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摘要：近年来我国甲状腺结节发病率呈现增高的趋势，超声检查是诊断甲状腺结节最主要的影像学手段。临床上甲状腺结节可分为良性结节和恶性结节两大类，但绝大多数为良性结节，且多数不需要手术，只需定期随诊临床观察，而甲状腺恶性结节需要手术治疗。因此，在临床上如何准确鉴别甲状腺结节的良恶性，选择恰当的处理方式尤为重要，避免过度诊断和过度治疗给患者身心带来不必要的痛苦。
关键词：甲状腺结节；良恶性；诊断；治疗
近年来我国甲状腺结节发病率呈现增高的趋势，尤其是高分辨率超声在甲状腺领域的应用，使其检出率有很大提高。甲状腺结节的病因较复杂，其发生可能与遗传及某些环境因素有关。碘摄入异常、感染、免疫功能紊乱、应激、放射线接触等在其发生发展中扮演了重要角色[1]。甲状腺结节诊断的首要目标是明确其性质，通常借助超声、实验室检查、甲状腺显像及细针抽吸细胞学（FNAC）等检查。近年来，甲状腺结节良、恶性鉴别方法不断增多，治疗方法也在不断创新和改进。其间，也存在着一些争议。笔者将从甲状腺结节的诊治现状和目前存在的争议做一综述。
一、甲状腺结节的诊断和良恶性鉴别
1、超声检查
常规超声作为一种非侵入性的检查手段被广泛应用于临床，尤其是高频超声可以检出直径<2 mm 的甲状腺结节，可发现直径<10 mm 的甲状腺微小癌，成为甲状腺结节性疾病的首选辅助检查手段。一些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。有文献报道[2]有以下超声表现的甲状腺结节几乎都为良性：①纯囊性结节；②多个小囊泡占据结节50%以上体积、呈海绵状改变的结节。而有文献报道[3]有下述超声改变的甲状腺结节恶性可能性大：①实性低回声结节；②TSH正常，结节内血供丰富；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、钙化呈针尖样弥散分布或簇状分布；⑤同时伴有颈部淋巴结超声表现异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则、内部回声不均或出现钙化、皮髓质分界不清等。在甲状腺结节性质的诊断方面，高频超声具有较高的价值，特别对鉴别具有以上特征的典型甲状腺结节声像图的良恶性诊断符合率高，但对部分缺乏典型声像图特征的结节性质的判断及甲状腺腺瘤外的其他良性结节的鉴别诊断仍有不足。
近年来，超声弹性成像技术得到不断发展，能更准确地对病灶进行定位和定性诊断[4]。弹性成像依据不同组织的弹性系数（组织抵抗弹性变形的能力）不同，在外力作用或交变振动后其应变亦不同，组织越硬，应变越小[5]。通常甲状腺结节的硬度越高，恶性可能性越大[6]。实时弹性成像技术是将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩的差异来反映组织的硬度。实时弹性成像对甲状腺良恶性结节有较高的诊断价值，其诊断恶性结节的敏感性、特异性、准确性平均为91.6%、84.3%、85.6%[7]，对乳头状癌的诊断准确率达100%[8]。但是实时弹性成像需要人为的施压，因此主观性较强，稳定性欠佳。
2、实验室检查
文献报道，甲状腺结节患者，如其血清促甲状腺激素（TSH）水平低于正常值，其结节为恶性的比例低于伴有TSH 水平正常或升高者[9-10]。所以，建议所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平。
降钙素（calcitonin，CT）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生和分泌，髓样癌时增高。许多研究指出，为实现髓样癌的早期发现以提高其生存率，应该对所有甲状腺结节患者常规行血清降钙素浓度检测。但是，至今尚无较为统一的降钙素浓度阈值作为参考以发现散发的隐匿型髓样癌。而一些研究中也呈现出较高的假阳性率（59%或更高）[11]。
3、核素显像
核素扫描可以帮助临床医生了解甲状腺的功能状态。甲状腺核素显像适用于评估直径>lcm的甲状腺结节。在判断甲状腺结节良恶性方面，经典的核医学显像方法为高锝酸盐（99mTcmO4-）甲状腺扫描。甲状腺结节在核素扫描中被分为四类[12]：①热结节：属于功能较高的结节，常见于功能自主性甲状腺瘤腺瘤；②温结节：多见于结节性甲状腺肿、甲状腺良性腺瘤或甲状腺囊肿等；③凉结节：多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤；④冷结节：囊肿或囊性变、桥本氏病、结节性甲状腺肿及甲状腺癌等均可表现为冷（凉）结节。因此，甲状腺冷（凉）结节不一定是甲状腺癌的特殊表现，但是结节为单一的冷（凉）结节并伴有超声为实性的患者，甲状腺癌的发生率高[13]。
近年来，核医学显像最显著的发展是18F-FDG PET-CT的临床应用。18F-FDG PET-CT鉴别甲状腺结节的良恶性价值（60-95%）显著高于甲状腺扫描。但该检查价格昂贵，不宜成为甲状腺结节鉴别诊断的常规显像方法。目前，只用于对恶性程度高的甲状腺癌转移及疗效评估和预后判断[14]。
4、FNAC 检查
