的因素；（3）椎间隙变窄不超过正常的50%；（4）无巨大腰椎间盘突出或有明显钙化者；（5）无严重腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；（6）无腰部手术史；（7）局部无明显炎症；（8）无明显的精神疾病。
1.2 操作方法 术前首先治疗基础疾病。术中建立静脉通道、心电监护。采用Artrocare公司提供的等离子设备，患者取侧卧位，症状较重的一侧在上。常规消毒铺单，穿刺点为病变间隙水平棘突旁8～11 cm处，取后外侧入路与皮肤成30°～45°，用17号套管针行椎间盘穿刺。在C型臂监测下经“安全三角”准确穿过纤维环刺入髓核内，在穿过纤维环时，常有明显突破感。患者有时有轻微酸胀感、不适感。经C型臂正侧位均满意后（刀头正位显示位于椎弓根内侧、侧位显示位于椎体后1/3处）取出针芯，保留工作通道，将等离子刀头经工作通道穿入髓核，深度以刀头尖部（穿入髓核组织1～1.5 cm为度），治疗强度设为2档，刀头进入时踏消融键，撤出时踏电凝键，顺时针变换不同角度，重复6次，完成该间隙治疗。在消融过程中根据椎间盘退变程度决定消融强度和时间。退变严重的应缩短时间。将穿刺针退出纤维环，停留在神经根孔处，将准备好的曲安奈德、维生素B1、维生素B12及利多卡因各1 ml注入该处，拔针，用创可贴包扎针眼。
1.3 术后处理 术后卧床，常规应用抗生素3 d，20%甘露醇250 ml，地塞米松5 mg静滴3 d，次日行直腿抬高训练，腰背肌功能锻炼。3 d后活动量渐强，并佩戴腰围下床活动，择日出院。一月内避免重体力劳动，并坚持每日功能锻炼。
1.4 观察指标及功能评定 应用日本骨科学会下腰痛评分系统［1］（JOA评分）进行术前和术后评分，并计算改善率，改善率（术后评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%。改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。
2 结果
23例患者共治疗30间隙，所有病例消融治疗均顺利完成，无神经损伤。1例术后3 d腰痛加重，给予理疗后缓解，1月后症状消失。1例性功能障碍者术后第2天出现晨勃。术前JOA评分为（10.2±4.1）分，术后JOA评分为（17.8±5.2）分。术后平均改善率为70.2%。
3 讨论
3.1 老年腰椎间盘病变的特点 年龄因素与椎间盘疾病发生发展有着密切的关系, 目前认为，老年腰椎间盘突出的病理特点是在椎间盘退行性变基础上，其胶原纤维磨损断裂、消失，继之纤维环出现裂隙，髓核组织水分减少，引起弹性下降，同时纤维环松弛、椎间盘膨隆，最后导致髓核突入纤维环，椎间盘厚度变薄、椎间隙变窄、椎体间活动度增大，致小关节囊肥厚松弛，小关节增生肥大［2］。同时，椎间盘退变后，其内部表现出明确的炎性反应，磷脂酶A2是一种脂解酶，由Saal等［3］在突出椎间盘组织中首先发现，当细胞损伤后，细胞的磷脂酶被激活，将花生四烯酸游离出来，并进一步降解为前列腺素、血栓素、白三烯及血小板活化因子等多种与炎症反应有关的化学因子，具有强烈的神经根损害作用。由于老年腰椎间盘病变病史较长，腰椎的韧带、肌肉、腰椎小关节椎板和椎间盘各组织互相影响，使症状明显增多、加重和复杂化。同时，合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管病变、糖尿病等，治疗时宜兼顾。
3.2 等离子消融髓核成形术的特点 （1）低温等离子消融髓核成形术工作原理是利用射频能量使部分髓核气化，移除部分髓核组织而使椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温（70 ℃）技術使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低。我国任大江等［4］在对兔退变腰椎间盘内磷脂酶A2活性研究中提示，椎间盘退变后多个时间段的磷脂酶A2活性均较正常明显升高，使用离子消融术后磷脂酶A2水平明显降低，认为等离子髓核成形术可以减轻椎间盘内炎性反应，可能是治疗椎间盘源性腰痛的机制之一。（2）安全性。根据国外的实验研究，且在人脊柱标本进行试验，结果证实等离子消融后，椎间盘内压力明显降低，且证实这种等离子热效应对椎间盘的上下软骨板及相邻的神经结构没有影响［5］。70 ℃以下只要不过多延长作用时间，该操作是安全的。
3.3 笔者应用该项技术两年，同时神经根周围注射消炎镇痛液。两者联合应用，能够加速改善症状，提高短期手术疗效。笔者的体会是：（1）诊断：明确责任椎间盘。老年患者症状、体征与影像学表现常不相平行，必须将三者结合进行定位诊断，明确责任椎间盘。（2）由于老年人症状复杂，术前一定要仔细询问患者最痛苦、最需要解决的问题，反复与患者沟通、交流，使患者对各种治疗方案及疗效有充分的理解，减少医疗纠纷。（3）术前仔细查体，寻找出患者的典型症状，在手术过程中进行验证，并判断疗效。（4）采用个性化手术方案，对腰间隙变窄者，注意缩短消融时间，保证穿刺刀头位于椎间盘中央，避免穿刺针接近椎体软骨板，减少术后腰痛及椎间隙感染的发生。（5）在手术过程中患者突然出现疼痛，应停止操作，检查并调整刀头位置，确认后继续操作。（6）老年患者由于活动量减少，对医嘱的依从性较高，会特别注意术后不良习惯的克服及康复治疗的实施，有助于巩固疗效。（7）由于本手术具有很高的安全性，患者容易接受，本组病例中适应证有所扩大，在联合治疗下，短期取得一些疗效，但长期疗效有待观察。
参考文献
［1］ 金大地，瞿东滨.脊柱椎间关节成形术.北京:科学技术文献出版社,2004:69.
