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【摘要】目的:应用FTS理念对食管癌、贲门癌患者围手术期进行多种治疗干预。方法: 收集我院食管癌、贲门癌60例患者；早期肠内营养，早期下床活动、镇痛治疗等方式，调整手术病人的病理生理改变，减少手术应激，保持内环境稳定。结果:本组患者的首次排气时间（47.25±6.022）h，首次排便时间（77.97±7.587）h，并发症的发生率为13.3%（8/60）。结论:快速康复理念能有效加速病人术后康复，术后排气及排便时间明显缩短，术后并发症的发生率明显减少。
【关键词】快速康复外科 食管癌 贲门癌 外科手术
The effect of fast t ract surgery used in perioperative patients with esophageal cancer or cardiac cancer
LV Hongbo,SUN Wei,SUN Xiaohong,PANG Zuoliang
Department of Thoracic Surgery Affiliated Tumor Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China
【Abstract】Objective: FTS concept of perioperative esophageal cancer, cardiac carcinoma patients for a variety of therapeutic interventions. Methods: The hospital esophageal cancer, cardiac carcinoma patients in 60 patients; early enteral nutrition,early ambulation, analgesia,etc.to adjust the changes in the pathophysiology of surgical patients to reduce surgical stress, maintain a stable internal environment. Results: The first flatus time was (47.25±6.022) h, the first defecation time was (77.97±7.587) h,the rate of overall comp lications was 13.3%(8/60).Conclusions: Rapid recovery concept can effectively accelerate postoperative recovery, discharge and defecation was significantly shorter, postoperative complications were significantly reduced.
【Key words】fast track surgery;esophageal cancer; cardiac carcinoma;surgery
快速康復外科（fast track surgery，FTS）[1-3]，是将麻醉学、早期营养支持、疼痛控制及外科手术等方面的新技术、新理论应用在术前、术中及术后，以减少手术应激，降低术后并发症的发生率及病死率，减轻患者痛苦，显著改善术后康复速度，缩短住院时间。本文应用FTS理念对食管癌、贲门癌患者围术期进行各种有效的治疗干预，减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，现总结如下：
1临床资料
收集2010年11月—2011年6月我院胸外科手术治疗食管癌、贲门癌患者60例，其中男41例，女19例，平均年龄61.8岁。食管癌病人45例，贲门癌病人15例，食管手术方式为左胸一切口；右胸、上腹两切口；右胸、上腹、左侧颈部三切口。贲门癌病人手术方式为左侧胸腹联合切口或经腹一切口根治术。对所有病人均进行相关健康教育。
2快速康复方式
