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【中图分类号】R195 【文献标识码】A 【文章编号】1632-5281（2014）07
【摘要】 目的 探讨内科危重症患者心力衰竭患病率、心力衰竭特点以及心力衰竭并发肺部感染的相关危险因素。方法 连续收集2010年6月至2014年6月入住浙江省长兴县人民医院心内科病房患者175例，54.2%为男性，年龄（69.83+13.57岁）。回顾性分析心内科患者心力衰竭并发肺部感染患病率，应用多普勒超声心动图资料评价心力衰竭特点。调查心力衰竭基础心脏病因与危险因素，探讨心力衰竭并发肺部感染的危险因素。结果 （1）在175例患者中，>65岁老年患者占74.1%，53%患者存在器官功能不全；（2）本组内科患者心力衰竭并发肺部感染患病率为22.8%（40例），完成超声心动图检测的30例心力衰竭患者中，62.5%（19例）左室射血分数>50%；（3）基础心脏病因分析显示，冠心病居心力衰竭基础病因首位（52.5%），其次为瓣膜性心脏病（17.8%），27.2%心力衰竭患者未发现明确器质性心脏疾病；（4）Logistic多元回归分析显示，冠心病（OR=7.364，95%CI：4.979-10.890，P<0.01）、瓣膜性心脏病（OR=18.023，95%CI：9.280～35.002，P<0.01）、糖尿病（OR=2.154，95%CI：1.227～3.784，P=0.0076）、呼吸衰竭（OR=1.527，95%CI：1.045-2.229，P=0.0285）以及肾脏功能不全（OR=2.638，95%CI：1.621-4.294，P=0.0001）显著增加内科患者心力衰竭发病风险。结论心力衰竭已经成为重症临床实践不容忽视的问题，其发病受到多因素影响。警惕左室射血分数正常的心力衰竭，对重症临床实践具有重要意义。
【关键词】 内科重症患者；心力衰竭；肺部感染；临床特征；危险因素；Logistic回归分析
流行病学研究发现，人群中心力衰竭的发生率达到2.0%，而年龄大于60岁的老年人群发生率高达10%。因此心力衰竭已经成为老年人群常见的致死和致残疾病之一。心力衰竭影响着重症患者疾病进程与预后。疾病起始阶段出现心力衰竭，心脏氧输送能力降低；疾病后期出现心力衰竭，患者成功脱离呼吸机辅助能力下降。重症患者如果不能实现充足氧输送，提示存在隐匿性心功能不全。由于老年人抵抗力下降等原因，心力衰竭患者并发肺部感染的风险亦增加。本研究探讨心力衰竭患者并发肺部感染的相关危险因素及治疗措施，为心力衰竭患者并发肺部感染的防治工作提供重要的临床参考依据。
1对象与方法
1.1 一般资料
收集2010年6月至2014年6月入住我院的心力衰竭患者175例，心功能评价按照纽约心脏病协会（NY-HA）分级标准。按照是否合并肺部感染分为感染组及非感染组。其中感染组85例，男55例，女30例，年龄59-73[平均、（66±5）]岁，NYHA分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级36例，Ⅳ级17例；其中，扩张型心肌病28例，缺血性心肌病28例，风湿性心脏病12例，其他17例。非感染组90例，男57例，女33例，年龄60～7l（平均（65±4）]岁，NYHA分级：Ⅱ级34例，Ⅲ级38例，Ⅳ级18例；其中，扩张型心肌病29例，缺血性心肌病29例，风湿性心脏病14例，其他18例。两组之间年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义（P>o.05）。所有观察对象均排除各种急慢性感染、肿瘤、风湿免疫系统疾病和各种创伤等。
1.2方法
所有受试者均记录传统危险因素，使用专门制定的统一调查表对受试者进行调查，对各危险因素均进行明确的定义，并制定具体的判定标准。所有患者入院后均给予吸氧、利尿药、正性肌力药物、血管紧张素转化酶抑制剂（AcEI）及洋地黄类制剂等，根据病情给予相应其他治疗。
肺部感染诊断标准：（1）体温≥38℃；（2）血常规检查白细胞计数（wBc）≥10.o×109/L；（3）听诊双侧肺或一侧肺可闻及哕音；（4）新近出现咳嗽、咳痰等症状；（5）x线片示有肺部炎性改变；（6）痰培养显示有致病菌的生长。