［2］ 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海：上海远东出版社，1999:350-376.
［3］ Saal JS,Franson RC,Dobrow R,et al.High levels of Inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniation.Spine,1990,15（2）:674-678.
［4］ 任大江，李放，张志成，等.等离子髓核成形术对兔退变腰椎间盘内磷脂酶A2活性的影响.中国脊柱脊髓杂志.2008，18（5）：377-380.
［5］ Chen Yc,Lee SH,chen O.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine,2003,28（7）:661-665.
（收稿日期：2011-05-10）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：王永欣
【摘要】 目的 探讨使用经皮穿刺等离子消融髓核成形术治疗中老年腰腿痛疾病的临床疗效。方法 对23例经X线平片、CT、MRI等检查并结合临床检查明确诊断的腰腿疼患者进行等离子消融髓核成形术，神经根区注射消炎镇痛液。采用日本骨科学会（JOA）29分法对术前和术后神经功能和生活能力进行评分，并计算改善率。结果 所有病例治疗顺利，无严重不良后果。随访2年6个月。术前JOA评分（10.2±4.1）分，术后评分（17.8±5.2）分，改善率为70.2%。结论 等离子消融髓核成形术对于中老年腰腿痛患者是一种可选择的治疗方法，具有安全、有效、易于接受等特点。
【关键词】 等离子消融； 中老年腰腿痛； 微创
腰腿痛是中老年人常见的临床症状，其致病原因多样。同时，老年人受经济、心理因素的影响，对治疗手段及疗效的预判有很大的差别。2008年3月以来笔者所在医院共收治中老年腰腿痛患者89例，其中采用低温等离子消融髓核成形术治疗的患者23例，收到良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例患者中男15例，女8例，年龄55～77岁，平均62岁。临床诊断腰椎间盘突出症12例，椎间盘性腰痛11例。病变L3～4间隙6例，L4～5间隙11例，L5～S1间隙13例。双间隙病变7例。合并退行性腰椎管狭窄症8例，椎间隙变窄12例，合并糖尿病5例，高血压8例，冠心病2例，有间歇性跛行症状8例，马尾神经受压症状2例（其中1例出现性功能障碍）。直腿抬高试验阳性11例。术前所有患者均行X线平片、CT或MRI检查。病史最长者22年，最短1年，平均2.3年。所有患者均经过6个月以上保守治疗，效果不明显或复发。病例选择标准：（1）无明显脊柱侧弯者；（2）无腰椎滑脱或潜在性腰椎不稳的因素；（3）椎间隙变窄不超过正常的50%；（4）无巨大腰椎间盘突出或有明显钙化者；（5）无严重腰椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；（6）无腰部手术史；（7）局部无明显炎症；（8）无明显的精神疾病。
1.2 操作方法 术前首先治疗基础疾病。术中建立静脉通道、心电监护。采用Artrocare公司提供的等离子设备，患者取侧卧位，症状较重的一侧在上。常规消毒铺单，穿刺点为病变间隙水平棘突旁8～11 cm处，取后外侧入路与皮肤成30°～45°，用17号套管针行椎间盘穿刺。在C型臂监测下经“安全三角”准确穿过纤维环刺入髓核内，在穿过纤维环时，常有明显突破感。患者有时有轻微酸胀感、不适感。经C型臂正侧位均满意后（刀头正位显示位于椎弓根内侧、侧位显示位于椎体后1/3处）取出针芯，保留工作通道，将等离子刀头经工作通道穿入髓核，深度以刀头尖部（穿入髓核组织1～1.5 cm为度），治疗强度设为2档，刀头进入时踏消融键，撤出时踏电凝键，顺时针变换不同角度，重复6次，完成该间隙治疗。在消融过程中根据椎间盘退变程度决定消融强度和时间。退变严重的应缩短时间。将穿刺针退出纤维环，停留在神经根孔处，将准备好的曲安奈德、维生素B1、维生素B12及利多卡因各1 ml注入该处，拔针，用创可贴包扎针眼。
1.3 术后处理 术后卧床，常规应用抗生素3 d，20%甘露醇250 ml，地塞米松5 mg静滴3 d，次日行直腿抬高训练，腰背肌功能锻炼。3 d后活动量渐强，并佩戴腰围下床活动，择日出院。一月内避免重体力劳动，并坚持每日功能锻炼。