①术前仅禁食8h，术前8h给予口服磷酸钠盐清洁肠道。②双腔导管插管全身麻醉（经腹一切口及胸腹联合切口采用单腔插管），术中积极控制液体出入量，保持有效循环的稳定。③麻醉后留置导尿、锁骨下中心静脉导管。④手术采用标准的食管癌根治术，食管与胃采用机械吻合或手吻合，贲门癌采用经腹一切口根治术或胸腹联合切口根治术，术中放置空肠营养管，使其位于Treitz韧带远端15～20cm处。⑤术后使用镇痛泵镇痛48h-72h。⑥对于术后情绪紧张夜间入睡困难的患者给予鼻饲艾司唑仑片，1-2mg，镇静治疗，促进夜间入眠。⑦手术后采用早期肠内营养，术后病人苏醒后给予鼻饲糖盐水150ml，间隔6小时后再次给予糖盐水150ml鼻饲。⑧术后根据患者体重控制每日生理需要量，根据患者引流量计算继续丢失量，计算出患者所需总入液量，肠内营养加液体量等于总入液量。术后第一天，给予糖盐水鼻饲，每次100ml，间隔2小时给予，共500ml。术后第二天开始给予面汤，米汤，肉汤等流质营养食物加白砂糖及食盐后鼻饲，并加用瑞能肠内营养液，瑞能的使用为术后第二天至第四天。根据病人体重60kg为例，每天鼻饲量变化及液体量变化见表1。第三天开始流质饮食，第六天改为半流质饮食，第九天改为普通饮食，术后第十一天拔出营养管。⑨术前及经口饮食前进行健康教育预防误吸。⑩术后当天至术后第二天，使用甲强龙注射液，40mg，静推，每日两次，减少炎症因子释放，减轻术后应激反应，加快病人恢复。
表1食管癌、贲门癌术后患者每日治疗策略（以60kg为例）
术后天数 第一天第二天 第三天第四天第五天 第六天第七天第八天第九天
饮食鼻饲 鼻饲 流质饮流质饮 流质饮半流质饮半流质半流质 普通
方式饮食饮食食+鼻饲食+鼻饲食+鼻饲食+鼻饲饮食饮食饮食
液体量 2500 2000 1500 1000 750 500 250 250 0
鼻饲量 500 1000 1350 1500 1100 500 0 0 0
经口 0 0 150 500 1000 20002500 25002500
鼻饲比索洛尔片，5mg，一日一次，降低心率。⑾术后第一天，开始使用四磨汤灌肠，20ml，一日三次，刺激肠道肠蠕动，促进肠道排气，排便，促进肠道功能恢复。⑿术后第二天拔除尿管。胸管和胃管手术后常规保留，术后3d拔出胃管，术后根据胸腔引流管引流量决定拔除日期。⒀鼓励病人早期下床活动，术后第二天下床活动，积极有效地咳嗽、排痰，加强呼吸道护理，促进肺复张。
3病人恢复情况
采用快速康复治疗60例病人，发生并发症的人数为8例。其中一例病人术后第三天检查上消化道造影颈部吻合口恢复良好，术后第五天因肺不张出现吻合口漏，给予鼻饲饮食两周后吻合口愈合良好，普通饮食无不适后出院；另外一例病人因术后第一天出现急性心功能不全，术后第三天出现胸内吻合口漏，一周后胸内吻合口愈合，普通饮食无不适后出院；3例病人出现术后肺部感染，给予抗菌治疗后治愈；2例病人给予早期肠内营养后腹泻，给予对症治疗后治愈；1例病人出现急性尿潴留，给予留置导尿2天后治愈。
其余病人均顺利康复出院。病人术后恢复明显加快，肠道排气排便时间明显缩短，病人并发症的发生明显减少，见表2。
表2：快速康复治疗各项观察指标
首次排气时间（h ,x±s)首次排便时间（h ,x±s)并发症[例( %) ]
47.25±6.022 77.97±7.587 8（13.3%）
4讨论
随着对围手术期处理措施的大宗随机对照研究及循证医学研究结果的不断报道, 越来越多的证据显示出各种常规围手术期处理措施的缺陷和不足。快速康复外科理念受到越来越多的医生和学者的重视，并广泛应用于外科领域, 使疾病的临床治疗模式发生很大变化。快速康复外科理念不是某单一干预措施的应用，而是多种干预措施的综合应用。
术前充分的健康教可减轻患者的恐惧、焦虑情绪及其对机体的应激反应, 使患者树立战胜疾病的信心, 更好地配合医护人员完成各项工作。同时术前充分的心肺功能锻炼极为重要。术前与麻醉师充分沟通，术中与之合作，在保证有效循环稳定的前提下，控制液体输入、积极吸痰、早期拔管促进肺复张。留置锁骨下静脉中心导管，安置胃管、营养管和尿管过程对患者本身就是不良刺激，会增加肾上腺素和儿茶酚胺释放入血；麻醉后留置锁骨下静脉导管，留置导尿。术中麻醉状态下放置胃管、肠内营养管，颈部、胸部、腹部引流管，术后根据不同情况及时拔除或尽早拔除，减轻术后应激反应。
术后麻醉师通过镇痛泵持续镇痛，良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。本组患者术后的不适感及焦虑情绪明显缓解，舒适度增加，达到了良好的止痛效果。FTS方案包括围手术期常规应用糖皮质激素和β受体阻滞药物,取得了较好效果。糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛,减轻炎性反应。围手术期使用β受体阻滞药,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症[4]。
术后长期卧床可导致血流淤滞及血栓形成, 同时损害肺功能, 增加肺不张和肺部感染的发生率。鼓励病人术后早期活动，可以促进肠道功能的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，促进患者早日康复。
