论文部分内容阅读
摘要：目的：评价色素法测定前哨淋巴结（SN，sentinel node）对早期胃癌实施低侵袭手术的临床意义。
方法：对64例胃癌病人（nT1=34，nT2=30）术中于原发灶浆膜下注入5mL靛氰绿（ICG，indocyanine green），5～10min后摘除绿染的SN。术后处理切除组织，获得其他未着色淋巴结。所有淋巴结行病理检查。
结果：淋巴结总数N=366，ICG着色的淋巴结数n1=148（64例病人检出率100%），确定有转移的淋巴结数a=15；ICG未着色淋巴结数n0=218，有转移的淋巴结数b=2。着色淋巴结转移发生率（10.14%）明显高于未着色淋巴结组（0.92%），P<0.01。本方法假阴性率11.76%（T1组为0，T2组为15.38%）；阳性似然比2.32；阴性似然比0.19。
结论：本方法可以有效地筛检出无淋巴结转移的病人，对早期胃癌手术（尤其是T1病人）实施低侵袭手术具有临床意义。
关键词：前哨淋巴结 胃癌 靛氰绿
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.10.019
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0022-01
随着纤维胃镜、X线钡餐检查的普及和技术水平的提高，早期胃癌的检出率也不断提高。早期胃癌中大部分病人无淋巴结转移，如粘膜下浸润癌（SM）淋巴结转移率约20%，第二站淋巴结转移率约5%，也就是说有80%的病人没有淋巴结转移[1]。如果能用有效的方法将占大多数的没有淋巴结转移的病人筛检出来，实施低侵袭手术治疗，这样既不影响病人的存活时间，又可以缩短手术时间，减少手术并发症，还能提高病人的生活质量（QOL，quality of life）。前哨淋巴结（SN，sentinel node）被认为是最初接收癌原发灶淋巴液的淋巴结，也是最先发生癌转移的淋巴结[2]。通过色素法测定SN在临床中简单易行，使筛检无淋巴结转移的病人成为可能。
1 资料与方法
1.1 临床资料。自2000年7月至2002年7月共收集行手术治疗的胃癌病人64例。病例入选条件：①术前纤维胃镜确诊肿瘤浸润深度为T1的病人。②术中探查肿瘤浸润深度为T2无远处转移的病人。③术后病理验证胃癌临床分期为Ⅰ～ⅢA且PTNM分期为T1～2N0～2M0的病人，临床病理分型不限。④不伴有其他严重器质性疾病的病人。
1.2 色素材料。选用日本第一制药株式会社生产的Diagnogreen注射剂，成分靛氰绿（ICG，indocyanine green），25mg/支，外观深绿色块状。
1.3 方法。手术开腹后，探查胃壁浆膜侧确定原发灶（病灶微小的术前应用纤维胃镜在病灶周围放置金属夹以便术中辨认），将25mg的ICG加注射用水5mL溶解，用26G注射针注入原发灶四周的浆膜下。5～10min后出现绿染的淋巴管和淋巴结，摘取着色的淋巴结记录组别，用甲醛固定。术后立即处理切除的组织，获得其他未着色淋巴结，计数区分组别，甲醛固定。将术中摘取的着色淋巴结及术后收集的未着色淋巴结全部送病理检查。除术前纤维胃镜确诊肿瘤浸润深度为T1且病变局限粘膜内（分期M）的11例病人行D1胃切除术外，其余53例病人均行D2胃切除术，平均每例病人清除淋巴结6个。
2 结果
在64例病人中有11例发生癌淋巴结转移，所有病例均有着色淋巴结检出，检出率100%，淋巴结数1～7，平均约2个，淋巴结总数N=366；ICG着色淋巴结数n1=148。观察原发灶的部位及着色淋巴结组别显示，着色淋巴结分布规律与肿瘤淋巴结浸润途径由第一站到第二站的过程基本相同（图表1）。着色淋巴结中病理检查确定有转移的淋巴结数a=15；ICG未着色淋巴结数n0=218，其中病理检查确定有转移的淋巴结数b=2。着色淋巴结中转移发生率（10.14%）明显高于未着色淋巴结组中转移的发生率（0.92%），X2=16.9，P<0.01。从不同肿瘤浸润深度中阳性淋巴结的分布来看，ICG色素法测定SN在肿瘤浸润深度为T1时漏诊率为0，肿瘤浸润深度为T2时漏诊率为15.38%（表2）。