1.4 观察指标及功能评定 应用日本骨科学会下腰痛评分系统［1］（JOA评分）进行术前和术后评分，并计算改善率，改善率（术后评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%。改善率为100%时为治愈，改善率大于60%为显效，25%～60%为有效，小于25%为无效。
2 结果
23例患者共治疗30间隙，所有病例消融治疗均顺利完成，无神经损伤。1例术后3 d腰痛加重，给予理疗后缓解，1月后症状消失。1例性功能障碍者术后第2天出现晨勃。术前JOA评分为（10.2±4.1）分，术后JOA评分为（17.8±5.2）分。术后平均改善率为70.2%。
3 讨论
3.1 老年腰椎间盘病变的特点 年龄因素与椎间盘疾病发生发展有着密切的关系, 目前认为，老年腰椎间盘突出的病理特点是在椎间盘退行性变基础上，其胶原纤维磨损断裂、消失，继之纤维环出现裂隙，髓核组织水分减少，引起弹性下降，同时纤维环松弛、椎间盘膨隆，最后导致髓核突入纤维环，椎间盘厚度变薄、椎间隙变窄、椎体间活动度增大，致小关节囊肥厚松弛，小关节增生肥大［2］。同时，椎间盘退变后，其内部表现出明确的炎性反应，磷脂酶A2是一种脂解酶，由Saal等［3］在突出椎间盘组织中首先发现，当细胞损伤后，细胞的磷脂酶被激活，将花生四烯酸游离出来，并进一步降解为前列腺素、血栓素、白三烯及血小板活化因子等多种与炎症反应有关的化学因子，具有强烈的神经根损害作用。由于老年腰椎间盘病变病史较长，腰椎的韧带、肌肉、腰椎小关节椎板和椎间盘各组织互相影响，使症状明显增多、加重和复杂化。同时，合并其他疾病率高，很多患者伴有心血管病变、糖尿病等，治疗时宜兼顾。
3.2 等离子消融髓核成形术的特点 （1）低温等离子消融髓核成形术工作原理是利用射频能量使部分髓核气化，移除部分髓核组织而使椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温（70 ℃）技術使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低。我国任大江等［4］在对兔退变腰椎间盘内磷脂酶A2活性研究中提示，椎间盘退变后多个时间段的磷脂酶A2活性均较正常明显升高，使用离子消融术后磷脂酶A2水平明显降低，认为等离子髓核成形术可以减轻椎间盘内炎性反应，可能是治疗椎间盘源性腰痛的机制之一。（2）安全性。根据国外的实验研究，且在人脊柱标本进行试验，结果证实等离子消融后，椎间盘内压力明显降低，且证实这种等离子热效应对椎间盘的上下软骨板及相邻的神经结构没有影响［5］。70 ℃以下只要不过多延长作用时间，该操作是安全的。
3.3 笔者应用该项技术两年，同时神经根周围注射消炎镇痛液。两者联合应用，能够加速改善症状，提高短期手术疗效。笔者的体会是：（1）诊断：明确责任椎间盘。老年患者症状、体征与影像学表现常不相平行，必须将三者结合进行定位诊断，明确责任椎间盘。（2）由于老年人症状复杂，术前一定要仔细询问患者最痛苦、最需要解决的问题，反复与患者沟通、交流，使患者对各种治疗方案及疗效有充分的理解，减少医疗纠纷。（3）术前仔细查体，寻找出患者的典型症状，在手术过程中进行验证，并判断疗效。（4）采用个性化手术方案，对腰间隙变窄者，注意缩短消融时间，保证穿刺刀头位于椎间盘中央，避免穿刺针接近椎体软骨板，减少术后腰痛及椎间隙感染的发生。（5）在手术过程中患者突然出现疼痛，应停止操作，检查并调整刀头位置，确认后继续操作。（6）老年患者由于活动量减少，对医嘱的依从性较高，会特别注意术后不良习惯的克服及康复治疗的实施，有助于巩固疗效。（7）由于本手术具有很高的安全性，患者容易接受，本组病例中适应证有所扩大，在联合治疗下，短期取得一些疗效，但长期疗效有待观察。
参考文献
［1］ 金大地，瞿东滨.脊柱椎间关节成形术.北京:科学技术文献出版社,2004:69.
［2］ 贾连顺，李家顺.现代腰椎外科学.上海：上海远东出版社，1999:350-376.
［3］ Saal JS,Franson RC,Dobrow R,et al.High levels of Inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniation.Spine,1990,15（2）:674-678.
［4］ 任大江，李放，张志成，等.等离子髓核成形术对兔退变腰椎间盘内磷脂酶A2活性的影响.中国脊柱脊髓杂志.2008，18（5）：377-380.
［5］ Chen Yc,Lee SH,chen O.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine,2003,28（7）:661-665.
（收稿日期：2011-05-10）
（本文编辑：郎威）