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摘要： 目的：探讨内镜窄带成像技术（NBI）诊断早期喉癌及癌前病变的临床应用价值。方法：选取自2018年1月至2019年12月就诊于我院耳鼻咽喉科门诊，经电子鼻咽喉镜筛查发现喉肿物及疑似恶性病变，需取活检明确诊断的患者76例;所有患者按单双日随机分为白光模式组31例（白光模式下行喉肿物活检）和NBI模式组45例（NBI模式下行喉部肿物活检），两组患者均根据活检病理结果行相应的外科手术，并将手术切除组织送病理检查，将其病理学结果作为金标准。分别计算两组恶性病变活检检出率及活检正确检出率，并作统计分析。结果：白光模式组恶性肿瘤活检检出率为68.42%，NBI模式组为95.83%，两组间比较有显著性差异（x2=4.0085，P<0.05）;白光模式组活检正确检出率为67.74%，NBI模式組为88.89%，两组间比较有显著性差异（x2=5.1816，P<0.05）。结论：内镜窄带成像技术能显著提高喉恶性肿瘤的活检检出率及正确检出率，减少漏诊和误诊，在喉癌的早期诊断中起到重要的作用。
关键词：喉肿瘤;喉镜检查;内镜窄带成像技术;活体组织检查
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）10-0187-02
The value of endoscopic narrowband imaging in the differential diagnosis
of early laryngeal cancer and precancerous lesions
【Abstract】Objective：To explore the clinical value of endoscopic narrowband imaging in the diagnosis of early laryngeal cancer and precancerous lesions.Methods：76 patients who were admitted to the otolaryngology department of our hospital from January2018 to December 2019 and were found to have laryngeal masses and suspected malignant lesions through electronic rhinolaryngology screening and needed biopsy for definite diagnosis were selected. The patients were divided into two groups according to the single-day and dual-day random method： 31 cases of the white light mode group and 45cases of the NBI model group，the laryngeal mass was biopsied respectively in white light mode and NBI model group. Patients in both groups underwent corresponding surgical operations according to the biopsy results， the surgically removed tissue was sent for pathological examination， and the pathological results were taken as the gold standard. The positive rate of malignant tumors and accurate rate of biopsy in the two groups were calculated and statistically analyzed.Results： The positive rate of malignant tumors in the white light mode group was 68.42%， and that in the NBI mode group was 95.83%，indicating a significant difference between the two groups （x2=4.0085，P<0.05）.The accurate rate of biopsy in the white light mode group was 67.74%， while that in the NBI mode group was 88.89%， indicating a significant difference between the two groups（x2=5.1816，P<0.05）.Conclusion： Endoscopic narrowband imaging technology can significantly improve the positive rate of laryngeal malignant tumor and accurate rate of biopsy， reduces missed diagnosis and misdiagnosis， plays an important role in the early diagnosis of laryngeal cancer. 【Keywords】 Laryngeal neoplasms;Laryngoscopy; Narrow band imaging techique;Biopsy