1.3 统计学方法
应用SPSSll.5统计软件进行分析，计量资料经Kolmogomv-smimov Normality检验为正态分布者，且方差齐者采用f检验；偏态分布者（中位数一四分位数间距）采用Mann-whitney u检验。计数资料用百分数表示，组间比较用x2检验。在单因素及多因素分析中，用oR值及95%CI评价相关性。
2结果
2.1 单因素分析结果
结果显示：两组间年龄≥65岁、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、卧床、侵入性操作比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素非条件Logistic回归分析结果
根据临床知识及单因素分析结果，对相关因素进一步行多因素非条件Logistic回归模型分析，结果表明：年龄≥65岁、C0PD病史、糖尿病史、卧床是心力衰竭患者发生肺部感染的独立危险因素。见表2。
3讨论
研究发现，各种心血管疾病的终末阶段多数可以发展为心力衰竭，而心力衰竭患病率与住院率随着年龄增长呈上升趋势，进而增加了患者死亡的风险，然而重症患者心力衰竭流行病学资料尚缺乏。在引起心力衰竭患者死亡的原因中，肺部感染作为最常见的并发症，对心力衰竭患者的预后及生存质量可以产生直接的影响。
随着年龄的增加，老年患者自身的机体免疫力随之降低，且其本身的咳嗽咳痰能力、呼吸道黏膜的上皮细胞的纤毛功能均下降，同时由于心力衰竭的影响，患者可以出现不同程度的肺部淤血及肺水肿，进而可以引起支气管黏膜平滑肌及支气管黏膜腺体发生萎缩，最终可以导致患者肺泡数目的减少以及对感染抵抗力的下降。 近年来对心力衰竭的认识发生了较大变化，射血分数正常的心力衰竭越来越受到关注。在过去13年，射血分数正常的心力衰竭患病率呈上升趋势。射血分数正常的心力衰竭患者病死率与射血分数减低患者相似。左室射血分数正常的心力衰竭无需进一步进行舒张功能评价即可诊断舒张功能障碍性心力衰竭。而舒张功能障碍性心力衰竭往往突然发生，这在麻醉患者以及重症患者尤其常见。通过研究提示危重症患者心力衰竭中左室射血分数显著减低并不常见。因而警惕左室射血分数正常的心力衰竭，对危重症临床实践具有重要意义。
如果患者合并有COPD，其可以导致患者气道净化功能的下降，使黏液发生滞留，最终引起细菌、病毒易于在呼吸道黏膜滋生，增加了患者呼吸道纤毛运动功能及巨噬细胞吞噬功能降低的风险，进而导致感染的发生，同时C0PD亦可以引起低氧血症的发生，进而使得肺毛细血管床减少，引起肺表面活性物质的降低，最终导致通气血液比例的严重失调，更易导致心力衰竭患者肺部感染的发生。有研究认为，COPD患者长期应用抗生素治疗，明显增加了患者对抗菌药物的耐药性，最终亦可以增加患者肺部感染加重的风险，因此提倡对心力衰竭合并有COPD的患者早期可以预防性应用抗生素治疗。
研究认为，糖尿病患者发生感染的概率比较高，进一步分析原因可能是血糖增高可以导致机体防御能力的下降，且糖尿病患者常常有血管性病变，同样可以导致患者抵抗力的下降，同时由于高血糖是细菌繁殖的最好温床，进一步加重感染的发生风险。由于心力衰竭的影响，患者常常需要长期卧床，进而活动受限，严重导致呼吸道分泌物不能顺畅排出，同时由于心功能的下降，容易导致患者发生肺部感染，增加患者的生命危险。
对于上述引起肺部感染的原因，需要积极进行对症支持治疗，年龄大的患者积极补充蛋白等增强抵抗力的治疗；有糖尿病的患者积极控制血糖在正常范围；有C0PD病史的患者及早应用抗生素预防感染，并同时加用祛痰药等；对于长期卧床的患者应该注意合理以及被动的必要锻炼。
参考文献
[1]Gudinkel EP，Perez de la Hoz R，Brito VM，e￡oZ.Invasive vs non·inva-sive treatmenI in acute comnary 8yndromes and prior bypass su曙ery[J].Int J Cardi01，2007；119（1）：65-72.
