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【摘要】本文作者1990年在医大二院进修期间对本科1980年1月至1990年12月11年间20例剖宫产儿死亡情况进行分析。结果：20例全部为高危妊娠，新生儿死亡主要原因为缺血、缺氧性疾病。提示应加强产前、产时监测，正确掌握剖宫产指征，适时行剖宫产术。术中采取左侧15度卧位。采用硬膜外麻醉时，为防止低血压应术前输液，术中加快输液速度，可适当应用麻黄素。
【关键词】胎儿宫内窘迫;剖宫产;新生儿死亡
【中图分类号】R428【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0199-02
近10年余，由于围产监测技术的不断提高和监测方法的普及，能够早期发现胎儿宫内的安危，使不少临危儿得到抢救，这也是近年来剖宫产率上升的原因之一。80年代初剖宫产率稍有上升，围产儿病死率明显下降，而在80年代后期，虽然剖宫产率升高1.7倍，而围产儿病死率不但没有下降，反而上升1倍多[1]。因此，如何掌握剖宫产指征和时机至关重要。本文仅就我科1980年以后11年间剖宫产儿死亡情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料:1980年1月至1990年12月，在我科分娩的新生儿23 385例，其中经阴道分娩的20 103例，剖宫产3 228例。早期新生儿死亡87例，占同期出生新生儿的3.7‰。经阴道分娩死亡67例，占同期经阴道分娩儿的3.3‰。剖宫产死亡20例，占同期部宫产儿的6.1‰。
1.2 剖宫产指征:20例全部为高危妊娠。①过期妊娠7例，4例入院后当日发现胎心率＜120次/分，经吸氧、左侧卧位、静脉点滴10%葡萄糖及维生素C等未见好转，其中2例已有不规律宫缩，故行急诊剖宫产术。另2例门诊检查E/C比值进行性下降（分别为20、16、12和10.8、6.3、3.9），其中1例B超测量羊水平段为1.4cm。另1例入院后检查NST为无反应型，B超羊水平段＜2.0cm。其余3例入院后进行观察，并等待E/C比值的检查结果，分别于入院3~4天手术。②重度妊高征6例，其中2例因胎盘早剥（分别为29孕周和33孕周）急诊入院行剖宫产术。1例（34孕周）因视网膜剥离由外县转入，次日手术。其它3例在我科住院治疗2~3周，E/C比值1例为11,2例＜10；B超羊水平段分别为＜2.0cm、2.0~3.0cm和＞3.0cm；检查NST的2例，无反应型和可疑型各1例。③胎膜早破5例，4例破膜后来院，破膜时间最长达70小时。其中1例体温高达38.5℃,羊水Ⅲ度污染，其他3例在用催产素引产过程中出现胎心率异常，而且尚未进入产程，而行急诊剖宫产术。另1例为正常妊娠（40+1周）、E/C比值29，B超测量羊水平段为4.0cm，NST为有反应型，入院后用催产素引产2天，胎膜破裂，宫口＜3.0cm，其后继续应用催产素静脉点滴长达27小时，产程仍无明显进展，最后因产妇衰竭、发热而行剖宫产术，导致母儿死亡。④其它2例，1例为疤痕子宫破裂急诊剖宫产，1例为扁平骨盆试产失败行剖宫产。
1.3 麻醉方法:硬膜外麻醉11例，局麻6例，麻醉方法记载不详的3例，硬膜外麻醉时，胎儿娩出前母体血压明显下降者8例，均用麻黄素后血压回升。
1.4 羊水性状:20例中有关水污染的16例，其中Ⅲ度9例，Ⅱ度4例，Ⅰ度3例。羊水正常的4例。
1.5新生儿Apgar评分＞7分者2例，≤7分者18例，其中≤4分的11例中有6例评1分，抢救无效死亡。
