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【摘 要】 从乙癸同源理论源流出发，结合病理、生理、病因病机、辨证论治，联合现代实验研究对膝骨关节炎与乙癸同源理论的关系进行阐述。膝骨关节炎的发病之本为肝肾不足，强调肝肾相互资生、相互影响的关系，试图建立乙癸同源理论的思维方式，用以指导临床工作，提高诊疗水平。
【关键词】 骨关节炎，膝；乙癸同源；肝肾同源；病因病机
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.014
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为临床常见的退行性关节软骨疾病，高发人群多为中老年人及长期劳作者、体位不当者，属中医学“痹证”“膝痹”范畴。随着我国人口结构老龄化逐渐加重，KOA的发病率也越来越高。流行病学统计显示，60岁以上老年人中，有临床症状的KOA发病率可达37%[1]，严重影响老年人的身心健康与生活质量，为我国经济、卫生事业带来巨大挑战。笔者从乙癸同源论为出发点，结合近期临床研究现状，对KOA的认识做进一步探讨，以期提高本病的诊疗水平。
1 乙癸同源论
乙癸同源论出自《医宗必读》，明代医家李中梓根据天干与脏腑对应原则，提出“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙……”，故所谓乙癸同源，即为肝肾同源。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣，诚如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾两脏一荣俱荣，一损俱损。中医脏象理论认为，肾为先天之本，主藏精，肝主藏血，女子又以肝为先天，肝肾同司相火，肝肾精血充盈，藏泄有度是维持机体正常功能的保障，此为肝肾同源论在生理上的具体体
现。《灵枢·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”肝主藏血，肝脏功能失调或阴血不足，就可能导致肾精失养，出现肾精失养之虞，此为肝肾同源论在病理上的具体表达。肝肾在生理、病理及疾病治疗上有着密切的联系，贯穿了生命活动的全过程，这便是乙癸同源论的核心内容。肝肾同源在膝关节中则表现为筋骨同源，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之后也，其华在爪，其充在筋。”筋的内涵包括肌肉、韧带、关节囊等结构，包含构成膝关节的软组织部分，是为“膝者，筋之府”，膝关节乃筋之大汇，由此不难看出肝脏与膝关节的重要关系。肝为罢极之本，筋有赖于肝血濡养，才能长时间维持其约束骨节、连结肌肉和主司运动功能。肝血充足，疏泄正常，筋才能坚强，而筋骨坚强是膝关节的正常功能得以发挥与维持的基础。《素问·六节藏象论》提出：“肾者，其充在骨。”骨是构成膝关节骨性结构的具体表现，骨为立身之本，内藏精髓，肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也。骨的生长、发育、修复均有赖于肾脏生理功能的正常发挥。膝关节之筋与骨在生理活动过程中相互合作，相互保护，维持良好的关节功能。在病理状态下，筋病与骨病互为因果，互相影响，构成恶性循环状态[2]。
2 乙癸同源与KOA
2.1 病因病机 痹证一词最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”膝痹的发病有“本虚标实”之特点，内在因素为“诸虚内存，正气不足……”，故《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”亦有薛己论道：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”肝主筋，生气血，束骨而利关节。肾主骨，藏精气，充髓而壮筋骨。患者通常年老体虚，肝肾亏虚，筋脉凝滞，筋骨失养，复感寒湿之邪，流注关节而发为本病。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阳气自半也，起衰矣，年五十体重耳目不聪明矣，年六十阳萎气大衰，七窍不利。”故临床实践中膝痹常发于老年患者。膝关节骨性结构磨损、增生硬化属于骨病的概念，肾精亏损，精气失去控摄和调节，则骨髓生长乏源；骨失所养，骨代谢之消长失衡则发为骨病。关节软骨、滑膜的老化与磨损属于“筋病”范畴。肝主筋失常，可导致骨关节过早磨损、退行性变。年老体衰，肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利。抑或肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄，脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变[3]。