漏诊的两例病人：①54岁、男，胃上部后壁癌，分期MP，分型ⅡC，20mm×17mm，行D2胃切除术，绿染淋巴结第2组1个、7组1个、11p组1个，病理均为阴性，未染色淋巴结中第3组发现阳性淋巴结1个；②46岁、男、胃中部前壁癌，分期SS，分型ⅡC+Ⅲ，25mm×20mm，行D2胃切除术，绿染淋巴结第4组3个，其中1个病理阳性，未染色淋巴结中第7组发现阳性淋巴结1个。分析两例病人未发现相关因素。根据实验数据建立分析四格表（表3），计算统计量。ICG色素法测定SN的检验灵敏度88.24%，特异度61.89%，假阳性率38.11%，假阴性率11.76%；阳性预测值10.14%，阴性预测值99.08%；阳性似然比2.32，阴性似然比0.19。
3 讨论
大部分早期胃癌病人不伴有淋巴结转移，ICG色素法测定SN的阳性预测值10.14%，阳性似然比2.32，说明本方法正确诊断癌转移淋巴结的能力是误诊的2.32倍；阴性预测值99.08%，阴性似然比0.19，说明本方法对癌转移淋巴结的漏诊情况不足正确诊断无癌转移淋巴结的0.19即1/5，提示本方法可以有效地筛检出无淋巴结转移的病人，对今后早期胃癌实施低侵袭手术，提高病人的QOL具有临床意义。
欧美学者把癌症视为全身性病变，不注重淋巴结清除，强调综合治疗，但胃癌手术清除淋巴结对防止局部复发有重要意义[3]。前哨淋巴结概念的提出为既可避免复杂的手术操作，又可减少局部复发提供了新的途径，而色素法前哨淋巴结测定则是临床医生在手术中简单易行的一种有效方法。
参考文献
[1] Takeshi S. Application of sentinel node biopsy to gastric cancer local resection. Operation，2002， 56（1）：21
[2] Jahne J.Lymphadenectomy in gastric carcinoma Zentralbl Chir ，2002 ，127（6）：550
[3] 陶锋.许国权.王松祥.吕杰青.傅燕萍.单水阳.前哨淋巴结检测对胃癌淋巴结转移的预测价值[J].实用肿瘤杂志，2011，05
方法：对64例胃癌病人（nT1=34，nT2=30）术中于原发灶浆膜下注入5mL靛氰绿（ICG，indocyanine green），5～10min后摘除绿染的SN。术后处理切除组织，获得其他未着色淋巴结。所有淋巴结行病理检查。
结果：淋巴结总数N=366，ICG着色的淋巴结数n1=148（64例病人检出率100%），确定有转移的淋巴结数a=15；ICG未着色淋巴结数n0=218，有转移的淋巴结数b=2。着色淋巴结转移发生率（10.14%）明显高于未着色淋巴结组（0.92%），P<0.01。本方法假阴性率11.76%（T1组为0，T2组为15.38%）；阳性似然比2.32；阴性似然比0.19。
结论：本方法可以有效地筛检出无淋巴结转移的病人，对早期胃癌手术（尤其是T1病人）实施低侵袭手术具有临床意义。
关键词：前哨淋巴结 胃癌 靛氰绿
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.10.019
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）10-0022-01
随着纤维胃镜、X线钡餐检查的普及和技术水平的提高，早期胃癌的检出率也不断提高。早期胃癌中大部分病人无淋巴结转移，如粘膜下浸润癌（SM）淋巴结转移率约20%，第二站淋巴结转移率约5%，也就是说有80%的病人没有淋巴结转移[1]。如果能用有效的方法将占大多数的没有淋巴结转移的病人筛检出来，实施低侵袭手术治疗，这样既不影响病人的存活时间，又可以缩短手术时间，减少手术并发症，还能提高病人的生活质量（QOL，quality of life）。前哨淋巴结（SN，sentinel node）被认为是最初接收癌原发灶淋巴液的淋巴结，也是最先发生癌转移的淋巴结[2]。通过色素法测定SN在临床中简单易行，使筛检无淋巴结转移的病人成为可能。
1 资料与方法