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占头颈肿瘤的13.9%，占全身恶性肿瘤 2.1%[1]，发病率呈逐年上升趋势。喉癌早期症状常比较轻微或非特异，如咽痒、异物感、吞咽不适感等，易被患者忽视，往往发展到中晚期而丧失发音和吞咽功能时才就诊，此时生存率明显降低，导致患者生活质量下降，因此如何有效筛查早期喉癌具有重要意义[2]。近年来，内镜窄带成像（narrow band imaging， NBI）作为一种新的内镜技术发展起来，通过光滤过技术观察黏膜表面及黏膜下微血管形态而发现普通内镜难以识别的病灶，为疾病诊治提供一种新的技术支持。本文旨在探讨内镜窄带成像技术（NBI）在喉癌诊断中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2018年1月至2019年12月因咽喉部不适感、异物感、痰中带血、声音嘶哑等症状就诊于我院耳鼻咽喉科的患者，经电子鼻咽喉镜筛查发现喉部肿物，怀疑恶性病变，需取活检明确诊断，并对有可疑病变部位的患者进行普通白光电子鼻咽喉镜及窄带成像技术检查，共76例，其中男性71例，女性5例，年龄34～80岁，中位年龄为47岁。所有患者按照单双日随机方法（单日纳入白光模式组，双日纳入NBI模式组）分为白光模式组31例，NBI模式组45例。白光模式组在白光模式下取活检，NBI模式组在NBI模式下取活检。两组患者均根据活检组织病理结果行相应的外科手术，并将手术切除组织送病理检查，将其病理组织学结果作为金标准。
1.2 设备及检查方法：检查设备为同时具有普通白光成像模式及NBI模式的OLYMPUS ENF-VT2电子内镜系统。检查前排除麻醉药物过敏者及有内镜操作禁忌症者。以1%丁卡因溶液喷双鼻腔、软腭及咽后壁表面麻醉3次;患者取直立坐位，电子鼻咽喉镜经一侧鼻腔置入，经鼻咽、口咽至喉部，操作动作轻柔，避免引起不适和损伤黏膜引起出血，转动镜头仔细观察喉部各区黏膜，操作过程中切换白光模式及NBI模式进行检查，并留下清晰图像，选取可疑位置进行活检，活检标本置于10%福尔马林中性固定液内，送病理科进行病理诊断。所有患者根据活检病理组织学结果行相应的喉肿物切除术，以手术切除组织的病理组织学结果为金标准。
1.3统计学分析：采用SPSS17.0统计软件进行分析，实验数据以例数表示，分别计算白光模式组和NBI模式组喉肿物活检检出率及正确检出率，率的比较采用卡方检验，以 P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 白光模式组与NBI模式组恶性病变活检检出率的比较
从表2可见，白光模式组恶性肿瘤的活检检出率为68.42%（13/19），NBI模式组为95.83%（23/24），两组间比较有显著性差异（x2=4.0085，P<0.05）。
2.2 白光模式组与NBI模式组活检正确检出率的比较
从表3可见，白光模式组的活检正确检出率为67.74%，NBI模式组为88.89%，两组间比较有显著性差异（x2=5.1816，P<0.05）。
3讨论
1976年，国外学者研究发现生成新生血管的能力是癌前病变转变为癌的必要条件，也证实肿瘤的生长和扩散都需要血管提供养分支持。喉恶性肿瘤以鳞状细胞癌常见，占96%-98%，其他病理类型如腺癌、基地细胞癌、低分化癌、淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等相对少见;癌变在机体各种致瘤因素作用下，从黏膜的上皮层开始，从正常发展到具有癌变潜在可能性的癌前病变，如喉黏膜白斑、角化症、乳头状瘤和肥厚性喉炎等，如不加以干预，极大可能转化为喉癌;整个过程都由喉部黏膜下新生血管进行滋养，新生血管可在喉黏膜上皮的基底膜层形成终末毛细血管袢，即上皮内乳头样毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），正常组织黏膜表面的IPCL几乎不能被肉眼所见，当黏膜表层出现病变时，IPCL就会出现扩张、延伸、扭曲等异常改变[3，4]。
窄带成像（narrow band imaging，NBI）内镜能利用蓝、绿光特有的波长和咽喉部黏膜及黏膜血管中血红蛋白的生物学特性，通过寻找黏膜表面斑点状、条索状等异常的IPCL来确定恶性病变位置的，比传统电子鼻咽喉镜更容易识别病变黏膜的微血管增殖及能更清晰的显示黏膜表面的微小病变，同时可显著提高鉴别肿瘤与非肿瘤病变的能力，使得诊断的准确率和病变检出率显著提高[5，6，7]。
传统电子鼻咽喉镜虽可以观察黏膜病变的大体形态，但在显示黏膜浅层微血管方面的能力不足且喉癌病变组织与正常组织之间的差别较小，判别病变很大程度上依赖耳鼻咽喉科医生的临床经验，致使不能很好的区分良恶性病变，还存在镜下定位不精确的问题，导致反复活检，增加了患者的身心痛苦及经济负担。本研究发现，NBI模式组恶性病变活检检出率显著高于白光模式组（x2=4.0085，P<0.05）。NBI内镜特殊的光学效应使黏膜病变更容易被辨识，精确指导活检，能够明显提高提高恶性病变的活检检出率及正确检出率，在喉癌的早期诊断中起到重要的作用，与岳振忠等[8，9，10，11]学者研究类似。
虽然NBI技术能够很大程度上提高肿瘤的阳性检出率，但也存在一定的局限性。因肿瘤血管的血液流动总是间断的或停滞的，常常满足不了肿瘤细胞的快速生长和肿瘤生长的营养需求，造成瘤体部分区域缺氧和酸中毒，进一步发展为坏死。因此，起源于喉黏膜下层肿瘤因表面缺乏不规则表现的IPCL或肿瘤表面被覆较厚的角化上皮或坏死物时，均可导致NBI内镜无法识别病灶[12]，出现漏诊和误诊。本研究發现，NBI模式组喉肿物活检正确检出率达88.89%，显著高于白光模式组的67.74%（x2=5.1816，P<0.05）。 综上所述，NBI作为一种新型的无创性内镜下成像诊断技术，通过识别异常IPCL，有助于临床医生预判病变的性质、部位及浸润范围，提高活检阳性率，减少漏诊和误诊，为靶向活检提供一种新途径。然而，NBI内镜技术尚未能形成较为精确的、国际公认的诊断标准及本研究仅获得了一些初步结论，病例种类、数量还不够丰富，存在一定的抽样误差，仍需继续总结NBI模式下喉癌的诊断经验，以期提高喉癌早期诊断率。
参考文献
[1] 黄选兆，汪吉宝，等.实用耳鼻咽喉科学：人民卫生出版社， 2006， 7（1）： 503.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组.喉癌外科手术及综合治疗专家共识.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（8）：620-626.