2.2 辨证论治 目前，KOA在中医理论体系中尚缺乏被广泛认可的证型分类，国家行业标准的《中医病证诊断疗效标准》将膝痹分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证；但此3型无法完整概括膝痹在不同阶段的病理实质。刘峻承等[4]对膝痹分型进行了深入统计，然纵观统计数据中的各类分型标准，莫不从肝肾亏虚论证。肝肾亏虚在现代医家的分型中，或为单证，或为相关影响因素，肝肾与膝痹的中医辨证分型有着密切的关系。
在KOA治疗中，中医中药疗法有着独特的优势[5]，乙癸同源论更是有举足轻重的作用。根据KOA的病因病机特点，临床治疗中补益肝肾为治疗之大法，正如陈士铎所言：“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。”后世医家遣方用药也多遵循补益肝肾之法，体现肝肾同治，方剂多选用独活寄生汤加减方[6-7]、归芍地黄汤加减方[8]，或以补肝肾之法为基础自拟方[9]，不一而足。在药物加减上，选用频次最多的为牛膝、当归、白芍等。选用频次最多的药对为牛膝和杜仲、黄芪和当归[10]。牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨，是治疗KOA之要药。此间所言，均是KOA从肝肾论治的具体
体现。
3 KOA现代研究
李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肝肾同治”，强调了肝肾同源，肝病治肾，肾病治肝，肝肾同治的学术观点。有学者研究发现，肝肾亏虚可通过“肝肾同源于下神经-内分泌-免疫网络”影响神经内分泌系统，特别是下丘脑-垂体-性腺（甲状腺、肾上腺）三个靶腺轴的功能紊乱，影响骨的代谢与合成[11]，导致KOA的发生。动物实验数据提示，肝肾同治法对KOA有确切抑制作
用[12]，改善实验对象局部血凝状态，改善局部微循环状态，降低股骨远端及胫腓骨近端骨内压力，促进膝关节内炎性因子的吸收以及关节软骨细胞的再生，最终达到缓解KOA临床症状的作用。具体方药有右归饮加减方[13]、龟鹿二仙胶加减方[14]、补肾活血方[15]和益气养血方[16]等。 KOA病因尚未明了，目前普遍认为致病因素多元，遗传因素、内分泌因素、老龄化、软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏、免疫反应和生物力学改变导致局部微循环障碍、血液流动异常、骨内压升高、骨内血流动力状态改变，最终导致关节软骨的破坏[17]，进而退变出现KOA，其最终病理表现为局灶性关节软骨退行性变、软骨下骨质硬化及关节边缘骨赘形成。而上述致病因素都与中医肝肾所司职能密切联系，从本质上讲，传统中医理论与现代医学的认识是契合的。
4 结 语
综上所述，KOA的发生发展和治疗与肝肾二脏密不可分，以往的临床经验总结发现，乙癸同源论在KOA的诊治中有重要地位。乙癸同源论是中医脏象理论中的经典之论，在临床工作中，理应重视肝肾在生理、病理上相互资生、相互影响的关系，建立乙癸同源理论的思维方式，用以指导临床工作，提高诊疗水平。在临床工作中不断总结、创新，结合中医精气血津液理论，整体、统一地完善乙癸同源体系，充实和发展当代中医理论。
5 参考文献
[1] Lawrence RC，Felson DT，Helmick CG，et al.Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States：part 2[J].Arthritis Rheum，2008，58（1）：26-35.
[2] Kim JH，Jeon J，Shin M，et al.Regulation of the catabolic cascade in osteoarthritis by the zinc-ZIP8-MTF1
axis[J].Cell，2014，156（4）：730-743.
[3] 李宁，王拥军，施杞.施杞从肝肾论治膝骨关节炎[J].中医杂志，2013，3（54）：197-200.
[4] 刘峻承，鲁丽.膝关节骨关节炎中医证候研究进
展[J].光明中医，2010，25（10）：1950-1951.
[5] 阮丽萍，刘健.中医药对膝骨关节炎体液免疫作用的研究[J].风湿病与关节炎，2014，3（6）：56-59.
[6] 张美玲，陈谦艳.独活寄生汤联合艾灸治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：
13-15.
[7] 刘宗文，黄黎.独活寄生汤加减联合膝关节穿刺腔内注射玻璃酸钠治疗老年性膝骨关节炎60例[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：12-14，24.
[8] 顾仁艳，周文涛，王家平，等.归芍地黄汤加减方配合中药热敷治疗膝骨关节炎47例[J].上海中医药杂志，2014，48（2）：59-61.
[9] 段跃新，杨素芬.自拟补肾强筋除痹汤加减治疗膝关节退行性病变60例观察[J].基层医学论坛，2014，18（16）：2137-2138.
[10] 张磊，李具宝，曾炎，等.膝关节骨关节炎内服中药使用情况文献分析[J].中医杂志，2013，54（7）：
608-610.
[11] 马伟，牟慧琴，马占洋.绝经后骨质疏松症中医病因病机研究概况[J].中医杂志，2012，53（13）：1152-
1154.