[2]杨文杰，陶家驹.医院获得性肺炎病原菌耐药性及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2008；18（4）：586-8.
[3]Dallas J，Kollef M.Severe hospjtal-acqui陀d pneumoni8：a review for cli-nicjans[J].currInfect Dis Rep，2009；ll（5）：349-56.
[4]Vardakas KZ，Siempos II，Falagas ME.Diabetes mellitus as arisk factorfor nosocomial pneumonia and assocjated mortality（J].Diabet Med，2007；24（10）：1168_71.
[5]Dral【叩oulou M，T0utouzas K，Slefanadi E，以以Association of innamma.tory markers with angiographjc severity and extent of comn8ry arte寻1is.ease[J].Athemsclemsis，2009；206（2）：335_9.
[6]Ho"g YJ，Jeo"g MH。Choi YH，以ⅡZ.Plaque characteristics in culprit le-sions and innammatory status in diabetic acute comnary 8yndrom8 pa-tients[J].JAcc CardiolImag，2009；2（3）：33949.
[7]金艳，张春和，郭爱兰，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009；19（11）：1439_41.
[8]罗智，赵双燕.老年心力衰竭患者医院感染的危险因素分析[J].中国实用医药，2009；4（23）：58_60.
[9]卢军，王军.老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素与防治对策[J].中华医院感染学杂志，2007；17（7）：798-9.
[10]刘华容，汤晓辉.老年慢性心力衰竭并发肺部感染的相关因素分析及护理对策[J].当代医学，2010；16（96）：121.
[11]Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et a1.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].NEngl J Med，2006，355（3）：25l-259.
[12]Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et a1.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study[J].N EngIJ Med，2006，355（3）：260-269.
【摘要】 目的 探讨内科危重症患者心力衰竭患病率、心力衰竭特点以及心力衰竭并发肺部感染的相关危险因素。方法 连续收集2010年6月至2014年6月入住浙江省长兴县人民医院心内科病房患者175例，54.2%为男性，年龄（69.83+13.57岁）。回顾性分析心内科患者心力衰竭并发肺部感染患病率，应用多普勒超声心动图资料评价心力衰竭特点。调查心力衰竭基础心脏病因与危险因素，探讨心力衰竭并发肺部感染的危险因素。结果 （1）在175例患者中，>65岁老年患者占74.1%，53%患者存在器官功能不全；（2）本组内科患者心力衰竭并发肺部感染患病率为22.8%（40例），完成超声心动图检测的30例心力衰竭患者中，62.5%（19例）左室射血分数>50%；（3）基础心脏病因分析显示，冠心病居心力衰竭基础病因首位（52.5%），其次为瓣膜性心脏病（17.8%），27.2%心力衰竭患者未发现明确器质性心脏疾病；（4）Logistic多元回归分析显示，冠心病（OR=7.364，95%CI：4.979-10.890，P<0.01）、瓣膜性心脏病（OR=18.023，95%CI：9.280～35.002，P<0.01）、糖尿病（OR=2.154，95%CI：1.227～3.784，P=0.0076）、呼吸衰竭（OR=1.527，95%CI：1.045-2.229，P=0.0285）以及肾脏功能不全（OR=2.638，95%CI：1.621-4.294，P=0.0001）显著增加内科患者心力衰竭发病风险。结论心力衰竭已经成为重症临床实践不容忽视的问题，其发病受到多因素影响。警惕左室射血分数正常的心力衰竭，对重症临床实践具有重要意义。