FNAC（针吸细胞学）检查是一种微创性诊断技术，可准确地评估甲状腺结节的性质，使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术治疗。超声引导下细针穿刺活检是目前被認为区分甲状腺良恶性结节的最有效、安全、低廉、可靠的诊断方法。美国目前已将超声引导下穿刺列为临床诊断甲状腺结节最精确的首选方法。但在我国应用并不广泛，原因与国内一些患者的治疗意识有关，也与医务人员的技术因素有关。有文献报道，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师是保证FNAC成功率和诊断准确性的重要环节[15]。然而，FNAC对诊断一些良性结节时具有较高的特异性，对乳头状癌和髓样癌也能够很容易地区分，但对甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不易鉴别。
5、CT、磁共振成像
文献报道，在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
二、甲状腺结节治疗的选择
1、良性甲状腺结节
1.1随访
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗等治疗手段。 1.2手术治疗
良性甲状腺结节出现下述情况时，可考虑手术治疗[15]：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
1.3 TSH抑制治疗
TSH抑制治疗是应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限或以下，通过抑制TSH 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。文献报道，在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；而在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。但研究发现长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，引发一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[15]。
1.4 131I治疗
131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲狀腺结节，不应使用131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2～3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均缩小40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。但131I治疗后，约10 % 的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。
1.5其他非手术治疗方法
其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射治疗、组织间激光消融治疗和射频、微波消融治疗等。其中，经皮无水酒精注射治疗对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。组织间激光消融治疗对高功能性甲状腺结节及孤立性实质性甲状腺结节效果较佳。射频、微波消融治疗对于体积较小（直径小于或等于2cm）的实质性结节效果尤佳，对于高功能结节还可使患者的甲状腺功能及结节外甲状腺组织被抑制的摄碘功能恢复正常，功能亢进的临床症状得到明显改善[16]。
2、恶性甲状腺结节
超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。少部分DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全/近全甲状腺切除术的适应证包括：童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；原发灶最大直径>4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、FTC的广泛浸润型、低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯。相对适应证是：肿瘤最大直径介于1～4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证包括：局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶小于1cm、对侧腺叶内无结节、复发危险度低、无高危因素（T1a）。相对适应证为局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌<4cm、微小浸润型滤泡状甲状腺癌。但是，DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。
三、甲状腺结节诊治中存在的争议
