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【摘要】 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌的院内感染情况及耐药性。方法：收集二年间临床分离的大肠埃希菌和克雷伯菌，经双纸片扩散法和E-试验检出超广谱β-内酰胺酶阳性菌株，并检测其对13种抗生素的耐药性。结果：大肠埃希菌中超广谱β-内酰胺酶阳性菌株占30.5%，克雷伯菌中超广谱β-内酰胺酶阳性菌株占33.6%。上述超广谱β-内酰胺酶阳性菌株对第一。
【关键词】 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌；克雷伯菌；感染及耐药性
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要由肠杆菌科细菌产生，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为代表。产ESBLs菌对第三代头孢菌素和氨曲南耐药，而且对喹诺酮、磺胺类等非β-内酰胺类抗菌药物耐药，给临床治疗产ESBLs菌引起的感染造成极大的困难。为了解本院产ESBLs菌的耐药特点，指导临床医师合理用药，同时了解我院2009年1月1日起执行的浙卫办医[2008]13号文件，关于建立多药耐药菌监测制度的效果，现对我院2008-2009年送检标本进行分析，结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 收集二年我院臨床送检的各类标本中培养和分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。
1.2 检测方法 细菌分离按《全国临床检验操作规程》(第3版)，细菌鉴定采用黑马微生物鉴定产品ESBLs确定根据CLSI推荐的双纸片协同试验。用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸确证试验确认。
1.3 抗菌药物敏感试验 用K-B法，操作及结果判断参考CLSI 2006年标准，应用上海新和实验室管理软件分析结果。
2 结果
2.1 产ESBLs菌株检出率 2008年检出大肠埃希菌246株，肺炎克雷伯菌242株，见表1。
2.2 药敏试验结果 非产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物耐药率明显低于产ESBLs菌株。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南均敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为2.4%~25.0%，但对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸的耐药率为53.8%~92.3%，其他β-内酰胺酶类抗菌药物耐药率高达68.5%~100.0%。
3 讨论
ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于细菌中的酶，是细菌染色体外的蛋白质，它不仅能水解青霉素和一、二、三代头孢菌素，还能水解单酰胺类抗菌药物，可通过质粒形式在细菌之间传播，给临床抗感染治疗造成很大的困难。
从本院调查研究发现，产ESBLs大肠埃希菌检出率从2008年51.6%下降至2009年47.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率从21.5%下降至7.9%，这种下降趋势与有关的报道的上升不一致，可能与自2009年1月1日起浙江建立多药耐药监测制度有关，其总检出率为34.4%。
药敏结果显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南均敏感，这是因为亚胺培南、美罗培南β-内酰胺环较小，极易进入细菌的微孔蛋白通道，以及特异的反式结构，使其对β-内酰胺酶具有高度的稳定作用，从而显示出强大的抗菌活性。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦也有较强的抗产ESBLs细菌活性，因为此抗菌药物为联合剂，可抑制产ESBLs细菌水解头孢菌素的β-内酰胺环且抑制作用随接触时间增加而变得更加强烈。氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物对ESBLs细菌有中等强度的抗菌作用。目前我国已经报道不同地区出现大量的(CTX-M型)酶，它可水解头孢噻肟、头孢曲松等，但对头孢他啶稳定。产ESBLs大肠埃希菌对头孢他啶体外耐药率为68.5%~68.7%，而对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率为100.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌对这3种抗菌药物的耐药率均为100.0%，说明我院感染的产ESBLs大肠埃希菌以CTX-M型为主，而产ESBLs肺炎克雷伯菌可能以TEM-3为主。
ESBLs可以水解第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物使之失活。ESBLs主要由肠杆菌科的细菌产生，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为重要代表菌，NCCLS规定凡临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均应监测是否为产ESBLs株。产ESBLs菌株对抗菌药物耐药率明显高于非产ESBLs菌株，亚胺培南和美罗培南是对ESBLs高度稳定的药物之一，因而表现出对耐药菌最强的抗菌作用，含β-内酰胺酶抑制剂的复合剂药物敏感率>60.0%，可以作为治疗敏感菌株的抗菌药物。
临床一旦发现产ESBLs细菌，应采取以下措施：(1)停用广谱青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类抗菌药物。(2)选用抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂的联合剂。如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。(3)氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物对产ESBLs细菌有一定的抗菌活性，但产ESBLs细菌如果携带对氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的耐药基因，也会对这两类抗菌药物耐药，因此对两类药物的使用应根据体外药物敏感试验酌情选用。(4)对产ESBLs细菌最有效的抗菌药物仍然是碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南、美罗培南等，严重感染者可首选。
