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病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。
科学性的病历档案是随着现代医院的发展而日趋完善的。病历档案管理是医院管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。病案作为具有法律效力的医疗过程记录文件,完整地反映了参合人病情发生、发展及转归情况,是新型农村合作医疗管理机构了解参合人治疗过程的重要依据,在新型农村合作医疗事业中起着不可替代的作用。
对于病历档案管理在新型农村合作医疗中的应用、发展及必要性，我从以下方面进行阐述。
一、新型农村合作医疗的现状
2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要逐步建立“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。这标志着我国新型农村合作医疗制度的正式确立。《卫生部办公厅关于印发2009年农村卫生工作要点的通知》的文件中提出，2009年农村工作要点之一就是继续做好农村健康档案管理和农村医疗信息化试点工作。加强对建立农民健康档案重点联系县（市）工作的指导，总结推广各地在有效利用健康档案等方面的经验。总结农村医疗信息化试点经验，探索利用计算机网络等先进技术开展远程会诊、远程培训和农民健康管理的有效方式。可见，病历档案在新型农村合作医疗中已引起重视，并有了初步的发展。
目前，临沂市的沂水、苍山、莒南、平邑、费县、沂南6个省级试点县和19个市级试点乡镇参合农民已达500万人，平均参合率为86.24%。2008年6月9日，临沂市卫生局为我院等13家医院挂牌，确定为临沂市新型农村合作医疗市级定点医疗机构。临沂市人民医院是鲁南、苏北、豫东地区最大的三级甲等综合医院。年门急诊量190万人次，出院病人10万多人次，各类手术7.5万台次。参加新农合的病人151万，占门急诊病人总数的79.9%，参加新农合的住院病人8万多人，占住院病人总数的76.6%。病案室库存病案540余万卷，其中参加新农合的病历10万余卷，每天出院的新农合病人近100余人到病案室复印病历。我院自从开展新农合住院病人出院报销工作以来，截至4月30日，已经报销24443人次，应报金额1600余万元，报销金额577万元，平均报销比例30.05%。随着新农合的普及，病案管理将在医院医疗服务与“新农合”结合过程中起着越来越重要的作用。
二、病案在“新农合”中的应用
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以统筹为主的农村医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。我国政府从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断增加，通过试点地区的经验总结，为新型农村合作医疗在全国开展创造了坚实的理论与实践基础。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%。
作为一种医疗档案，病历是医疗人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的原始文字记录，对病案科学管理至关重要，病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。参合人员费用报销，须凭有关住院资料，处方、收据等原始凭证定期到所属县合管机构报销。对于参合人员经批准转到辖区外医疗机构住院治疗产生的医疗费用，可于出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口本到县合管办审核报销。而对于无出院记录、费用清单或医嘱单的住院费用不予报销，费用清单或医嘱单中未记载的医药费用不纳入报销范围。
显而易见，不管是何种方式的资金补偿，都离不开合管机构对治疗过程的确认，而这都需要通过病案资料的调阅才能实现。病案成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用、新型农村合作医疗报销的重要依据。就当前，医疗卫生事业改革已进入关键时期，病历档案在医疗活动中的地位和作用也不断得到提高，所以病历档案管理目前已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。
三、加强病案管理在新农合中的必要性
在我国，医院的建立已有140多年的历史，但在医院内真正科学而完整的病历档案出现不过七、八十年。至于病历档案的管理制度和病案室的成立、病历档案管理人员的出现不过是近数十年在大医院，尤其是教学医院中逐步形成的。而美国已经建立了“家庭病历档案”，相比较而言，我国的病历档案管理工作更需要各级重视。
随着人们对法律意识的不断增强,医疗保险和农村新型合作医疗政策的落实,以及执法部门的伤残鉴定、医疗纠纷等,患者的诊疗过程已面向社会。也就是把病历资料的门(急)诊病历和住院病历的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,向需要他的单位和个人提供服务,形成一个对社会公开的有效的法律依据。