[3] Kumagai Y，Toi M，Inoue H.Dynamism of tumour vasculature in the early phase of cancer progression：outcomes from oesophageal cancer research[J].Lancet Oncol，2002，3（10）：604-610.
[4] 倪晓光，贺舜，徐震纲，等.窄带成像内镜在喉癌诊断中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45（2）：143-147.
[5] Kraft M， Fostiropoulos K， Gürtler N， et al. Value of narrow band imaging in the early diagnosis of laryngeal cancer[J]. Head Neck，2016， 38（1）： 15-20.
[6] 许丽萍，刘吉祥.窄带成像技术普通内镜对喉恶性病变的诊断价值[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（1）：23-26.
[7] 陈志鹏，熊姗姗，陈粉珊，等.窄带成像技术在咽喉部肿瘤早期诊断中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（4）：264-267.
[8] 岳振忠，张永兰，王桂萍，等.窄带成像技术在喉部肿瘤中应用的探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（6）：428-430.
[9] 杨笑怡，王林，刘吉祥.窄带成像内镜在喉部恶性病变活检中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2014，49（8）：627-631.
[10] Volgger V， Felicio A， Lohscheller J， et al. Evaluation of the combined use of narrow band imaging and high-speed imaging to discriminate laryngeal lesions[J]. Lasers Surg Med， 2017， 49（6）：609-618.
[11] De Vito A， Meccariello G， Vicini C. Narrow band imaging as screening test for early detection of laryngeal cancer： a prospective study[J]. Clin Otolaryngol， 2017， 42（2）： 347-353.
[12] Ho CY，Lee YL，Chu PY.Use of narrow band imaging in evalu-ation of possible nasopharyngea1 carcinoma[J].Am J Rhinol Allergy，2011，25：107.
作者简介：程景炜（198409-），硕士，主治医师，研究方向：嗓音鼾症专科。
通讯作者简介：叶远航（197704-） 碩士 副教授。
课题资助：梅州市医药卫生科研立项课题（2019-B-33）
关键词：喉肿瘤;喉镜检查;内镜窄带成像技术;活体组织检查
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）10-0187-02
The value of endoscopic narrowband imaging in the differential diagnosis
of early laryngeal cancer and precancerous lesions
【Abstract】Objective：To explore the clinical value of endoscopic narrowband imaging in the diagnosis of early laryngeal cancer and precancerous lesions.Methods：76 patients who were admitted to the otolaryngology department of our hospital from January2018 to December 2019 and were found to have laryngeal masses and suspected malignant lesions through electronic rhinolaryngology screening and needed biopsy for definite diagnosis were selected. The patients were divided into two groups according to the single-day and dual-day random method： 31 cases of the white light mode group and 45cases of the NBI model group，the laryngeal mass was biopsied respectively in white light mode and NBI model group. Patients in both groups underwent corresponding surgical operations