近年来，甲状腺癌发病率快速上升的原因是医生们借助CT 扫描、超声和活检，发现了很多本来没有必要治疗的甲状腺癌，而恶性程度高的甲状腺癌无论是否早期发现，在存活率上没有区别。说明甲状腺癌存在着不同程度的过度诊断。随着高频多普勒超声的应用，甲状腺结节检出率明显增高，而绝大多数结节为良性，只需定期随访，无需特殊处理。那么，对于良性结节的诊断，是否也有必要？是否也为过度诊断呢？过度诊断的问题该如何解决？有学者认为还有赖于更多更好的研究，比如寻找特异性更高的疾病易感性标记或疾病（恶性肿瘤）标记，组织更好更多的临床流行病学研究，并根据国情确定自己的诊断标准等[17]。
对甲状腺良性结节的过度手术仍经常存在。大多数良性结节对人体并无不良影响，无需手术治疗。外科医师应避免任何不合适的诱导，导致患者因担心癌变而强烈要求手术。其次，对良性甲状腺结节手术切除范围不应过度。一些欧美学者主张对甲状腺良性疾病也应采用全甲状腺切除，认为可以降低再次手术的发生率，术后终身服用左旋甲状腺素即可替代甲状腺功能。但是，姑且不论药物是否能完全替代甲状腺功能以及终身服药给患者带来的痛苦，残留甲状腺需要再次手术的毕竟只是少数，可能残留的微小结节发展到具有手术指征，这往往需要漫长的时间[18]。
分化型甲状腺癌原发灶手术方式也是争论的焦点。以前由于各种原因，甲状腺癌手术方式很不规范，从肿瘤切除、腺叶次全切除、腺叶+峡部切除、腺叶及峡部切除+对侧次全切除，直至全甲状腺切除等。近些年来通过各专业间的不断交流，确定了全/近全甲状腺切除或甲状腺腺叶+峡部切除是甲状腺癌的主要手术方式。然而对于这两种手术方式的指征仍存在较大争论。有的外科医师提出，分化好的甲状腺癌发展和缓，10年生存率高，不应采用甲状腺全切的过激治疗。首先全甲状腺切除容易损伤双侧喉返神经、甲状旁腺。其次，全甲状腺切除后，患者需终身服用左旋甲状腺素片，如果患者未能严格监测激素水平，据监测结果调整药物剂量，则有增加老年患者房颤、绝经后妇女骨质疏松发生率等风险。当然，腺叶切除患者也需要接受TSH抑制治疗，但药物剂量可减少，如果患者随访若干年无瘤生存后，可转为替代治疗，这些患者很可能可以停药。对于永久性牺牲了甲状腺，并增加了手术并发症，只换来很小比例的生存获益，我们有必要思考采用全甲状腺切除手术方式是否过于积极？所以，对于甲状腺切除范围的选择，还需进一步研究[19]。 随着诊断技术的提高，甲状腺结节的诊断率也随之提高。大多数结节为良性，患者仅需定期随访，没有必要手术治疗。对怀疑恶变的结节，先行细针穿刺细胞学检查对恶性结节的诊断率较高，同时可以避免良性患者手术。因此，只有提高甲状腺结节良恶性鉴别的诊断水平，熟练并优化临床穿刺技术，对甲状腺结节性质加以正确评估，仔细衡量各种治疗的利弊，避免过度诊断和过度治疗，才能有效避免患者不必要的痛苦和损失。然而，对甲状腺结节进行更规范的诊断和治疗，还需进一步研究。
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[19]葛明华，王佳峰.关注甲状腺外科中的某些争议性问题.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48：705-706.
作者简介：罗景梅，女，1984年4月生，大学本科学历，2008年毕业于昆明医科大学第二临床医学院，同年进入昆明医科大学第一附属医院工作至今，近3年从事老年病的临床、科研及教学工作
关键词：甲状腺结节；良恶性；诊断；治疗
近年来我国甲状腺结节发病率呈现增高的趋势，尤其是高分辨率超声在甲状腺领域的应用，使其检出率有很大提高。甲状腺结节的病因较复杂，其发生可能与遗传及某些环境因素有关。碘摄入异常、感染、免疫功能紊乱、应激、放射线接触等在其发生发展中扮演了重要角色[1]。甲状腺结节诊断的首要目标是明确其性质，通常借助超声、实验室检查、甲状腺显像及细针抽吸细胞学（FNAC）等检查。近年来，甲状腺结节良、恶性鉴别方法不断增多，治疗方法也在不断创新和改进。其间，也存在着一些争议。笔者将从甲状腺结节的诊治现状和目前存在的争议做一综述。
一、甲状腺结节的诊断和良恶性鉴别
1、超声检查
常规超声作为一种非侵入性的检查手段被广泛应用于临床，尤其是高频超声可以检出直径<2 mm 的甲状腺结节，可发现直径<10 mm 的甲状腺微小癌，成为甲状腺结节性疾病的首选辅助检查手段。一些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。有文献报道[2]有以下超声表现的甲状腺结节几乎都为良性：①纯囊性结节；②多个小囊泡占据结节50%以上体积、呈海绵状改变的结节。而有文献报道[3]有下述超声改变的甲状腺结节恶性可能性大：①实性低回声结节；②TSH正常，结节内血供丰富；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、钙化呈针尖样弥散分布或簇状分布；⑤同时伴有颈部淋巴结超声表现异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则、内部回声不均或出现钙化、皮髓质分界不清等。在甲状腺结节性质的诊断方面，高频超声具有较高的价值，特别对鉴别具有以上特征的典型甲状腺结节声像图的良恶性诊断符合率高，但对部分缺乏典型声像图特征的结节性质的判断及甲状腺腺瘤外的其他良性结节的鉴别诊断仍有不足。
近年来，超声弹性成像技术得到不断发展，能更准确地对病灶进行定位和定性诊断[4]。弹性成像依据不同组织的弹性系数（组织抵抗弹性变形的能力）不同，在外力作用或交变振动后其应变亦不同，组织越硬，应变越小[5]。通常甲状腺结节的硬度越高，恶性可能性越大[6]。实时弹性成像技术是将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，以色彩的差异来反映组织的硬度。实时弹性成像对甲状腺良恶性结节有较高的诊断价值，其诊断恶性结节的敏感性、特异性、准确性平均为91.6%、84.3%、85.6%[7]，对乳头状癌的诊断准确率达100%[8]。但是实时弹性成像需要人为的施压，因此主观性较强，稳定性欠佳。