1.6 新生儿死亡原因:全部死亡新生儿均作尸检，其中颅内出血10例，吸入性肺炎4例，肺不张2例，呼吸窘迫综合征2例，败血症和硬肿症各1例。
2 讨论
近年来的统计资料证明[2]，早期新生儿死亡的主要原因是缺血、缺氧性疾病。围产期缺氧是缺血、缺氧性脑病（HIE）和颅内出血（ICH）发生的基本条件和根本原因[3]。北京妇产医院报道[4]，有宫内缺氧者、剖宫产和经阴道分娩HIE和ICH的发生率基本相等。本组病例全部有急、慢性宫内缺氧史，如胎心率异常、E/C比值低下、B超羊水平段测量＜2.0cm、NST无反应型、羊水混浊、低Apgar评分等。从新生儿死亡原因来看，颅内出血占首位，其次为吸入性肺炎和肺不张，与上述观点相符，因此防止孕期、产期及产后胎儿和新生儿缺氧至关重要，本文认为应注意以下几方面。
2.1 加强围产监测，健全和发挥基层保健网的作用。本组于入院当日行急诊剖宫产者11例，即过期妊娠4例，胎膜早破4例，重度妊高征胎盘早剥2例，子宫破裂1例。入院次日剖宫产1例，为重度妊高征，视网膜剥离由外地转入。上述病例均未进行有关监护，有的破膜长达70小时才来院。可见健全各级保健机构，提高对高危妊娠的认识和筛选，加强产前监护，发现异常及时处理或转院是减少剖宫产儿死亡的重要环节。
2.2 正确掌握剖宫产指征 对慢性胎儿宫内窘迫的处理，应根据母体病情、胎盘功能、胎儿宫内状况及胎儿成熟度等进行综合判定。对重度妊高征患者，如病情不稳定或胎盘功能低下等，需终止妊娠者可行羊膜腔穿刺，抽取羊水测定L/S比值或磷脂酰甘油（PG）等以了解胎儿是否成熟，如未成熟可向羊膜腔内注入肾上腺皮质激素促进胎儿成熟。本组入院治疗的3例重度妊高征均未进行上述检查和处理，所以不能正确掌握剖宫产时机。对过期妊娠应作为围产监测的重点，一旦出现胎盘功能低下，羊水过少，NST无反应型等说明胎儿已处于宫内慢性缺氧状态，应立即终止妊娠。本组的过期妊娠病例中2例门诊检查E/C比值进行性下降，1例NST为无反应型，入院后因等待E/C比值的复查结果而延误手术时机。还有2例为产程处理不当致滞产，胎儿宫内窘迫，延误治疗时机。
2.3 术中体位:我院目前仍常规采用仰卧位，因妊娠子宫对脊柱前大血管的压迫，可造成仰卧位低血压综合征，使子宫胎盘血流量减少，加重胎儿缺氧，可能是剖宫产儿死亡的因素之一。目前提倡左侧15度卧位是有道理的。
2.4 麻醉:目前认为硬膜外麻醉是剖宫产较理想的麻醉方法，但由于麻醉生效后，盆腹腔血管扩张，大量血液涌入盆腹腔使母体血压下降，子宫胎盘血流量减少，对胎儿不利。本组硬膜外麻醉11例，有8例血压明显下降，全部应用麻黄素，因麻黄素主要是使小动脉收缩，可使子宫胎盘血液流量进一步减少，故应用时应慎重，如应用，剂量要小。根据产妇的生理特点，硬膜外麻醉时，麻醉平面不易过高，药物剂量要小，可分次给药。目前主张[5]，为防止低血压，应术晨输液、麻醉后快速静脉点滴乳酸林格氏液，对产程长、产妇衰竭者可用5%葡萄糖盐水[6]。对急性胎儿宫内窘迫，为尽快娩出胎儿可用局麻，胎儿娩出后适当给静脉麻醉剂，有条件可用笑气作辅助麻醉。
参考文献
[1] 姚天一，剖宫产术与围产儿及孕产妇病死率的关系.实用妇科与产科杂志，1990；6（3）：3
[2] 中国科学院医学情报研究所.我国围产医学研究现况.妇幼卫生科研动态,1989；2：1
[3] 近藤裕一.新生儿低酸素性虚血性脑症（HIE）头盖内出血，周产期医学，1991；21（4）：546
[4] 黄醒华，等.围产期缺血缺氧性脑病及颅内出血的早期诊断和预防.中华妇产科杂志，1991；26（4）：209