作为病案管理,其根本是为医、教、研、社会保险机构、执法部门等提供服务的。无论过去的封闭式还是现在的开放型,都是世态变化制度下的产物,都是为社会所服务。现如今,我们所说的服务性,与以往封闭下的医、教、研服务相区别,它具有公开性和信息性的更为广泛的服务,其服务对象是社会,它适应现在社会发展的市场经济特点,适应新形势下病案管理体制的要求,同时遵循病案自身的规律。要适应新机制下病案的顺利运行,从而行成具有开放的病案管理的动态系统,充分体现病案的服务特点,实现其真正价值。
病历档案管理必须强化法律意识。医务人员要以法律为准绳,完善各种规章制度,明确自己在病历形成和利用过程中环节上的法律责任;防止病案丢失,提高临床医师的病历价值观,树立对病历价值的责任感,提高医务人员职业道德和职能;加强病案管理人员培训,严格按照《医疗机构病历管理规定》要求,与时俱进,提高专业素质,充分认识病案在法律问题中的重要性,维护病案资料的真实性与完整性,树立良好的职业道德,保护医患双方的合法权益,确保病案的安全保管和有效利用。
为加强病历档案管理，针对当前工作现状和出现的问题，以及我几年来的工作经验，提出以下几点建议。
1、健全病历档案管理机制
加强病历档案管理，就要建立健全完善的病历档案管理、监督机制。医院要组织病历档案管理人员认真学习《中华人民共和国档案法》，建立医院病历档案质量控制委员会，对病历档案质量进行分级管理。目前，我院采取不定期抽查病历档案的做法对病历档案进行评审，评审结果与自身的经济利益挂钩。根据抽查结果，每季度召开一次病历档案质量分析会，讨论病历档案中出现的各种问题，提出改进意见，尽可能把各种错误和不规范的做法都消灭在病历档案形成过程中，使我院的病历档案管理迈上了一个新的台阶。
2、加大病历档案管理投入力度
目前，医疗机构中普遍存在着重视临床一线，轻视病历档案管理的错误做法。没有科学的病历档案管理，何谈今后的有效利用？医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病历档案管理现代化。
3、重视病历档案书写质量
病历档案书写是医疗过程中的重要一环。一份完整、优良的病历档案，能够准确反映医疗活动的全过程，真实体现医生的学术思想水平，并能正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医疗科学发展起着重要推动作用。
在不合格的病历中，主要存在这样一些问题：一是病历格式不统一，缺页、缺项较多；二是病历书写不规范；三是少数病历存在主诉不标准等问题；四是少数病历的治疗方案不合理；五是护理文书不规范。这就要求医疗机构加强医务人员的素质教育，寓品德教育于病历档案管理工作之中，进一步增强医务人员的责任心和事业心，使病历档案记录准确完整，为充分发挥病历档案凭证和依据作用打下坚实基础。
提高病历档案质量，病历档案管理人员不仅要把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集，还要根据病历档案形成规律对其形成的全过程加以质量管理，改过去的病历档案终末质量控制为病历档案形成全过程质量控制，使病历档案的内容和形式符合标准和要求，能够完整体现医疗过程和医疗质量。对于检查不合格的病历档案，要退回经管医生重新填写，确保病历档案质量。
4、实行现代化的管理手段，建立科学的电子病案系统
在二十一世纪信息化的时代,医院应制定相应规定通过应用网络技术最大限度和最高频率地利用其价值,使其发挥最大效应。现代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服务,实行电子病案其具备几个方面的功能:一是信息存储,包括病人的所有信息,是病案信息的又一种记录方式和存储的媒介;二是信息传输,实现病历的电子交换和电子采集,而交换不受地域、时空限制;三是服务功能,可提供主动服务,包括病历检索、病人诊疗过程中提示、警告、医疗信息共享等。
支持电子病案功能的软硬件系统为电子病案系统。从临床角度上讲,首先应包含一份完整病案的全部内容,其次就是电子病案的医学术语、医学名称、手术名称、实验上室检查名称以及影像检查诊断术语均应遵循国际和国家卫生部颁布标准。只有建立科学、标准和规范性的电子病案系统,才会实现网络化服务,才能实现国内外的信息交流和信息共享。
建立健全规章制度,保证病案管理的规范化和标准化。第一,制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存和调用等主要管理环节过程的规范内容。第二,制定电子病案的密级管理制度和授权制度。第三,对电子病案参与当事人做出管理规定。实现现代化的管理手段,必须遵循严格的操作规程和工作流程制度,加强系统管理和系统应用制度的建立。
新型农村合作医疗是党中央、国务院切实解决“三农”问题的重大举措,是新时期农村医疗保障制度的核心和主体。病案管理应从维护广大农民根本利益出发,充分认识病案资源在新型合作医疗事业中的作用,积极配合相关部门, 创建和谐医院，构建和谐医患关系，深入学习实践科学发展观，从全面提升核心竞争力和综合服务水平角度出发，加大病历档案管理力度，做好病历档案管理工作，及时准确的为群众提供病案资料，充分发挥病案的价值，从而把病历档案管理推上一个新台阶，为新型农村合作医疗的健康发展做出应有贡献。