[12] 袁普卫，刘德玉，杨镇源，等.补肾益气中药与膝骨关节炎关节液中白细胞介素1及白细胞介素6的表达[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（50）：9391-9394.
[13] 田东林，高国卫，黄杰烽，等.右归饮防治类风湿关节炎大鼠膝关节骨吸收的研究[J].山西中医学院学报，2013，14（5）：11-13.
[14] 杜江，黄远鹏，李奕修，等.龟鹿二仙胶及其拆方对去势骨关节炎大鼠血清雌二醇浓度及膝关节软骨细胞Ⅱ型胶原表达的影响[J].中医正骨，2013，25（3）：11-20.
[15] 季卫锋，施伟峰，陈林，等.补肾活血法防治大鼠膝骨关节炎的实验研究[J].中国骨伤，2012，25（3）：246-250.
[16] 钱富艳，李兆福，吴生元，等.益气养血方治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：
13-16.
[17] 胥少汀，葛宝斗，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：1676.
收稿日期：2015-02-11；修回日期：2015-03-31
【关键词】 骨关节炎，膝；乙癸同源；肝肾同源；病因病机
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.014
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为临床常见的退行性关节软骨疾病，高发人群多为中老年人及长期劳作者、体位不当者，属中医学“痹证”“膝痹”范畴。随着我国人口结构老龄化逐渐加重，KOA的发病率也越来越高。流行病学统计显示，60岁以上老年人中，有临床症状的KOA发病率可达37%[1]，严重影响老年人的身心健康与生活质量，为我国经济、卫生事业带来巨大挑战。笔者从乙癸同源论为出发点，结合近期临床研究现状，对KOA的认识做进一步探讨，以期提高本病的诊疗水平。
1 乙癸同源论
乙癸同源论出自《医宗必读》，明代医家李中梓根据天干与脏腑对应原则，提出“肾应北方壬癸，肝应东方甲乙……”，故所谓乙癸同源，即为肝肾同源。中医五行学说认为，肾水能生肝木，水涵则木荣，诚如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生。”肝肾两脏一荣俱荣，一损俱损。中医脏象理论认为，肾为先天之本，主藏精，肝主藏血，女子又以肝为先天，肝肾同司相火，肝肾精血充盈，藏泄有度是维持机体正常功能的保障，此为肝肾同源论在生理上的具体体
现。《灵枢·本神》中提到：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”“恐惧不解则伤精，精伤则骨酸痿厥。”肝主藏血，肝脏功能失调或阴血不足，就可能导致肾精失养，出现肾精失养之虞，此为肝肾同源论在病理上的具体表达。肝肾在生理、病理及疾病治疗上有着密切的联系，贯穿了生命活动的全过程，这便是乙癸同源论的核心内容。肝肾同源在膝关节中则表现为筋骨同源，《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之后也，其华在爪，其充在筋。”筋的内涵包括肌肉、韧带、关节囊等结构，包含构成膝关节的软组织部分，是为“膝者，筋之府”，膝关节乃筋之大汇，由此不难看出肝脏与膝关节的重要关系。肝为罢极之本，筋有赖于肝血濡养，才能长时间维持其约束骨节、连结肌肉和主司运动功能。肝血充足，疏泄正常，筋才能坚强，而筋骨坚强是膝关节的正常功能得以发挥与维持的基础。《素问·六节藏象论》提出：“肾者，其充在骨。”骨是构成膝关节骨性结构的具体表现，骨为立身之本，内藏精髓，肾藏精，精生髓，髓养骨，合骨者肾也。骨的生长、发育、修复均有赖于肾脏生理功能的正常发挥。膝关节之筋与骨在生理活动过程中相互合作，相互保护，维持良好的关节功能。在病理状态下，筋病与骨病互为因果，互相影响，构成恶性循环状态[2]。
2 乙癸同源与KOA
2.1 病因病机 痹证一词最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”膝痹的发病有“本虚标实”之特点，内在因素为“诸虚内存，正气不足……”，故《张氏医通》指出：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”亦有薛己论道：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”肝主筋，生气血，束骨而利关节。肾主骨，藏精气，充髓而壮筋骨。患者通常年老体虚，肝肾亏虚，筋脉凝滞，筋骨失养，复感寒湿之邪，流注关节而发为本病。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阳气自半也，起衰矣，年五十体重耳目不聪明矣，年六十阳萎气大衰，七窍不利。”故临床实践中膝痹常发于老年患者。膝关节骨性结构磨损、增生硬化属于骨病的概念，肾精亏损，精气失去控摄和调节，则骨髓生长乏源；骨失所养，骨代谢之消长失衡则发为骨病。关节软骨、滑膜的老化与磨损属于“筋病”范畴。肝主筋失常，可导致骨关节过早磨损、退行性变。年老体衰，肾阴不足，则不能濡养脏腑筋骨，肝失所养，肝不能主筋，筋骨失养，日久关节不利。抑或肾阳不足，不能温煦，则肝失疏泄，脾失运化，化源不足，水谷精微不能化生血，最终导致骨失所养，日久则累及于筋，导致筋的病变[3]。