FTS理念更重视营养支持在围手术期的合理应用, 通过减少创伤和应激反应, 达到更好地保护机体营养及代谢的目的, 更符合生理需求。食管癌、贲门癌术后早期, 胃肠道功能处于全面抑制状态，此时需要胃肠减压辅助。而术后6~12h小肠的运动和吸收功能即可恢复，48~72h后胃、结肠的蠕动、消化功能亦可恢复[5]。食管癌、贲门癌患者术前不同程度进食受限、手术创伤、应激反应, 多合并严重营养不良, 因此围手术期营养支持, 对患者术后康复有重要意义。肠内营养符合生理, 并发症少, 有利于胃肠功能恢复, 维持肠黏膜屏障功能, 且价格便宜, 临床日益受到重视。食管癌术后48h内，胃肠功能处于全面恢复期，此时肠内营养可以少量、短程，使胃肠功能预适应，肠外营养为主要补充物；48h后可以逐步全面肠内营养。实践证明，外科病人术后肠内营养支持被认为是首选途径[6]。本组患者首次排气时间及首次排便时间与周福有等报道相符[4]。早期肠内营养能有效加速病人术后康复，术后排气及排便时间明显缩短，术后并发症的发生率明显减少[7]。
参考文献
[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ,2001,322：473-476.
[2] Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.
[3] 江志偉,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J ] .中国实用外科杂志,2007,27 (2) :1312133.
[4] 周福有,王立东,王建坡,等.食管癌快速康复外科应用效果分析[J].郑州大学学报(医学版)，2009,44（1）:63-66.
[5] 陈国强, 纪勇, 黄斌,等.食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有效性分析[J].东南大学学报(医学版),2010,29（6）:657-661.
[6] 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J].肠内与肠外营养,2003,10（3）：129-130.
[7] 路婕. 快速康复外科理念在食管癌围手术期营养中的应用[J].医药论坛杂志,2010,31（23）:184-185.
作者简介:
吕红博，男，（1981.8-），硕士，河南周口，住院医师，研究方向：胸部肿瘤外科
【关键词】快速康复外科 食管癌 贲门癌 外科手术
The effect of fast t ract surgery used in perioperative patients with esophageal cancer or cardiac cancer
LV Hongbo,SUN Wei,SUN Xiaohong,PANG Zuoliang
Department of Thoracic Surgery Affiliated Tumor Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China
【Abstract】Objective: FTS concept of perioperative esophageal cancer, cardiac carcinoma patients for a variety of therapeutic interventions. Methods: The hospital esophageal cancer, cardiac carcinoma patients in 60 patients; early enteral nutrition,early ambulation, analgesia,etc.to adjust the changes in the pathophysiology of surgical patients to reduce surgical stress, maintain a stable internal environment. Results: The first flatus time was (47.25±6.022) h, the first defecation time was (77.97±7.587) h,the rate of overall comp lications was 13.3%(8/60).Conclusions: Rapid recovery concept can effectively accelerate postoperative recovery, discharge and defecation was significantly shorter, postoperative complications were significantly reduced.