1.1 临床资料。自2000年7月至2002年7月共收集行手术治疗的胃癌病人64例。病例入选条件：①术前纤维胃镜确诊肿瘤浸润深度为T1的病人。②术中探查肿瘤浸润深度为T2无远处转移的病人。③术后病理验证胃癌临床分期为Ⅰ～ⅢA且PTNM分期为T1～2N0～2M0的病人，临床病理分型不限。④不伴有其他严重器质性疾病的病人。
1.2 色素材料。选用日本第一制药株式会社生产的Diagnogreen注射剂，成分靛氰绿（ICG，indocyanine green），25mg/支，外观深绿色块状。
1.3 方法。手术开腹后，探查胃壁浆膜侧确定原发灶（病灶微小的术前应用纤维胃镜在病灶周围放置金属夹以便术中辨认），将25mg的ICG加注射用水5mL溶解，用26G注射针注入原发灶四周的浆膜下。5～10min后出现绿染的淋巴管和淋巴结，摘取着色的淋巴结记录组别，用甲醛固定。术后立即处理切除的组织，获得其他未着色淋巴结，计数区分组别，甲醛固定。将术中摘取的着色淋巴结及术后收集的未着色淋巴结全部送病理检查。除术前纤维胃镜确诊肿瘤浸润深度为T1且病变局限粘膜内（分期M）的11例病人行D1胃切除术外，其余53例病人均行D2胃切除术，平均每例病人清除淋巴结6个。
2 结果
在64例病人中有11例发生癌淋巴结转移，所有病例均有着色淋巴结检出，检出率100%，淋巴结数1～7，平均约2个，淋巴结总数N=366；ICG着色淋巴结数n1=148。观察原发灶的部位及着色淋巴结组别显示，着色淋巴结分布规律与肿瘤淋巴结浸润途径由第一站到第二站的过程基本相同（图表1）。着色淋巴结中病理检查确定有转移的淋巴结数a=15；ICG未着色淋巴结数n0=218，其中病理检查确定有转移的淋巴结数b=2。着色淋巴结中转移发生率（10.14%）明显高于未着色淋巴结组中转移的发生率（0.92%），X2=16.9，P<0.01。从不同肿瘤浸润深度中阳性淋巴结的分布来看，ICG色素法测定SN在肿瘤浸润深度为T1时漏诊率为0，肿瘤浸润深度为T2时漏诊率为15.38%（表2）。漏诊的两例病人：①54岁、男，胃上部后壁癌，分期MP，分型ⅡC，20mm×17mm，行D2胃切除术，绿染淋巴结第2组1个、7组1个、11p组1个，病理均为阴性，未染色淋巴结中第3组发现阳性淋巴结1个；②46岁、男、胃中部前壁癌，分期SS，分型ⅡC+Ⅲ，25mm×20mm，行D2胃切除术，绿染淋巴结第4组3个，其中1个病理阳性，未染色淋巴结中第7组发现阳性淋巴结1个。分析两例病人未发现相关因素。根据实验数据建立分析四格表（表3），计算统计量。ICG色素法测定SN的检验灵敏度88.24%，特异度61.89%，假阳性率38.11%，假阴性率11.76%；阳性预测值10.14%，阴性预测值99.08%；阳性似然比2.32，阴性似然比0.19。
3 讨论
大部分早期胃癌病人不伴有淋巴结转移，ICG色素法测定SN的阳性预测值10.14%，阳性似然比2.32，说明本方法正确诊断癌转移淋巴结的能力是误诊的2.32倍；阴性预测值99.08%，阴性似然比0.19，说明本方法对癌转移淋巴结的漏诊情况不足正确诊断无癌转移淋巴结的0.19即1/5，提示本方法可以有效地筛检出无淋巴结转移的病人，对今后早期胃癌实施低侵袭手术，提高病人的QOL具有临床意义。
欧美学者把癌症视为全身性病变，不注重淋巴结清除，强调综合治疗，但胃癌手术清除淋巴结对防止局部复发有重要意义[3]。前哨淋巴结概念的提出为既可避免复杂的手术操作，又可减少局部复发提供了新的途径，而色素法前哨淋巴结测定则是临床医生在手术中简单易行的一种有效方法。
参考文献
[1] Takeshi S. Application of sentinel node biopsy to gastric cancer local resection. Operation，2002， 56（1）：21
[2] Jahne J.Lymphadenectomy in gastric carcinoma Zentralbl Chir ，2002 ，127（6）：550
[3] 陶锋.许国权.王松祥.吕杰青.傅燕萍.单水阳.前哨淋巴结检测对胃癌淋巴结转移的预测价值[J].实用肿瘤杂志，2011，05