【关键词】 内科重症患者；心力衰竭；肺部感染；临床特征；危险因素；Logistic回归分析
流行病学研究发现，人群中心力衰竭的发生率达到2.0%，而年龄大于60岁的老年人群发生率高达10%。因此心力衰竭已经成为老年人群常见的致死和致残疾病之一。心力衰竭影响着重症患者疾病进程与预后。疾病起始阶段出现心力衰竭，心脏氧输送能力降低；疾病后期出现心力衰竭，患者成功脱离呼吸机辅助能力下降。重症患者如果不能实现充足氧输送，提示存在隐匿性心功能不全。由于老年人抵抗力下降等原因，心力衰竭患者并发肺部感染的风险亦增加。本研究探讨心力衰竭患者并发肺部感染的相关危险因素及治疗措施，为心力衰竭患者并发肺部感染的防治工作提供重要的临床参考依据。
1对象与方法
1.1 一般资料
收集2010年6月至2014年6月入住我院的心力衰竭患者175例，心功能评价按照纽约心脏病协会（NY-HA）分级标准。按照是否合并肺部感染分为感染组及非感染组。其中感染组85例，男55例，女30例，年龄59-73[平均、（66±5）]岁，NYHA分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级36例，Ⅳ级17例；其中，扩张型心肌病28例，缺血性心肌病28例，风湿性心脏病12例，其他17例。非感染组90例，男57例，女33例，年龄60～7l（平均（65±4）]岁，NYHA分级：Ⅱ级34例，Ⅲ级38例，Ⅳ级18例；其中，扩张型心肌病29例，缺血性心肌病29例，风湿性心脏病14例，其他18例。两组之间年龄、性别等基本资料比较差异无统计学意义（P>o.05）。所有观察对象均排除各种急慢性感染、肿瘤、风湿免疫系统疾病和各种创伤等。
1.2方法
所有受试者均记录传统危险因素，使用专门制定的统一调查表对受试者进行调查，对各危险因素均进行明确的定义，并制定具体的判定标准。所有患者入院后均给予吸氧、利尿药、正性肌力药物、血管紧张素转化酶抑制剂（AcEI）及洋地黄类制剂等，根据病情给予相应其他治疗。
肺部感染诊断标准：（1）体温≥38℃；（2）血常规检查白细胞计数（wBc）≥10.o×109/L；（3）听诊双侧肺或一侧肺可闻及哕音；（4）新近出现咳嗽、咳痰等症状；（5）x线片示有肺部炎性改变；（6）痰培养显示有致病菌的生长。
1.3 统计学方法
应用SPSSll.5统计软件进行分析，计量资料经Kolmogomv-smimov Normality检验为正态分布者，且方差齐者采用f检验；偏态分布者（中位数一四分位数间距）采用Mann-whitney u检验。计数资料用百分数表示，组间比较用x2检验。在单因素及多因素分析中，用oR值及95%CI评价相关性。
2结果
2.1 单因素分析结果
结果显示：两组间年龄≥65岁、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、卧床、侵入性操作比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素非条件Logistic回归分析结果
根据临床知识及单因素分析结果，对相关因素进一步行多因素非条件Logistic回归模型分析，结果表明：年龄≥65岁、C0PD病史、糖尿病史、卧床是心力衰竭患者发生肺部感染的独立危险因素。见表2。
3讨论
研究发现，各种心血管疾病的终末阶段多数可以发展为心力衰竭，而心力衰竭患病率与住院率随着年龄增长呈上升趋势，进而增加了患者死亡的风险，然而重症患者心力衰竭流行病学资料尚缺乏。在引起心力衰竭患者死亡的原因中，肺部感染作为最常见的并发症，对心力衰竭患者的预后及生存质量可以产生直接的影响。
随着年龄的增加，老年患者自身的机体免疫力随之降低，且其本身的咳嗽咳痰能力、呼吸道黏膜的上皮细胞的纤毛功能均下降，同时由于心力衰竭的影响，患者可以出现不同程度的肺部淤血及肺水肿，进而可以引起支气管黏膜平滑肌及支气管黏膜腺体发生萎缩，最终可以导致患者肺泡数目的减少以及对感染抵抗力的下降。 近年来对心力衰竭的认识发生了较大变化，射血分数正常的心力衰竭越来越受到关注。在过去13年，射血分数正常的心力衰竭患病率呈上升趋势。射血分数正常的心力衰竭患者病死率与射血分数减低患者相似。左室射血分数正常的心力衰竭无需进一步进行舒张功能评价即可诊断舒张功能障碍性心力衰竭。而舒张功能障碍性心力衰竭往往突然发生，这在麻醉患者以及重症患者尤其常见。通过研究提示危重症患者心力衰竭中左室射血分数显著减低并不常见。因而警惕左室射血分数正常的心力衰竭，对危重症临床实践具有重要意义。