【Key words】fast track surgery;esophageal cancer; cardiac carcinoma;surgery
快速康復外科（fast track surgery，FTS）[1-3]，是将麻醉学、早期营养支持、疼痛控制及外科手术等方面的新技术、新理论应用在术前、术中及术后，以减少手术应激，降低术后并发症的发生率及病死率，减轻患者痛苦，显著改善术后康复速度，缩短住院时间。本文应用FTS理念对食管癌、贲门癌患者围术期进行各种有效的治疗干预，减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，现总结如下：
1临床资料
收集2010年11月—2011年6月我院胸外科手术治疗食管癌、贲门癌患者60例，其中男41例，女19例，平均年龄61.8岁。食管癌病人45例，贲门癌病人15例，食管手术方式为左胸一切口；右胸、上腹两切口；右胸、上腹、左侧颈部三切口。贲门癌病人手术方式为左侧胸腹联合切口或经腹一切口根治术。对所有病人均进行相关健康教育。
2快速康复方式
①术前仅禁食8h，术前8h给予口服磷酸钠盐清洁肠道。②双腔导管插管全身麻醉（经腹一切口及胸腹联合切口采用单腔插管），术中积极控制液体出入量，保持有效循环的稳定。③麻醉后留置导尿、锁骨下中心静脉导管。④手术采用标准的食管癌根治术，食管与胃采用机械吻合或手吻合，贲门癌采用经腹一切口根治术或胸腹联合切口根治术，术中放置空肠营养管，使其位于Treitz韧带远端15～20cm处。⑤术后使用镇痛泵镇痛48h-72h。⑥对于术后情绪紧张夜间入睡困难的患者给予鼻饲艾司唑仑片，1-2mg，镇静治疗，促进夜间入眠。⑦手术后采用早期肠内营养，术后病人苏醒后给予鼻饲糖盐水150ml，间隔6小时后再次给予糖盐水150ml鼻饲。⑧术后根据患者体重控制每日生理需要量，根据患者引流量计算继续丢失量，计算出患者所需总入液量，肠内营养加液体量等于总入液量。术后第一天，给予糖盐水鼻饲，每次100ml，间隔2小时给予，共500ml。术后第二天开始给予面汤，米汤，肉汤等流质营养食物加白砂糖及食盐后鼻饲，并加用瑞能肠内营养液，瑞能的使用为术后第二天至第四天。根据病人体重60kg为例，每天鼻饲量变化及液体量变化见表1。第三天开始流质饮食，第六天改为半流质饮食，第九天改为普通饮食，术后第十一天拔出营养管。⑨术前及经口饮食前进行健康教育预防误吸。⑩术后当天至术后第二天，使用甲强龙注射液，40mg，静推，每日两次，减少炎症因子释放，减轻术后应激反应，加快病人恢复。
表1食管癌、贲门癌术后患者每日治疗策略（以60kg为例）
术后天数 第一天第二天 第三天第四天第五天 第六天第七天第八天第九天
饮食鼻饲 鼻饲 流质饮流质饮 流质饮半流质饮半流质半流质 普通
方式饮食饮食食+鼻饲食+鼻饲食+鼻饲食+鼻饲饮食饮食饮食
液体量 2500 2000 1500 1000 750 500 250 250 0
鼻饲量 500 1000 1350 1500 1100 500 0 0 0
经口 0 0 150 500 1000 20002500 25002500
鼻饲比索洛尔片，5mg，一日一次，降低心率。⑾术后第一天，开始使用四磨汤灌肠，20ml，一日三次，刺激肠道肠蠕动，促进肠道排气，排便，促进肠道功能恢复。⑿术后第二天拔除尿管。胸管和胃管手术后常规保留，术后3d拔出胃管，术后根据胸腔引流管引流量决定拔除日期。⒀鼓励病人早期下床活动，术后第二天下床活动，积极有效地咳嗽、排痰，加强呼吸道护理，促进肺复张。
3病人恢复情况
采用快速康复治疗60例病人，发生并发症的人数为8例。其中一例病人术后第三天检查上消化道造影颈部吻合口恢复良好，术后第五天因肺不张出现吻合口漏，给予鼻饲饮食两周后吻合口愈合良好，普通饮食无不适后出院；另外一例病人因术后第一天出现急性心功能不全，术后第三天出现胸内吻合口漏，一周后胸内吻合口愈合，普通饮食无不适后出院；3例病人出现术后肺部感染，给予抗菌治疗后治愈；2例病人给予早期肠内营养后腹泻，给予对症治疗后治愈；1例病人出现急性尿潴留，给予留置导尿2天后治愈。
其余病人均顺利康复出院。病人术后恢复明显加快，肠道排气排便时间明显缩短，病人并发症的发生明显减少，见表2。
表2：快速康复治疗各项观察指标
首次排气时间（h ,x±s)首次排便时间（h ,x±s)并发症[例( %) ]
