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【摘要】 目的：观察肠道灌注加全结肠系膜切除治疗结肠癌的远期疗效。方法：将本院28例TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期结肠癌患者随机分为两组，观察组11例采用肠道灌注加全结肠系膜切除治疗方法；對照组17例采用传统根治术治疗方法。观察两组治疗效果。结果：两组手术时间、术中出血、术后排气、术后进食时间以及并发症方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组3年无局部复发病例，5年存活率90.90%（10/11）；对照组3年内局部复发病例2例，5年存活率76.47%（13/17），观察组治疗效果及5年生存率均优于对照组。结论：肠道灌注加全结肠系膜切除治疗结肠癌能明显提高生存率，降低复发率，值得临床推广应用。
【关键词】 肠道灌注； 全结肠系膜切除； 结肠癌根治； 远期效果
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41～51岁发病率最高，近年来发病率明显上升，多数来自腺瘤癌变，是一个多步骤、多阶段、多基因参与的遗传性疾病，为观察结肠癌根治术的远期疗效，本院收集2007年1月-2008年12月28例结肠癌患者，通过对结肠癌根治术的不同操作步骤，并进行长期随访来评估两组病例治疗方法的远期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者，其中男18例，女10例，年龄35～61岁；无心肺功能障碍，无肝肾功能异常；伴高血压病2例，糖尿病1例；其中右半结肠癌20例，左半结肠癌8例；术前TNM临床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期15例；Dukes分期：A1 1例，A2 5例，B 13例，C1 4例，C2 5例；按患者及家属意愿随机分为两组，观察组11例，对照组17例，两组性别、年龄、病理分型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 采用肠道灌注加全结肠系膜切除（CME）方法，患者取仰卧位，开腹后探查腹腔，探查肝脏及腹腔内有无远处转移，以及肿瘤位置、大小，在肿瘤部位上下5 cm肠管处结扎，并在被结扎肠段注入5-Fu 2 g+0.9%NS200 mL。如肿瘤位于右半结肠时手术由右侧向中央方向进行，游离胰头、十二指肠和肠系膜，直至肠系膜上动脉的根部，充分暴露供养血管，沿血管投影解剖出肠系膜上动、静脉，中央部辨清供应的血管，在起始部切断结扎右结肠动、静脉，回结肠动、静脉的结肠支和结肠中动脉右支，当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时需要根部结扎胃网膜右血管。常规保护胰，十二指肠上动脉。从右缘切开右结肠系膜后叶，在Toldt筋膜和壁层筋膜间隙锐性分离切除，右Toldt筋膜和覆盖于胰头十二指肠前的脏层筋膜完整切除结肠系膜前后叶并清扫系膜内脂肪和淋巴组织，切除缺血肠管，行回肠结肠端端吻合。当肿瘤位于左半结肠时，于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2分支结扎并切断，将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离，保留后腹膜覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管，切除大网膜，完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲，分离并切断结肠中动静脉左支，切断横结肠系膜根部，清扫系膜内脂肪和淋巴组织，切除缺血肠管，行结肠直肠端端吻合，关腹前彻底冲洗腹腔。
1.2.2 对照组 采用传统标准结肠癌根治术。
1.3 观察与随访 观察指标：手术时间、术中出血、术后恢复情况、术后出现并发症类型及发病率。随访采用门诊复查及电话随访形式，末次随访时间为2013年3月30日。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较 两组手术成功，均无手术死亡病例。两组平均手术时间、术中出血、术后排气、术后进食时间以及并发症方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
结肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，居男性恶性肿瘤的第三位，女性的第二位，在我国发病率占30～60%，并呈逐年上升的趋势[1]。手术是治疗结肠癌的首选方式，特别是老年性合并梗阻患者，陈晓明等[2]对老年性结直肠癌外科治疗的临床分析认为：对老年结直肠癌患者行手术治疗，能延长患者生命，增加患者3年、5年生存率。在基层医院易于开展，以往由于手术操作不够规范，手术质量差，有文献报道，其5年生存率为54.63%，明显偏低。本组病例手术均成功，无手术死亡病例，无明显并发症发生。通过肠道灌注5-Fu，能有效地减少结肠内细菌的数量，杀灭或减少肿瘤细胞，有效地提高治疗效果。5-Fu属抗代谢药，主要抑制S期细胞，干扰DNA与RNA的合成，阻止癌细胞分裂增殖，减少其异型性的发生，并能通过上调caspase-3蛋白的表达，下调survivin蛋白的表达而发挥其肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤作用[3]。有学者研究表明，局部高浓度5-Fu可以达到静脉用药的10倍以上，有效药物浓度持续时间更长，提高了抗肿瘤效应，避免不良反应发生。并且，因笔者预先结扎病变肠管及其血管，增加了病变肠腔压力，更有利于药物渗透。在高浓度及高压力作用下，肿瘤更易于进入凋亡程序。章育盛等[4]将30例行一期手术治疗结肠癌患者行肠管灌注加灌洗效果显著。在观察组中，笔者采用了CME，按照转移规律，切除足够多的区域淋巴结、淋巴管及肠周脂肪组织，有效地阻断了结肠癌的转移途径，减少结肠癌复发的机率，临床效果显著。2009年，德国Hohenberger等[5]首次提出了结肠癌的CME术成为结肠癌手术方式的新理念，CME借鉴于TME理论[6]，从胚胎发育解剖学角度指导手术，符合癌症根治性手术的要求。CME手术可增加清扫淋巴结的数量，不增加术后并发症发生率，能改善预后，降低局部复发率。CME手术的提出是对结肠癌手术理念的一种革新，会为结肠癌预后的进一步改善作出积极贡献。West等[7]通过49例CME手术患者与40例其他术式患者进行比较，结果显示CME手术切除标本结肠系膜切除面积较大，淋巴结清扫数量更多。Bertelsen等[8]通过分析2007年9月-2009年2月139例结肠癌患者手术及病理标本检查情况，提出标准的CME手术能提高手术质量，同时不带来并发症的增高。近年来文献显示，结肠癌手术切除淋巴结数目与准确病理分期相关，增加切除淋巴数目对生存改善均有益[9]，广泛的淋巴结清扫能提供更精确的分期，减少局部复发的机率[10]。因而，笔者行CME扩大了切除范围，增加了清扫淋巴结数目，符合肿瘤手术中操作原则，达到根治肿瘤的目的，并且不会增加手术风险和术后并发症。在本组11例手术中，治疗效果显著，明显提高患者的生存率，降低局部复发率，且经济实用，容易掌握，在基层医院值得大力推广，但由于本院病例较少，有一定局限性，且临床资料还有欠缺，有待广大同仁进一步共同研究。 参考文献
[1]刘利华，许秋萍.28例腹腔镜下结肠直肠癌根治术的手术配合[J].中國现代药物应用，2009，3（3）：37-38.
[2]陈晓明，李小荣.老年性结直肠癌外科治疗的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（5）：14-15.
[3]黄展宝，颜丽萍，李弘，等.氟尿嘧啶缓释剂对人结直肠癌效裸鼠促肿瘤凋亡的机制研究[J].安徽医科大学学报，2013，48（2）：107-110.
[4]章育盛，郑吉仁，林旭群，等.低浓度碘伏术中灌洗在结肠癌肠梗阻患者中的应用[J].中国医学创新，2009，6（3）：27-28.
[5] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.
[6]李超.双吻合器联合全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].中国基层医药，2005，12（2）：169.
[7] West N P，Hohenberger W，Weber K，et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol，2010，28（2）：272-278.
[8] Bertelsen C A，Bolst B，Ingeholmt P，et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision？[J].The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2011，13（10）：1123-1129.
[9] Le Voyer T E，Sigurdson E R，Hanlon A L，et al.Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed： a secondary survey of intergroup trial INT-0089[J].Joumal of clinical oncology，2003，21（15）：2912-2919.
[10] Tagliacozzo S， Tocchi A.Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for careinoma of the colon[J].Int J Colorect Dis，1997，12（5）：272-275.