如果患者合并有COPD，其可以导致患者气道净化功能的下降，使黏液发生滞留，最终引起细菌、病毒易于在呼吸道黏膜滋生，增加了患者呼吸道纤毛运动功能及巨噬细胞吞噬功能降低的风险，进而导致感染的发生，同时C0PD亦可以引起低氧血症的发生，进而使得肺毛细血管床减少，引起肺表面活性物质的降低，最终导致通气血液比例的严重失调，更易导致心力衰竭患者肺部感染的发生。有研究认为，COPD患者长期应用抗生素治疗，明显增加了患者对抗菌药物的耐药性，最终亦可以增加患者肺部感染加重的风险，因此提倡对心力衰竭合并有COPD的患者早期可以预防性应用抗生素治疗。
研究认为，糖尿病患者发生感染的概率比较高，进一步分析原因可能是血糖增高可以导致机体防御能力的下降，且糖尿病患者常常有血管性病变，同样可以导致患者抵抗力的下降，同时由于高血糖是细菌繁殖的最好温床，进一步加重感染的发生风险。由于心力衰竭的影响，患者常常需要长期卧床，进而活动受限，严重导致呼吸道分泌物不能顺畅排出，同时由于心功能的下降，容易导致患者发生肺部感染，增加患者的生命危险。
对于上述引起肺部感染的原因，需要积极进行对症支持治疗，年龄大的患者积极补充蛋白等增强抵抗力的治疗；有糖尿病的患者积极控制血糖在正常范围；有C0PD病史的患者及早应用抗生素预防感染，并同时加用祛痰药等；对于长期卧床的患者应该注意合理以及被动的必要锻炼。
参考文献
[1]Gudinkel EP，Perez de la Hoz R，Brito VM，e￡oZ.Invasive vs non·inva-sive treatmenI in acute comnary 8yndromes and prior bypass su曙ery[J].Int J Cardi01，2007；119（1）：65-72.
[2]杨文杰，陶家驹.医院获得性肺炎病原菌耐药性及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2008；18（4）：586-8.
[3]Dallas J，Kollef M.Severe hospjtal-acqui陀d pneumoni8：a review for cli-nicjans[J].currInfect Dis Rep，2009；ll（5）：349-56.
[4]Vardakas KZ，Siempos II，Falagas ME.Diabetes mellitus as arisk factorfor nosocomial pneumonia and assocjated mortality（J].Diabet Med，2007；24（10）：1168_71.
[5]Dral【叩oulou M，T0utouzas K，Slefanadi E，以以Association of innamma.tory markers with angiographjc severity and extent of comn8ry arte寻1is.ease[J].Athemsclemsis，2009；206（2）：335_9.
[6]Ho"g YJ，Jeo"g MH。Choi YH，以ⅡZ.Plaque characteristics in culprit le-sions and innammatory status in diabetic acute comnary 8yndrom8 pa-tients[J].JAcc CardiolImag，2009；2（3）：33949.
[7]金艳，张春和，郭爱兰，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2009；19（11）：1439_41.
[8]罗智，赵双燕.老年心力衰竭患者医院感染的危险因素分析[J].中国实用医药，2009；4（23）：58_60.
[9]卢军，王军.老年患者呼吸机相关性肺炎的危险因素与防治对策[J].中华医院感染学杂志，2007；17（7）：798-9.
[10]刘华容，汤晓辉.老年慢性心力衰竭并发肺部感染的相关因素分析及护理对策[J].当代医学，2010；16（96）：121.
[11]Owan TE，Hodge DO，Herges RM，et a1.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].NEngl J Med，2006，355（3）：25l-259.
[12]Bhatia RS，Tu JV，Lee DS，et a1.Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study[J].N EngIJ Med，2006，355（3）：260-269.