科学性的病历档案是随着现代医院的发展而日趋完善的。病历档案管理是医院管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。病案作为具有法律效力的医疗过程记录文件,完整地反映了参合人病情发生、发展及转归情况,是新型农村合作医疗管理机构了解参合人治疗过程的重要依据,在新型农村合作医疗事业中起着不可替代的作用。
对于病历档案管理在新型农村合作医疗中的应用、发展及必要性，我从以下方面进行阐述。
一、新型农村合作医疗的现状
2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出:要逐步建立“以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”,“到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”,“从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”。这标志着我国新型农村合作医疗制度的正式确立。《卫生部办公厅关于印发2009年农村卫生工作要点的通知》的文件中提出，2009年农村工作要点之一就是继续做好农村健康档案管理和农村医疗信息化试点工作。加强对建立农民健康档案重点联系县（市）工作的指导，总结推广各地在有效利用健康档案等方面的经验。总结农村医疗信息化试点经验，探索利用计算机网络等先进技术开展远程会诊、远程培训和农民健康管理的有效方式。可见，病历档案在新型农村合作医疗中已引起重视，并有了初步的发展。
目前，临沂市的沂水、苍山、莒南、平邑、费县、沂南6个省级试点县和19个市级试点乡镇参合农民已达500万人，平均参合率为86.24%。2008年6月9日，临沂市卫生局为我院等13家医院挂牌，确定为临沂市新型农村合作医疗市级定点医疗机构。临沂市人民医院是鲁南、苏北、豫东地区最大的三级甲等综合医院。年门急诊量190万人次，出院病人10万多人次，各类手术7.5万台次。参加新农合的病人151万，占门急诊病人总数的79.9%，参加新农合的住院病人8万多人，占住院病人总数的76.6%。病案室库存病案540余万卷，其中参加新农合的病历10万余卷，每天出院的新农合病人近100余人到病案室复印病历。我院自从开展新农合住院病人出院报销工作以来，截至4月30日，已经报销24443人次，应报金额1600余万元，报销金额577万元，平均报销比例30.05%。随着新农合的普及，病案管理将在医院医疗服务与“新农合”结合过程中起着越来越重要的作用。
二、病案在“新农合”中的应用
新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以统筹为主的农村医疗互助共济制度，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。我国政府从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断增加，通过试点地区的经验总结，为新型农村合作医疗在全国开展创造了坚实的理论与实践基础。按照“十一五”规划的要求，新型农村合作医疗到2010年的覆盖面达到农村的80%。
作为一种医疗档案，病历是医疗人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的原始文字记录，对病案科学管理至关重要，病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。参合人员费用报销，须凭有关住院资料，处方、收据等原始凭证定期到所属县合管机构报销。对于参合人员经批准转到辖区外医疗机构住院治疗产生的医疗费用，可于出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口本到县合管办审核报销。而对于无出院记录、费用清单或医嘱单的住院费用不予报销，费用清单或医嘱单中未记载的医药费用不纳入报销范围。
显而易见，不管是何种方式的资金补偿，都离不开合管机构对治疗过程的确认，而这都需要通过病案资料的调阅才能实现。病案成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用、新型农村合作医疗报销的重要依据。就当前，医疗卫生事业改革已进入关键时期，病历档案在医疗活动中的地位和作用也不断得到提高，所以病历档案管理目前已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。
三、加强病案管理在新农合中的必要性
在我国，医院的建立已有140多年的历史，但在医院内真正科学而完整的病历档案出现不过七、八十年。至于病历档案的管理制度和病案室的成立、病历档案管理人员的出现不过是近数十年在大医院，尤其是教学医院中逐步形成的。而美国已经建立了“家庭病历档案”，相比较而言，我国的病历档案管理工作更需要各级重视。
随着人们对法律意识的不断增强,医疗保险和农村新型合作医疗政策的落实,以及执法部门的伤残鉴定、医疗纠纷等,患者的诊疗过程已面向社会。也就是把病历资料的门(急)诊病历和住院病历的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,向需要他的单位和个人提供服务,形成一个对社会公开的有效的法律依据。