2.2 辨证论治 目前，KOA在中医理论体系中尚缺乏被广泛认可的证型分类，国家行业标准的《中医病证诊断疗效标准》将膝痹分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证；但此3型无法完整概括膝痹在不同阶段的病理实质。刘峻承等[4]对膝痹分型进行了深入统计，然纵观统计数据中的各类分型标准，莫不从肝肾亏虚论证。肝肾亏虚在现代医家的分型中，或为单证，或为相关影响因素，肝肾与膝痹的中医辨证分型有着密切的关系。
在KOA治疗中，中医中药疗法有着独特的优势[5]，乙癸同源论更是有举足轻重的作用。根据KOA的病因病机特点，临床治疗中补益肝肾为治疗之大法，正如陈士铎所言：“……痹证生。法不必去邪，惟在补正。”后世医家遣方用药也多遵循补益肝肾之法，体现肝肾同治，方剂多选用独活寄生汤加减方[6-7]、归芍地黄汤加减方[8]，或以补肝肾之法为基础自拟方[9]，不一而足。在药物加减上，选用频次最多的为牛膝、当归、白芍等。选用频次最多的药对为牛膝和杜仲、黄芪和当归[10]。牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨，是治疗KOA之要药。此间所言，均是KOA从肝肾论治的具体
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李中梓在《医宗必读》中提出“乙癸同源，肝肾同治”，强调了肝肾同源，肝病治肾，肾病治肝，肝肾同治的学术观点。有学者研究发现，肝肾亏虚可通过“肝肾同源于下神经-内分泌-免疫网络”影响神经内分泌系统，特别是下丘脑-垂体-性腺（甲状腺、肾上腺）三个靶腺轴的功能紊乱，影响骨的代谢与合成[11]，导致KOA的发生。动物实验数据提示，肝肾同治法对KOA有确切抑制作
用[12]，改善实验对象局部血凝状态，改善局部微循环状态，降低股骨远端及胫腓骨近端骨内压力，促进膝关节内炎性因子的吸收以及关节软骨细胞的再生，最终达到缓解KOA临床症状的作用。具体方药有右归饮加减方[13]、龟鹿二仙胶加减方[14]、补肾活血方[15]和益气养血方[16]等。 KOA病因尚未明了，目前普遍认为致病因素多元，遗传因素、内分泌因素、老龄化、软骨细胞与基质合成代谢平衡被破坏、免疫反应和生物力学改变导致局部微循环障碍、血液流动异常、骨内压升高、骨内血流动力状态改变，最终导致关节软骨的破坏[17]，进而退变出现KOA，其最终病理表现为局灶性关节软骨退行性变、软骨下骨质硬化及关节边缘骨赘形成。而上述致病因素都与中医肝肾所司职能密切联系，从本质上讲，传统中医理论与现代医学的认识是契合的。
4 结 语
综上所述，KOA的发生发展和治疗与肝肾二脏密不可分，以往的临床经验总结发现，乙癸同源论在KOA的诊治中有重要地位。乙癸同源论是中医脏象理论中的经典之论，在临床工作中，理应重视肝肾在生理、病理上相互资生、相互影响的关系，建立乙癸同源理论的思维方式，用以指导临床工作，提高诊疗水平。在临床工作中不断总结、创新，结合中医精气血津液理论，整体、统一地完善乙癸同源体系，充实和发展当代中医理论。
5 参考文献
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[7] 刘宗文，黄黎.独活寄生汤加减联合膝关节穿刺腔内注射玻璃酸钠治疗老年性膝骨关节炎60例[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：12-14，24.
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1154.
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[16] 钱富艳，李兆福，吴生元，等.益气养血方治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：
13-16.
[17] 胥少汀，葛宝斗，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012：1676.
收稿日期：2015-02-11；修回日期：2015-03-31