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摘要： 目的：探讨胃肠道术后吻合口狭窄梗阻原因及处理方法。方法：选取临床16例胃术后吻合口狭窄患者临床处理方法进行分析。结果：多为吻合口炎性水肿或痉挛，大多数病例通过胃肠减压、补液及消肿等处理后，吻合口梗阻可以缓解。结论：吻合口狭窄梗阻的治疗应根据引起狭窄的因素而定，在早期未明确原因前可先进行保守治疗，同时进行排查，也为进一步治疗做准备。
关键词： 胃肠道手术；吻合狭窄梗阻；处理；原因 【中图分类号】R656.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0084-01
根据胃手术方式的不同，胃术后的吻合口狭窄可分为全胃切除术、近端胃大部切除术、胃十二指肠吻合口狭窄、胃空肠吻合口狭窄及近端胃幽门吻合口狭窄，发生率也依次减少。表现为高位小肠梗阻，术后出现恶心、呕吐，吐黄绿色胆汁样物，腹痛、腹胀不明显[1]。严重者病人可出现脱水、酸中毒及休克。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取2012年1月～2013年10月收治的胃肠道术后吻合口狭窄梗阻患者16例，其中男10例，女6例，年龄36～48岁，平均39岁。全胃切除术8例，近端胃大部切除术5例，胃十二指肠吻合口狭窄3例。
1.2 吻合口梗阻：术后怀疑吻合口梗阻，可口服稀钡或消化道造影用的碘剂，进行检查，服造影剂后1、3、5小时后。进行拍片追踪观察。长期存在吻合口狭窄的病例，为了确定治疗方针，做内镜检查。其他检查方面，感染不能控制，除作动脉血培养外，需作凝血机制检查。有发生 MODS可能时也要做有关检查。
1.3 方法：禁食、胃肠减压、TPN、抗生素抗感染。经保守治疗无法解除梗阻症状，且各项检查明确有机械因素引起梗阻，就应在病人一般状况改善后进行手术治疗。手术主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周围的脓肿或炎性包块。对于因手术技术引起的吻合口狭窄，可拆除原吻合口进行重新吻合，对于行毕I式吻合者主張改行毕Ⅱ式吻合。如果为吻合口癌，应争取行残胃癌根治术。
2 结果
多为吻合口炎性水肿或痉挛，大多数病例通过胃肠减压、补液及消肿等处理后，吻合口梗阻可以缓解。
3 讨论
胃肠吻合口狭窄引起的梗阻，胃肠减压期间吸出较多胃液，开始进食后出现腹胀、呕吐，呕吐物中不含胆汁；上腹偶见胃形或可扪及肿块。食管胃吻合口或食管空肠吻合口狭窄的梗阻一般在拔除胃管后出现进食哽噎感或呕吐未消化食物，而体检可闻及肠鸣音。上消化道造影可见造影剂滞留残胃内或食管内，吻合口呈环状或漏斗状，造影剂通过受阻。吻合口狭窄X线诊断标准为吻合口宽度<1.5cm。吻合口癌主要X线征象为局部管腔缩窄，边缘不规则，黏膜纹中断或粗大呈结节状，这是与吻合口炎的区别点[2]。胃镜检查见吻合口被黏膜填塞，胃镜不能通过吻合口，病理活检可鉴别为良性狭窄或吻合口癌。
吻合口狭窄的主要原因：手术技术相关因素主要吻合口开口过小，或吻合口两端的组织内翻过多、吻合口两端黏膜对合不整齐，缝线过紧、过密或吻合器口径选择不当或过度挤压，使吻合口愈合后形成的瘢痕较大。机械性因素为吻合口形成瘢痕组织、吻合口周围脓肿或炎性肿块压迫、反流性食管炎等，偶见输入襻逆行套叠；有时由于胃大部切除术中易损伤胃大网膜血管，引起大网膜缺血、坏死、无菌性炎症反应、粘连等一系列病理改变，最终压迫吻合口，多发生在毕Ⅱ式术后。吻合口癌如果原先是因胃癌手术，可能由于胃切除范围不够，尤其是切缘癌残留者，导致胃癌复发。如果原先是良性疾病手术，可能是残胃吻合口癌。吻合口癌的发病机制可能是胃术后的肠液、胆汁、胰液等反流，致使残胃黏膜长期浸泡在碱性环境中，使吻合口发生炎症、萎缩和肠化生以致癌变。残胃内的细菌过度生长也可能是导致残胃癌变的主要原因之一，特别是毕I式术后更易发生。