2、实验室检查
文献报道，甲状腺结节患者，如其血清促甲状腺激素（TSH）水平低于正常值，其结节为恶性的比例低于伴有TSH 水平正常或升高者[9-10]。所以，建议所有甲状腺结节患者均应检测TSH水平。
降钙素（calcitonin，CT）是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）产生和分泌，髓样癌时增高。许多研究指出，为实现髓样癌的早期发现以提高其生存率，应该对所有甲状腺结节患者常规行血清降钙素浓度检测。但是，至今尚无较为统一的降钙素浓度阈值作为参考以发现散发的隐匿型髓样癌。而一些研究中也呈现出较高的假阳性率（59%或更高）[11]。
3、核素显像
核素扫描可以帮助临床医生了解甲状腺的功能状态。甲状腺核素显像适用于评估直径>lcm的甲状腺结节。在判断甲状腺结节良恶性方面，经典的核医学显像方法为高锝酸盐（99mTcmO4-）甲状腺扫描。甲状腺结节在核素扫描中被分为四类[12]：①热结节：属于功能较高的结节，常见于功能自主性甲状腺瘤腺瘤；②温结节：多见于结节性甲状腺肿、甲状腺良性腺瘤或甲状腺囊肿等；③凉结节：多见于甲状腺的良性肿瘤，也可见于甲状腺恶性肿瘤；④冷结节：囊肿或囊性变、桥本氏病、结节性甲状腺肿及甲状腺癌等均可表现为冷（凉）结节。因此，甲状腺冷（凉）结节不一定是甲状腺癌的特殊表现，但是结节为单一的冷（凉）结节并伴有超声为实性的患者，甲状腺癌的发生率高[13]。
近年来，核医学显像最显著的发展是18F-FDG PET-CT的临床应用。18F-FDG PET-CT鉴别甲状腺结节的良恶性价值（60-95%）显著高于甲状腺扫描。但该检查价格昂贵，不宜成为甲状腺结节鉴别诊断的常规显像方法。目前，只用于对恶性程度高的甲状腺癌转移及疗效评估和预后判断[14]。
4、FNAC 检查
FNAC（针吸细胞学）检查是一种微创性诊断技术，可准确地评估甲状腺结节的性质，使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术治疗。超声引导下细针穿刺活检是目前被認为区分甲状腺良恶性结节的最有效、安全、低廉、可靠的诊断方法。美国目前已将超声引导下穿刺列为临床诊断甲状腺结节最精确的首选方法。但在我国应用并不广泛，原因与国内一些患者的治疗意识有关，也与医务人员的技术因素有关。有文献报道，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师是保证FNAC成功率和诊断准确性的重要环节[15]。然而，FNAC对诊断一些良性结节时具有较高的特异性，对乳头状癌和髓样癌也能够很容易地区分，但对甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤不易鉴别。
5、CT、磁共振成像
文献报道，在评估甲状腺结节良恶性方面，CT和MRI检查不优于超声。
二、甲状腺结节治疗的选择
1、良性甲状腺结节
1.1随访
多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗等治疗手段。 1.2手术治疗
良性甲状腺结节出现下述情况时，可考虑手术治疗[15]：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。
1.3 TSH抑制治疗
TSH抑制治疗是应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限或以下，通过抑制TSH 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。文献报道，在碘缺乏地区，TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；而在非缺碘地区，TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长。但研究发现长期抑制TSH可导致亚临床甲亢，引发一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[15]。
1.4 131I治疗
131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲狀腺结节，不应使用131I治疗。处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面：131I治疗后2～3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均缩小40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。但131I治疗后，约10 % 的患者于5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。
1.5其他非手术治疗方法