[5] 上山博史，他.帝王切开时の脊椎麻醉による低血压发生の背景.临床麻醉，1991；15（1）：40
[6] 纸谷裕昭，岛田洋一.帝王切开术の麻醉.临床麻醉，1991；15（8）：1002
作者单位：135000 梅河口市生殖保健医院
【关键词】胎儿宫内窘迫;剖宫产;新生儿死亡
【中图分类号】R428【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0199-02
近10年余，由于围产监测技术的不断提高和监测方法的普及，能够早期发现胎儿宫内的安危，使不少临危儿得到抢救，这也是近年来剖宫产率上升的原因之一。80年代初剖宫产率稍有上升，围产儿病死率明显下降，而在80年代后期，虽然剖宫产率升高1.7倍，而围产儿病死率不但没有下降，反而上升1倍多[1]。因此，如何掌握剖宫产指征和时机至关重要。本文仅就我科1980年以后11年间剖宫产儿死亡情况进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料:1980年1月至1990年12月，在我科分娩的新生儿23 385例，其中经阴道分娩的20 103例，剖宫产3 228例。早期新生儿死亡87例，占同期出生新生儿的3.7‰。经阴道分娩死亡67例，占同期经阴道分娩儿的3.3‰。剖宫产死亡20例，占同期部宫产儿的6.1‰。
1.2 剖宫产指征:20例全部为高危妊娠。①过期妊娠7例，4例入院后当日发现胎心率＜120次/分，经吸氧、左侧卧位、静脉点滴10%葡萄糖及维生素C等未见好转，其中2例已有不规律宫缩，故行急诊剖宫产术。另2例门诊检查E/C比值进行性下降（分别为20、16、12和10.8、6.3、3.9），其中1例B超测量羊水平段为1.4cm。另1例入院后检查NST为无反应型，B超羊水平段＜2.0cm。其余3例入院后进行观察，并等待E/C比值的检查结果，分别于入院3~4天手术。②重度妊高征6例，其中2例因胎盘早剥（分别为29孕周和33孕周）急诊入院行剖宫产术。1例（34孕周）因视网膜剥离由外县转入，次日手术。其它3例在我科住院治疗2~3周，E/C比值1例为11,2例＜10；B超羊水平段分别为＜2.0cm、2.0~3.0cm和＞3.0cm；检查NST的2例，无反应型和可疑型各1例。③胎膜早破5例，4例破膜后来院，破膜时间最长达70小时。其中1例体温高达38.5℃,羊水Ⅲ度污染，其他3例在用催产素引产过程中出现胎心率异常，而且尚未进入产程，而行急诊剖宫产术。另1例为正常妊娠（40+1周）、E/C比值29，B超测量羊水平段为4.0cm，NST为有反应型，入院后用催产素引产2天，胎膜破裂，宫口＜3.0cm，其后继续应用催产素静脉点滴长达27小时，产程仍无明显进展，最后因产妇衰竭、发热而行剖宫产术，导致母儿死亡。④其它2例，1例为疤痕子宫破裂急诊剖宫产，1例为扁平骨盆试产失败行剖宫产。
1.3 麻醉方法:硬膜外麻醉11例，局麻6例，麻醉方法记载不详的3例，硬膜外麻醉时，胎儿娩出前母体血压明显下降者8例，均用麻黄素后血压回升。
1.4 羊水性状:20例中有关水污染的16例，其中Ⅲ度9例，Ⅱ度4例，Ⅰ度3例。羊水正常的4例。
1.5新生儿Apgar评分＞7分者2例，≤7分者18例，其中≤4分的11例中有6例评1分，抢救无效死亡。
1.6 新生儿死亡原因:全部死亡新生儿均作尸检，其中颅内出血10例，吸入性肺炎4例，肺不张2例，呼吸窘迫综合征2例，败血症和硬肿症各1例。
2 讨论