（收稿日期：2013-05-16） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 肠道灌注； 全结肠系膜切除； 结肠癌根治； 远期效果
结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41～51岁发病率最高，近年来发病率明显上升，多数来自腺瘤癌变，是一个多步骤、多阶段、多基因参与的遗传性疾病，为观察结肠癌根治术的远期疗效，本院收集2007年1月-2008年12月28例结肠癌患者，通过对结肠癌根治术的不同操作步骤，并进行长期随访来评估两组病例治疗方法的远期疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者，其中男18例，女10例，年龄35～61岁；无心肺功能障碍，无肝肾功能异常；伴高血压病2例，糖尿病1例；其中右半结肠癌20例，左半结肠癌8例；术前TNM临床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期15例；Dukes分期：A1 1例，A2 5例，B 13例，C1 4例，C2 5例；按患者及家属意愿随机分为两组，观察组11例，对照组17例，两组性别、年龄、病理分型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 采用肠道灌注加全结肠系膜切除（CME）方法，患者取仰卧位，开腹后探查腹腔，探查肝脏及腹腔内有无远处转移，以及肿瘤位置、大小，在肿瘤部位上下5 cm肠管处结扎，并在被结扎肠段注入5-Fu 2 g+0.9%NS200 mL。如肿瘤位于右半结肠时手术由右侧向中央方向进行，游离胰头、十二指肠和肠系膜，直至肠系膜上动脉的根部，充分暴露供养血管，沿血管投影解剖出肠系膜上动、静脉，中央部辨清供应的血管，在起始部切断结扎右结肠动、静脉，回结肠动、静脉的结肠支和结肠中动脉右支，当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时需要根部结扎胃网膜右血管。常规保护胰，十二指肠上动脉。从右缘切开右结肠系膜后叶，在Toldt筋膜和壁层筋膜间隙锐性分离切除，右Toldt筋膜和覆盖于胰头十二指肠前的脏层筋膜完整切除结肠系膜前后叶并清扫系膜内脂肪和淋巴组织，切除缺血肠管，行回肠结肠端端吻合。当肿瘤位于左半结肠时，于腹主动脉前打开结肠右侧腹膜，分离左结肠动、静脉以及乙状结肠动、静脉的1～2分支结扎并切断，将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离，保留后腹膜覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管，切除大网膜，完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。打开胃结肠韧带，分离结肠脾曲，分离并切断结肠中动静脉左支，切断横结肠系膜根部，清扫系膜内脂肪和淋巴组织，切除缺血肠管，行结肠直肠端端吻合，关腹前彻底冲洗腹腔。
1.2.2 对照组 采用传统标准结肠癌根治术。
1.3 观察与随访 观察指标：手术时间、术中出血、术后恢复情况、术后出现并发症类型及发病率。随访采用门诊复查及电话随访形式，末次随访时间为2013年3月30日。
1.4 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术中术后情况比较 两组手术成功，均无手术死亡病例。两组平均手术时间、术中出血、术后排气、术后进食时间以及并发症方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
3 讨论
结肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，居男性恶性肿瘤的第三位，女性的第二位，在我国发病率占30～60%，并呈逐年上升的趋势[1]。手术是治疗结肠癌的首选方式，特别是老年性合并梗阻患者，陈晓明等[2]对老年性结直肠癌外科治疗的临床分析认为：对老年结直肠癌患者行手术治疗，能延长患者生命，增加患者3年、5年生存率。在基层医院易于开展，以往由于手术操作不够规范，手术质量差，有文献报道，其5年生存率为54.63%，明显偏低。本组病例手术均成功，无手术死亡病例，无明显并发症发生。通过肠道灌注5-Fu，能有效地减少结肠内细菌的数量，杀灭或减少肿瘤细胞，有效地提高治疗效果。5-Fu属抗代谢药，主要抑制S期细胞，干扰DNA与RNA的合成，阻止癌细胞分裂增殖，减少其异型性的发生，并能通过上调caspase-3蛋白的表达，下调survivin蛋白的表达而发挥其肿瘤细胞凋亡的抗肿瘤作用[3]。