according to the biopsy results， the surgically removed tissue was sent for pathological examination， and the pathological results were taken as the gold standard. The positive rate of malignant tumors and accurate rate of biopsy in the two groups were calculated and statistically analyzed.Results： The positive rate of malignant tumors in the white light mode group was 68.42%， and that in the NBI mode group was 95.83%，indicating a significant difference between the two groups （x2=4.0085，P<0.05）.The accurate rate of biopsy in the white light mode group was 67.74%， while that in the NBI mode group was 88.89%， indicating a significant difference between the two groups（x2=5.1816，P<0.05）.Conclusion： Endoscopic narrowband imaging technology can significantly improve the positive rate of laryngeal malignant tumor and accurate rate of biopsy， reduces missed diagnosis and misdiagnosis， plays an important role in the early diagnosis of laryngeal cancer. 【Keywords】 Laryngeal neoplasms;Laryngoscopy; Narrow band imaging techique;Biopsy
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占头颈肿瘤的13.9%，占全身恶性肿瘤 2.1%[1]，发病率呈逐年上升趋势。喉癌早期症状常比较轻微或非特异，如咽痒、异物感、吞咽不适感等，易被患者忽视，往往发展到中晚期而丧失发音和吞咽功能时才就诊，此时生存率明显降低，导致患者生活质量下降，因此如何有效筛查早期喉癌具有重要意义[2]。近年来，内镜窄带成像（narrow band imaging， NBI）作为一种新的内镜技术发展起来，通过光滤过技术观察黏膜表面及黏膜下微血管形态而发现普通内镜难以识别的病灶，为疾病诊治提供一种新的技术支持。本文旨在探讨内镜窄带成像技术（NBI）在喉癌诊断中的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2018年1月至2019年12月因咽喉部不适感、异物感、痰中带血、声音嘶哑等症状就诊于我院耳鼻咽喉科的患者，经电子鼻咽喉镜筛查发现喉部肿物，怀疑恶性病变，需取活检明确诊断，并对有可疑病变部位的患者进行普通白光电子鼻咽喉镜及窄带成像技术检查，共76例，其中男性71例，女性5例，年龄34～80岁，中位年龄为47岁。所有患者按照单双日随机方法（单日纳入白光模式组，双日纳入NBI模式组）分为白光模式组31例，NBI模式组45例。白光模式组在白光模式下取活检，NBI模式组在NBI模式下取活检。两组患者均根据活检组织病理结果行相应的外科手术，并将手术切除组织送病理检查，将其病理组织学结果作为金标准。
1.2 设备及检查方法：检查设备为同时具有普通白光成像模式及NBI模式的OLYMPUS ENF-VT2电子内镜系统。检查前排除麻醉药物过敏者及有内镜操作禁忌症者。以1%丁卡因溶液喷双鼻腔、软腭及咽后壁表面麻醉3次;患者取直立坐位，电子鼻咽喉镜经一侧鼻腔置入，经鼻咽、口咽至喉部，操作动作轻柔，避免引起不适和损伤黏膜引起出血，转动镜头仔细观察喉部各区黏膜，操作过程中切换白光模式及NBI模式进行检查，并留下清晰图像，选取可疑位置进行活检，活检标本置于10%福尔马林中性固定液内，送病理科进行病理诊断。所有患者根据活检病理组织学结果行相应的喉肿物切除术，以手术切除组织的病理组织学结果为金标准。
1.3统计学分析：采用SPSS17.0统计软件进行分析，实验数据以例数表示，分别计算白光模式组和NBI模式组喉肿物活检检出率及正确检出率，率的比较采用卡方检验，以 P<0.05为差别有统计学意义。
2 结果
2.1 白光模式组与NBI模式组恶性病变活检检出率的比较
从表2可见，白光模式组恶性肿瘤的活检检出率为68.42%（13/19），NBI模式组为95.83%（23/24），两组间比较有显著性差异（x2=4.0085，P<0.05）。
2.2 白光模式组与NBI模式组活检正确检出率的比较
从表3可见，白光模式组的活检正确检出率为67.74%，NBI模式组为88.89%，两组间比较有显著性差异（x2=5.1816，P<0.05）。
3讨论