吻合口狭窄梗阻的治疗应根据引起狭窄的因素而定，在早期未明确原因前可先进行保守治疗，同时进行排查，也为进一步治疗做准备。保守治疗的主要措施包括禁食、胃肠减压、营养支持、酌情输血。以往提倡全胃肠外营养，现在也有人主张可经胃镜给梗阻病人放置空肠营养管，进行肠内营养，有助于维持胃肠道功能、提高机体免疫力。经保守治疗无法解除梗阻症状，且各项检查明确有机械因素引起梗阻，就应在病人一般状况改善后进行手术治疗。手术主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周围的脓肿或炎性包块。对于因手术技术引起的吻合口狭窄，可拆除原吻合口进行重新吻合，对于行毕I式吻合者主张改行毕Ⅱ式吻合[3]。如果为吻合口癌，应争取行残胃癌根治术。
目前，对于发生率较高的食管胃或食管空肠吻合口狭窄的治疗有手术方法和非手术方法。对于吻合口癌的病例，如果病人一般情况尚可且无广泛转移，应尽量采取手术治疗，大多要采取胸腹联合切口。非手术治疗主要针对吻合口良性狭窄或对恶性狭窄的姑息治疗，目前，非手术治疗有较大的进展。一般有激光、微波、扩张和支架置入等。激光、微波是腔内治疗方法，短期有一定疗效，但不能彻底解除吻合口周围的狭窄环。扩张是目前较成熟的治疗手段，常用的方法有梅氏探条扩张、沙氏扩张器扩张。此外，还有气囊扩张和水囊扩张，但其扩张力度不够，近期、远期疗效均较差。因单纯扩张不能阻止瘢痕增生和狭窄环的形成，对瘢痕性管状狭窄仅可得到暂时性疗效，多于治疗后1～2个月复发，常需反复扩张，甚至放置支架。扩张也可作为支架放置的前提步骤，也可为胃镜检查了解吻合口下方情况提供可能。对于扩张后阻止吻合口再狭窄是维持扩张后疗效的关键所在。
参考文献
[1] 邵令芳，王其彰.新编食管外科学［M］.第2版.石家庄：河北科学出版社，2002：733.
[2] 杨玉龙，吕文才，王晓亮，等.胆肠吻合术后肝内胆管结石、狭窄的防治〔J〕.中华外科杂志，2006;(23):573-6.
[3] 刘凯,王英超,刘亚辉. 胆肠吻合口狭窄的临床研究进展〔J〕. 中国老年学杂志.中国老年学杂志. 2010:1(30)1.
关键词： 胃肠道手术；吻合狭窄梗阻；处理；原因 【中图分类号】R656.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0084-01
根据胃手术方式的不同，胃术后的吻合口狭窄可分为全胃切除术、近端胃大部切除术、胃十二指肠吻合口狭窄、胃空肠吻合口狭窄及近端胃幽门吻合口狭窄，发生率也依次减少。表现为高位小肠梗阻，术后出现恶心、呕吐，吐黄绿色胆汁样物，腹痛、腹胀不明显[1]。严重者病人可出现脱水、酸中毒及休克。
1 临床资料
1.1 一般资料：选取2012年1月～2013年10月收治的胃肠道术后吻合口狭窄梗阻患者16例，其中男10例，女6例，年龄36～48岁，平均39岁。全胃切除术8例，近端胃大部切除术5例，胃十二指肠吻合口狭窄3例。
1.2 吻合口梗阻：术后怀疑吻合口梗阻，可口服稀钡或消化道造影用的碘剂，进行检查，服造影剂后1、3、5小时后。进行拍片追踪观察。长期存在吻合口狭窄的病例，为了确定治疗方针，做内镜检查。其他检查方面，感染不能控制，除作动脉血培养外，需作凝血机制检查。有发生 MODS可能时也要做有关检查。