其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射治疗、组织间激光消融治疗和射频、微波消融治疗等。其中，经皮无水酒精注射治疗对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。组织间激光消融治疗对高功能性甲状腺结节及孤立性实质性甲状腺结节效果较佳。射频、微波消融治疗对于体积较小（直径小于或等于2cm）的实质性结节效果尤佳，对于高功能结节还可使患者的甲状腺功能及结节外甲状腺组织被抑制的摄碘功能恢复正常，功能亢进的临床症状得到明显改善[16]。
2、恶性甲状腺结节
超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），主要包括甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。少部分DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高，预后相对较差。DTC的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全/近全甲状腺切除术的适应证包括：童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；原发灶最大直径>4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、FTC的广泛浸润型、低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯。相对适应证是：肿瘤最大直径介于1～4cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证包括：局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌，并且肿瘤原发灶小于1cm、对侧腺叶内无结节、复发危险度低、无高危因素（T1a）。相对适应证为局限于一侧腺叶内的单发分化型甲状腺癌<4cm、微小浸润型滤泡状甲状腺癌。但是，DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。
三、甲状腺结节诊治中存在的争议
近年来，甲状腺癌发病率快速上升的原因是医生们借助CT 扫描、超声和活检，发现了很多本来没有必要治疗的甲状腺癌，而恶性程度高的甲状腺癌无论是否早期发现，在存活率上没有区别。说明甲状腺癌存在着不同程度的过度诊断。随着高频多普勒超声的应用，甲状腺结节检出率明显增高，而绝大多数结节为良性，只需定期随访，无需特殊处理。那么，对于良性结节的诊断，是否也有必要？是否也为过度诊断呢？过度诊断的问题该如何解决？有学者认为还有赖于更多更好的研究，比如寻找特异性更高的疾病易感性标记或疾病（恶性肿瘤）标记，组织更好更多的临床流行病学研究，并根据国情确定自己的诊断标准等[17]。
对甲状腺良性结节的过度手术仍经常存在。大多数良性结节对人体并无不良影响，无需手术治疗。外科医师应避免任何不合适的诱导，导致患者因担心癌变而强烈要求手术。其次，对良性甲状腺结节手术切除范围不应过度。一些欧美学者主张对甲状腺良性疾病也应采用全甲状腺切除，认为可以降低再次手术的发生率，术后终身服用左旋甲状腺素即可替代甲状腺功能。但是，姑且不论药物是否能完全替代甲状腺功能以及终身服药给患者带来的痛苦，残留甲状腺需要再次手术的毕竟只是少数，可能残留的微小结节发展到具有手术指征，这往往需要漫长的时间[18]。
分化型甲状腺癌原发灶手术方式也是争论的焦点。以前由于各种原因，甲状腺癌手术方式很不规范，从肿瘤切除、腺叶次全切除、腺叶+峡部切除、腺叶及峡部切除+对侧次全切除，直至全甲状腺切除等。近些年来通过各专业间的不断交流，确定了全/近全甲状腺切除或甲状腺腺叶+峡部切除是甲状腺癌的主要手术方式。然而对于这两种手术方式的指征仍存在较大争论。有的外科医师提出，分化好的甲状腺癌发展和缓，10年生存率高，不应采用甲状腺全切的过激治疗。首先全甲状腺切除容易损伤双侧喉返神经、甲状旁腺。其次，全甲状腺切除后，患者需终身服用左旋甲状腺素片，如果患者未能严格监测激素水平，据监测结果调整药物剂量，则有增加老年患者房颤、绝经后妇女骨质疏松发生率等风险。当然，腺叶切除患者也需要接受TSH抑制治疗，但药物剂量可减少，如果患者随访若干年无瘤生存后，可转为替代治疗，这些患者很可能可以停药。对于永久性牺牲了甲状腺，并增加了手术并发症，只换来很小比例的生存获益，我们有必要思考采用全甲状腺切除手术方式是否过于积极？所以，对于甲状腺切除范围的选择，还需进一步研究[19]。 随着诊断技术的提高，甲状腺结节的诊断率也随之提高。大多数结节为良性，患者仅需定期随访，没有必要手术治疗。对怀疑恶变的结节，先行细针穿刺细胞学检查对恶性结节的诊断率较高，同时可以避免良性患者手术。因此，只有提高甲状腺结节良恶性鉴别的诊断水平，熟练并优化临床穿刺技术，对甲状腺结节性质加以正确评估，仔细衡量各种治疗的利弊，避免过度诊断和过度治疗，才能有效避免患者不必要的痛苦和损失。然而，对甲状腺结节进行更规范的诊断和治疗，还需进一步研究。
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作者简介：罗景梅，女，1984年4月生，大学本科学历，2008年毕业于昆明医科大学第二临床医学院，同年进入昆明医科大学第一附属医院工作至今，近3年从事老年病的临床、科研及教学工作