1976年，国外学者研究发现生成新生血管的能力是癌前病变转变为癌的必要条件，也证实肿瘤的生长和扩散都需要血管提供养分支持。喉恶性肿瘤以鳞状细胞癌常见，占96%-98%，其他病理类型如腺癌、基地细胞癌、低分化癌、淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等相对少见;癌变在机体各种致瘤因素作用下，从黏膜的上皮层开始，从正常发展到具有癌变潜在可能性的癌前病变，如喉黏膜白斑、角化症、乳头状瘤和肥厚性喉炎等，如不加以干预，极大可能转化为喉癌;整个过程都由喉部黏膜下新生血管进行滋养，新生血管可在喉黏膜上皮的基底膜层形成终末毛细血管袢，即上皮内乳头样毛细血管袢（intraepithelial papillary capillary loop，IPCL），正常组织黏膜表面的IPCL几乎不能被肉眼所见，当黏膜表层出现病变时，IPCL就会出现扩张、延伸、扭曲等异常改变[3，4]。
窄带成像（narrow band imaging，NBI）内镜能利用蓝、绿光特有的波长和咽喉部黏膜及黏膜血管中血红蛋白的生物学特性，通过寻找黏膜表面斑点状、条索状等异常的IPCL来确定恶性病变位置的，比传统电子鼻咽喉镜更容易识别病变黏膜的微血管增殖及能更清晰的显示黏膜表面的微小病变，同时可显著提高鉴别肿瘤与非肿瘤病变的能力，使得诊断的准确率和病变检出率显著提高[5，6，7]。
传统电子鼻咽喉镜虽可以观察黏膜病变的大体形态，但在显示黏膜浅层微血管方面的能力不足且喉癌病变组织与正常组织之间的差别较小，判别病变很大程度上依赖耳鼻咽喉科医生的临床经验，致使不能很好的区分良恶性病变，还存在镜下定位不精确的问题，导致反复活检，增加了患者的身心痛苦及经济负担。本研究发现，NBI模式组恶性病变活检检出率显著高于白光模式组（x2=4.0085，P<0.05）。NBI内镜特殊的光学效应使黏膜病变更容易被辨识，精确指导活检，能够明显提高提高恶性病变的活检检出率及正确检出率，在喉癌的早期诊断中起到重要的作用，与岳振忠等[8，9，10，11]学者研究类似。
虽然NBI技术能够很大程度上提高肿瘤的阳性检出率，但也存在一定的局限性。因肿瘤血管的血液流动总是间断的或停滞的，常常满足不了肿瘤细胞的快速生长和肿瘤生长的营养需求，造成瘤体部分区域缺氧和酸中毒，进一步发展为坏死。因此，起源于喉黏膜下层肿瘤因表面缺乏不规则表现的IPCL或肿瘤表面被覆较厚的角化上皮或坏死物时，均可导致NBI内镜无法识别病灶[12]，出现漏诊和误诊。本研究發现，NBI模式组喉肿物活检正确检出率达88.89%，显著高于白光模式组的67.74%（x2=5.1816，P<0.05）。 综上所述，NBI作为一种新型的无创性内镜下成像诊断技术，通过识别异常IPCL，有助于临床医生预判病变的性质、部位及浸润范围，提高活检阳性率，减少漏诊和误诊，为靶向活检提供一种新途径。然而，NBI内镜技术尚未能形成较为精确的、国际公认的诊断标准及本研究仅获得了一些初步结论，病例种类、数量还不够丰富，存在一定的抽样误差，仍需继续总结NBI模式下喉癌的诊断经验，以期提高喉癌早期诊断率。
参考文献
[1] 黄选兆，汪吉宝，等.实用耳鼻咽喉科学：人民卫生出版社， 2006， 7（1）： 503.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈学组.喉癌外科手术及综合治疗专家共识.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（8）：620-626.
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[6] 许丽萍，刘吉祥.窄带成像技术普通内镜对喉恶性病变的诊断价值[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（1）：23-26.
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[8] 岳振忠，张永兰，王桂萍，等.窄带成像技术在喉部肿瘤中应用的探讨[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，31（6）：428-430.
[9] 杨笑怡，王林，刘吉祥.窄带成像内镜在喉部恶性病变活检中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2014，49（8）：627-631.
[10] Volgger V， Felicio A， Lohscheller J， et al. Evaluation of the combined use of narrow band imaging and high-speed imaging to discriminate laryngeal lesions[J]. Lasers Surg Med， 2017， 49（6）：609-618.
[11] De Vito A， Meccariello G， Vicini C. Narrow band imaging as screening test for early detection of laryngeal cancer： a prospective study[J]. Clin Otolaryngol， 2017， 42（2）： 347-353.
[12] Ho CY，Lee YL，Chu PY.Use of narrow band imaging in evalu-ation of possible nasopharyngea1 carcinoma[J].Am J Rhinol Allergy，2011，25：107.
作者简介：程景炜（198409-），硕士，主治医师，研究方向：嗓音鼾症专科。
通讯作者简介：叶远航（197704-） 碩士 副教授。
课题资助：梅州市医药卫生科研立项课题（2019-B-33）