47.25±6.022 77.97±7.587 8（13.3%）
4讨论
随着对围手术期处理措施的大宗随机对照研究及循证医学研究结果的不断报道, 越来越多的证据显示出各种常规围手术期处理措施的缺陷和不足。快速康复外科理念受到越来越多的医生和学者的重视，并广泛应用于外科领域, 使疾病的临床治疗模式发生很大变化。快速康复外科理念不是某单一干预措施的应用，而是多种干预措施的综合应用。
术前充分的健康教可减轻患者的恐惧、焦虑情绪及其对机体的应激反应, 使患者树立战胜疾病的信心, 更好地配合医护人员完成各项工作。同时术前充分的心肺功能锻炼极为重要。术前与麻醉师充分沟通，术中与之合作，在保证有效循环稳定的前提下，控制液体输入、积极吸痰、早期拔管促进肺复张。留置锁骨下静脉中心导管，安置胃管、营养管和尿管过程对患者本身就是不良刺激，会增加肾上腺素和儿茶酚胺释放入血；麻醉后留置锁骨下静脉导管，留置导尿。术中麻醉状态下放置胃管、肠内营养管，颈部、胸部、腹部引流管，术后根据不同情况及时拔除或尽早拔除，减轻术后应激反应。
术后麻醉师通过镇痛泵持续镇痛，良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。本组患者术后的不适感及焦虑情绪明显缓解，舒适度增加，达到了良好的止痛效果。FTS方案包括围手术期常规应用糖皮质激素和β受体阻滞药物,取得了较好效果。糖皮质激素的应用可以减少恶心呕吐和疼痛,减轻炎性反应。围手术期使用β受体阻滞药,可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症[4]。
术后长期卧床可导致血流淤滞及血栓形成, 同时损害肺功能, 增加肺不张和肺部感染的发生率。鼓励病人术后早期活动，可以促进肠道功能的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，促进患者早日康复。
FTS理念更重视营养支持在围手术期的合理应用, 通过减少创伤和应激反应, 达到更好地保护机体营养及代谢的目的, 更符合生理需求。食管癌、贲门癌术后早期, 胃肠道功能处于全面抑制状态，此时需要胃肠减压辅助。而术后6~12h小肠的运动和吸收功能即可恢复，48~72h后胃、结肠的蠕动、消化功能亦可恢复[5]。食管癌、贲门癌患者术前不同程度进食受限、手术创伤、应激反应, 多合并严重营养不良, 因此围手术期营养支持, 对患者术后康复有重要意义。肠内营养符合生理, 并发症少, 有利于胃肠功能恢复, 维持肠黏膜屏障功能, 且价格便宜, 临床日益受到重视。食管癌术后48h内，胃肠功能处于全面恢复期，此时肠内营养可以少量、短程，使胃肠功能预适应，肠外营养为主要补充物；48h后可以逐步全面肠内营养。实践证明，外科病人术后肠内营养支持被认为是首选途径[6]。本组患者首次排气时间及首次排便时间与周福有等报道相符[4]。早期肠内营养能有效加速病人术后康复，术后排气及排便时间明显缩短，术后并发症的发生率明显减少[7]。
参考文献
[1] Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ,2001,322：473-476.
[2] Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.
[3] 江志偉,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J ] .中国实用外科杂志,2007,27 (2) :1312133.
[4] 周福有,王立东,王建坡,等.食管癌快速康复外科应用效果分析[J].郑州大学学报(医学版)，2009,44（1）:63-66.
[5] 陈国强, 纪勇, 黄斌,等.食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有效性分析[J].东南大学学报(医学版),2010,29（6）:657-661.
[6] 黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J].肠内与肠外营养,2003,10（3）：129-130.
[7] 路婕. 快速康复外科理念在食管癌围手术期营养中的应用[J].医药论坛杂志,2010,31（23）:184-185.
作者简介:
吕红博，男，（1981.8-），硕士，河南周口，住院医师，研究方向：胸部肿瘤外科