有学者研究表明，局部高浓度5-Fu可以达到静脉用药的10倍以上，有效药物浓度持续时间更长，提高了抗肿瘤效应，避免不良反应发生。并且，因笔者预先结扎病变肠管及其血管，增加了病变肠腔压力，更有利于药物渗透。在高浓度及高压力作用下，肿瘤更易于进入凋亡程序。章育盛等[4]将30例行一期手术治疗结肠癌患者行肠管灌注加灌洗效果显著。在观察组中，笔者采用了CME，按照转移规律，切除足够多的区域淋巴结、淋巴管及肠周脂肪组织，有效地阻断了结肠癌的转移途径，减少结肠癌复发的机率，临床效果显著。2009年，德国Hohenberger等[5]首次提出了结肠癌的CME术成为结肠癌手术方式的新理念，CME借鉴于TME理论[6]，从胚胎发育解剖学角度指导手术，符合癌症根治性手术的要求。CME手术可增加清扫淋巴结的数量，不增加术后并发症发生率，能改善预后，降低局部复发率。CME手术的提出是对结肠癌手术理念的一种革新，会为结肠癌预后的进一步改善作出积极贡献。West等[7]通过49例CME手术患者与40例其他术式患者进行比较，结果显示CME手术切除标本结肠系膜切除面积较大，淋巴结清扫数量更多。Bertelsen等[8]通过分析2007年9月-2009年2月139例结肠癌患者手术及病理标本检查情况，提出标准的CME手术能提高手术质量，同时不带来并发症的增高。近年来文献显示，结肠癌手术切除淋巴结数目与准确病理分期相关，增加切除淋巴数目对生存改善均有益[9]，广泛的淋巴结清扫能提供更精确的分期，减少局部复发的机率[10]。因而，笔者行CME扩大了切除范围，增加了清扫淋巴结数目，符合肿瘤手术中操作原则，达到根治肿瘤的目的，并且不会增加手术风险和术后并发症。在本组11例手术中，治疗效果显著，明显提高患者的生存率，降低局部复发率，且经济实用，容易掌握，在基层医院值得大力推广，但由于本院病例较少，有一定局限性，且临床资料还有欠缺，有待广大同仁进一步共同研究。 参考文献
[1]刘利华，许秋萍.28例腹腔镜下结肠直肠癌根治术的手术配合[J].中國现代药物应用，2009，3（3）：37-38.
[2]陈晓明，李小荣.老年性结直肠癌外科治疗的临床分析[J].中外医学研究，2012，10（5）：14-15.
[3]黄展宝，颜丽萍，李弘，等.氟尿嘧啶缓释剂对人结直肠癌效裸鼠促肿瘤凋亡的机制研究[J].安徽医科大学学报，2013，48（2）：107-110.
[4]章育盛，郑吉仁，林旭群，等.低浓度碘伏术中灌洗在结肠癌肠梗阻患者中的应用[J].中国医学创新，2009，6（3）：27-28.
[5] Hohenberger W，Weber K，Matzel K，et al.Standardized surgery for colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation technical notes and outcome[J].Colorectal Dis，2009，11（4）：354-364.
[6]李超.双吻合器联合全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].中国基层医药，2005，12（2）：169.
[7] West N P，Hohenberger W，Weber K，et al.Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon[J].J Clin Oncol，2010，28（2）：272-278.
[8] Bertelsen C A，Bolst B，Ingeholmt P，et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision？[J].The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland，2011，13（10）：1123-1129.
[9] Le Voyer T E，Sigurdson E R，Hanlon A L，et al.Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed： a secondary survey of intergroup trial INT-0089[J].Joumal of clinical oncology，2003，21（15）：2912-2919.
[10] Tagliacozzo S， Tocchi A.Extended mesenteric excision in right hemicolectomy for careinoma of the colon[J].Int J Colorect Dis，1997，12（5）：272-275.
（收稿日期：2013-05-16） （本文编辑：蔡元元）