作为病案管理,其根本是为医、教、研、社会保险机构、执法部门等提供服务的。无论过去的封闭式还是现在的开放型,都是世态变化制度下的产物,都是为社会所服务。现如今,我们所说的服务性,与以往封闭下的医、教、研服务相区别,它具有公开性和信息性的更为广泛的服务,其服务对象是社会,它适应现在社会发展的市场经济特点,适应新形势下病案管理体制的要求,同时遵循病案自身的规律。要适应新机制下病案的顺利运行,从而行成具有开放的病案管理的动态系统,充分体现病案的服务特点,实现其真正价值。
病历档案管理必须强化法律意识。医务人员要以法律为准绳,完善各种规章制度,明确自己在病历形成和利用过程中环节上的法律责任;防止病案丢失,提高临床医师的病历价值观,树立对病历价值的责任感,提高医务人员职业道德和职能;加强病案管理人员培训,严格按照《医疗机构病历管理规定》要求,与时俱进,提高专业素质,充分认识病案在法律问题中的重要性,维护病案资料的真实性与完整性,树立良好的职业道德,保护医患双方的合法权益,确保病案的安全保管和有效利用。
为加强病历档案管理，针对当前工作现状和出现的问题，以及我几年来的工作经验，提出以下几点建议。
1、健全病历档案管理机制
加强病历档案管理，就要建立健全完善的病历档案管理、监督机制。医院要组织病历档案管理人员认真学习《中华人民共和国档案法》，建立医院病历档案质量控制委员会，对病历档案质量进行分级管理。目前，我院采取不定期抽查病历档案的做法对病历档案进行评审，评审结果与自身的经济利益挂钩。根据抽查结果，每季度召开一次病历档案质量分析会，讨论病历档案中出现的各种问题，提出改进意见，尽可能把各种错误和不规范的做法都消灭在病历档案形成过程中，使我院的病历档案管理迈上了一个新的台阶。
2、加大病历档案管理投入力度
目前，医疗机构中普遍存在着重视临床一线，轻视病历档案管理的错误做法。没有科学的病历档案管理，何谈今后的有效利用？医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施；配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病历档案管理现代化。
3、重视病历档案书写质量
病历档案书写是医疗过程中的重要一环。一份完整、优良的病历档案，能够准确反映医疗活动的全过程，真实体现医生的学术思想水平，并能正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医疗科学发展起着重要推动作用。
在不合格的病历中，主要存在这样一些问题：一是病历格式不统一，缺页、缺项较多；二是病历书写不规范；三是少数病历存在主诉不标准等问题；四是少数病历的治疗方案不合理；五是护理文书不规范。这就要求医疗机构加强医务人员的素质教育，寓品德教育于病历档案管理工作之中，进一步增强医务人员的责任心和事业心，使病历档案记录准确完整，为充分发挥病历档案凭证和依据作用打下坚实基础。
提高病历档案质量，病历档案管理人员不仅要把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集，还要根据病历档案形成规律对其形成的全过程加以质量管理，改过去的病历档案终末质量控制为病历档案形成全过程质量控制，使病历档案的内容和形式符合标准和要求，能够完整体现医疗过程和医疗质量。对于检查不合格的病历档案，要退回经管医生重新填写，确保病历档案质量。
4、实行现代化的管理手段，建立科学的电子病案系统
在二十一世纪信息化的时代,医院应制定相应规定通过应用网络技术最大限度和最高频率地利用其价值,使其发挥最大效应。现代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服务,实行电子病案其具备几个方面的功能:一是信息存储,包括病人的所有信息,是病案信息的又一种记录方式和存储的媒介;二是信息传输,实现病历的电子交换和电子采集,而交换不受地域、时空限制;三是服务功能,可提供主动服务,包括病历检索、病人诊疗过程中提示、警告、医疗信息共享等。
支持电子病案功能的软硬件系统为电子病案系统。从临床角度上讲,首先应包含一份完整病案的全部内容,其次就是电子病案的医学术语、医学名称、手术名称、实验上室检查名称以及影像检查诊断术语均应遵循国际和国家卫生部颁布标准。只有建立科学、标准和规范性的电子病案系统,才会实现网络化服务,才能实现国内外的信息交流和信息共享。
建立健全规章制度,保证病案管理的规范化和标准化。第一,制定电子病案管理的建立、修改、质控、归档、保存和调用等主要管理环节过程的规范内容。第二,制定电子病案的密级管理制度和授权制度。第三,对电子病案参与当事人做出管理规定。实现现代化的管理手段,必须遵循严格的操作规程和工作流程制度,加强系统管理和系统应用制度的建立。
新型农村合作医疗是党中央、国务院切实解决“三农”问题的重大举措,是新时期农村医疗保障制度的核心和主体。病案管理应从维护广大农民根本利益出发,充分认识病案资源在新型合作医疗事业中的作用,积极配合相关部门, 创建和谐医院，构建和谐医患关系，深入学习实践科学发展观，从全面提升核心竞争力和综合服务水平角度出发，加大病历档案管理力度，做好病历档案管理工作，及时准确的为群众提供病案资料，充分发挥病案的价值，从而把病历档案管理推上一个新台阶，为新型农村合作医疗的健康发展做出应有贡献。