近年来的统计资料证明[2]，早期新生儿死亡的主要原因是缺血、缺氧性疾病。围产期缺氧是缺血、缺氧性脑病（HIE）和颅内出血（ICH）发生的基本条件和根本原因[3]。北京妇产医院报道[4]，有宫内缺氧者、剖宫产和经阴道分娩HIE和ICH的发生率基本相等。本组病例全部有急、慢性宫内缺氧史，如胎心率异常、E/C比值低下、B超羊水平段测量＜2.0cm、NST无反应型、羊水混浊、低Apgar评分等。从新生儿死亡原因来看，颅内出血占首位，其次为吸入性肺炎和肺不张，与上述观点相符，因此防止孕期、产期及产后胎儿和新生儿缺氧至关重要，本文认为应注意以下几方面。
2.1 加强围产监测，健全和发挥基层保健网的作用。本组于入院当日行急诊剖宫产者11例，即过期妊娠4例，胎膜早破4例，重度妊高征胎盘早剥2例，子宫破裂1例。入院次日剖宫产1例，为重度妊高征，视网膜剥离由外地转入。上述病例均未进行有关监护，有的破膜长达70小时才来院。可见健全各级保健机构，提高对高危妊娠的认识和筛选，加强产前监护，发现异常及时处理或转院是减少剖宫产儿死亡的重要环节。
2.2 正确掌握剖宫产指征 对慢性胎儿宫内窘迫的处理，应根据母体病情、胎盘功能、胎儿宫内状况及胎儿成熟度等进行综合判定。对重度妊高征患者，如病情不稳定或胎盘功能低下等，需终止妊娠者可行羊膜腔穿刺，抽取羊水测定L/S比值或磷脂酰甘油（PG）等以了解胎儿是否成熟，如未成熟可向羊膜腔内注入肾上腺皮质激素促进胎儿成熟。本组入院治疗的3例重度妊高征均未进行上述检查和处理，所以不能正确掌握剖宫产时机。对过期妊娠应作为围产监测的重点，一旦出现胎盘功能低下，羊水过少，NST无反应型等说明胎儿已处于宫内慢性缺氧状态，应立即终止妊娠。本组的过期妊娠病例中2例门诊检查E/C比值进行性下降，1例NST为无反应型，入院后因等待E/C比值的复查结果而延误手术时机。还有2例为产程处理不当致滞产，胎儿宫内窘迫，延误治疗时机。
2.3 术中体位:我院目前仍常规采用仰卧位，因妊娠子宫对脊柱前大血管的压迫，可造成仰卧位低血压综合征，使子宫胎盘血流量减少，加重胎儿缺氧，可能是剖宫产儿死亡的因素之一。目前提倡左侧15度卧位是有道理的。
2.4 麻醉:目前认为硬膜外麻醉是剖宫产较理想的麻醉方法，但由于麻醉生效后，盆腹腔血管扩张，大量血液涌入盆腹腔使母体血压下降，子宫胎盘血流量减少，对胎儿不利。本组硬膜外麻醉11例，有8例血压明显下降，全部应用麻黄素，因麻黄素主要是使小动脉收缩，可使子宫胎盘血液流量进一步减少，故应用时应慎重，如应用，剂量要小。根据产妇的生理特点，硬膜外麻醉时，麻醉平面不易过高，药物剂量要小，可分次给药。目前主张[5]，为防止低血压，应术晨输液、麻醉后快速静脉点滴乳酸林格氏液，对产程长、产妇衰竭者可用5%葡萄糖盐水[6]。对急性胎儿宫内窘迫，为尽快娩出胎儿可用局麻，胎儿娩出后适当给静脉麻醉剂，有条件可用笑气作辅助麻醉。
参考文献
[1] 姚天一，剖宫产术与围产儿及孕产妇病死率的关系.实用妇科与产科杂志，1990；6（3）：3
[2] 中国科学院医学情报研究所.我国围产医学研究现况.妇幼卫生科研动态,1989；2：1
[3] 近藤裕一.新生儿低酸素性虚血性脑症（HIE）头盖内出血，周产期医学，1991；21（4）：546
[4] 黄醒华，等.围产期缺血缺氧性脑病及颅内出血的早期诊断和预防.中华妇产科杂志，1991；26（4）：209
[5] 上山博史，他.帝王切开时の脊椎麻醉による低血压发生の背景.临床麻醉，1991；15（1）：40
[6] 纸谷裕昭，岛田洋一.帝王切开术の麻醉.临床麻醉，1991；15（8）：1002
作者单位：135000 梅河口市生殖保健医院