参考文献
[1]王慧.产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌中TEM型β内酰胺酶的研究[D].安徽医科大学： 安徽医科大学，2009。
[2]郭瑞林，田涛，王晓华，刘初春，任忠良，苏冰，张晓雪，郭建春。 新生儿呼吸道感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，(1)
【关键词】 产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌；克雷伯菌；感染及耐药性
产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)主要由肠杆菌科细菌产生，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为代表。产ESBLs菌对第三代头孢菌素和氨曲南耐药，而且对喹诺酮、磺胺类等非β-内酰胺类抗菌药物耐药，给临床治疗产ESBLs菌引起的感染造成极大的困难。为了解本院产ESBLs菌的耐药特点，指导临床医师合理用药，同时了解我院2009年1月1日起执行的浙卫办医[2008]13号文件，关于建立多药耐药菌监测制度的效果，现对我院2008-2009年送检标本进行分析，结果报道如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 收集二年我院臨床送检的各类标本中培养和分离出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。
1.2 检测方法 细菌分离按《全国临床检验操作规程》(第3版)，细菌鉴定采用黑马微生物鉴定产品ESBLs确定根据CLSI推荐的双纸片协同试验。用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸确证试验确认。
1.3 抗菌药物敏感试验 用K-B法，操作及结果判断参考CLSI 2006年标准，应用上海新和实验室管理软件分析结果。
2 结果
2.1 产ESBLs菌株检出率 2008年检出大肠埃希菌246株，肺炎克雷伯菌242株，见表1。
2.2 药敏试验结果 非产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对16种抗菌药物耐药率明显低于产ESBLs菌株。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南均敏感，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为2.4%~25.0%，但对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸的耐药率为53.8%~92.3%，其他β-内酰胺酶类抗菌药物耐药率高达68.5%~100.0%。
3 讨论
ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于细菌中的酶，是细菌染色体外的蛋白质，它不仅能水解青霉素和一、二、三代头孢菌素，还能水解单酰胺类抗菌药物，可通过质粒形式在细菌之间传播，给临床抗感染治疗造成很大的困难。
从本院调查研究发现，产ESBLs大肠埃希菌检出率从2008年51.6%下降至2009年47.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率从21.5%下降至7.9%，这种下降趋势与有关的报道的上升不一致，可能与自2009年1月1日起浙江建立多药耐药监测制度有关，其总检出率为34.4%。
药敏结果显示，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南均敏感，这是因为亚胺培南、美罗培南β-内酰胺环较小，极易进入细菌的微孔蛋白通道，以及特异的反式结构，使其对β-内酰胺酶具有高度的稳定作用，从而显示出强大的抗菌活性。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦也有较强的抗产ESBLs细菌活性，因为此抗菌药物为联合剂，可抑制产ESBLs细菌水解头孢菌素的β-内酰胺环且抑制作用随接触时间增加而变得更加强烈。氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物对ESBLs细菌有中等强度的抗菌作用。目前我国已经报道不同地区出现大量的(CTX-M型)酶，它可水解头孢噻肟、头孢曲松等，但对头孢他啶稳定。产ESBLs大肠埃希菌对头孢他啶体外耐药率为68.5%~68.7%，而对头孢噻肟和头孢曲松的耐药率为100.0%，产ESBLs肺炎克雷伯菌对这3种抗菌药物的耐药率均为100.0%，说明我院感染的产ESBLs大肠埃希菌以CTX-M型为主，而产ESBLs肺炎克雷伯菌可能以TEM-3为主。
ESBLs可以水解第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗菌药物使之失活。ESBLs主要由肠杆菌科的细菌产生，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为重要代表菌，NCCLS规定凡临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均应监测是否为产ESBLs株。产ESBLs菌株对抗菌药物耐药率明显高于非产ESBLs菌株，亚胺培南和美罗培南是对ESBLs高度稳定的药物之一，因而表现出对耐药菌最强的抗菌作用，含β-内酰胺酶抑制剂的复合剂药物敏感率>60.0%，可以作为治疗敏感菌株的抗菌药物。
临床一旦发现产ESBLs细菌，应采取以下措施：(1)停用广谱青霉素类、头孢菌素类、单环β-内酰胺类抗菌药物。(2)选用抗菌药物和β-内酰胺酶抑制剂的联合剂。如阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等。(3)氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物对产ESBLs细菌有一定的抗菌活性，但产ESBLs细菌如果携带对氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物的耐药基因，也会对这两类抗菌药物耐药，因此对两类药物的使用应根据体外药物敏感试验酌情选用。(4)对产ESBLs细菌最有效的抗菌药物仍然是碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南、美罗培南等，严重感染者可首选。
参考文献
[1]王慧.产超广谱β内酰胺酶大肠埃希菌中TEM型β内酰胺酶的研究[D].安徽医科大学： 安徽医科大学，2009。
[2]郭瑞林，田涛，王晓华，刘初春，任忠良，苏冰，张晓雪，郭建春。 新生儿呼吸道感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，(1)