1.3 方法：禁食、胃肠减压、TPN、抗生素抗感染。经保守治疗无法解除梗阻症状，且各项检查明确有机械因素引起梗阻，就应在病人一般状况改善后进行手术治疗。手术主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周围的脓肿或炎性包块。对于因手术技术引起的吻合口狭窄，可拆除原吻合口进行重新吻合，对于行毕I式吻合者主張改行毕Ⅱ式吻合。如果为吻合口癌，应争取行残胃癌根治术。
2 结果
多为吻合口炎性水肿或痉挛，大多数病例通过胃肠减压、补液及消肿等处理后，吻合口梗阻可以缓解。
3 讨论
胃肠吻合口狭窄引起的梗阻，胃肠减压期间吸出较多胃液，开始进食后出现腹胀、呕吐，呕吐物中不含胆汁；上腹偶见胃形或可扪及肿块。食管胃吻合口或食管空肠吻合口狭窄的梗阻一般在拔除胃管后出现进食哽噎感或呕吐未消化食物，而体检可闻及肠鸣音。上消化道造影可见造影剂滞留残胃内或食管内，吻合口呈环状或漏斗状，造影剂通过受阻。吻合口狭窄X线诊断标准为吻合口宽度<1.5cm。吻合口癌主要X线征象为局部管腔缩窄，边缘不规则，黏膜纹中断或粗大呈结节状，这是与吻合口炎的区别点[2]。胃镜检查见吻合口被黏膜填塞，胃镜不能通过吻合口，病理活检可鉴别为良性狭窄或吻合口癌。
吻合口狭窄的主要原因：手术技术相关因素主要吻合口开口过小，或吻合口两端的组织内翻过多、吻合口两端黏膜对合不整齐，缝线过紧、过密或吻合器口径选择不当或过度挤压，使吻合口愈合后形成的瘢痕较大。机械性因素为吻合口形成瘢痕组织、吻合口周围脓肿或炎性肿块压迫、反流性食管炎等，偶见输入襻逆行套叠；有时由于胃大部切除术中易损伤胃大网膜血管，引起大网膜缺血、坏死、无菌性炎症反应、粘连等一系列病理改变，最终压迫吻合口，多发生在毕Ⅱ式术后。吻合口癌如果原先是因胃癌手术，可能由于胃切除范围不够，尤其是切缘癌残留者，导致胃癌复发。如果原先是良性疾病手术，可能是残胃吻合口癌。吻合口癌的发病机制可能是胃术后的肠液、胆汁、胰液等反流，致使残胃黏膜长期浸泡在碱性环境中，使吻合口发生炎症、萎缩和肠化生以致癌变。残胃内的细菌过度生长也可能是导致残胃癌变的主要原因之一，特别是毕I式术后更易发生。
吻合口狭窄梗阻的治疗应根据引起狭窄的因素而定，在早期未明确原因前可先进行保守治疗，同时进行排查，也为进一步治疗做准备。保守治疗的主要措施包括禁食、胃肠减压、营养支持、酌情输血。以往提倡全胃肠外营养，现在也有人主张可经胃镜给梗阻病人放置空肠营养管，进行肠内营养，有助于维持胃肠道功能、提高机体免疫力。经保守治疗无法解除梗阻症状，且各项检查明确有机械因素引起梗阻，就应在病人一般状况改善后进行手术治疗。手术主要是去除引起梗阻的因素，如去除吻合口周围的脓肿或炎性包块。对于因手术技术引起的吻合口狭窄，可拆除原吻合口进行重新吻合，对于行毕I式吻合者主张改行毕Ⅱ式吻合[3]。如果为吻合口癌，应争取行残胃癌根治术。
目前，对于发生率较高的食管胃或食管空肠吻合口狭窄的治疗有手术方法和非手术方法。对于吻合口癌的病例，如果病人一般情况尚可且无广泛转移，应尽量采取手术治疗，大多要采取胸腹联合切口。非手术治疗主要针对吻合口良性狭窄或对恶性狭窄的姑息治疗，目前，非手术治疗有较大的进展。一般有激光、微波、扩张和支架置入等。激光、微波是腔内治疗方法，短期有一定疗效，但不能彻底解除吻合口周围的狭窄环。扩张是目前较成熟的治疗手段，常用的方法有梅氏探条扩张、沙氏扩张器扩张。此外，还有气囊扩张和水囊扩张，但其扩张力度不够，近期、远期疗效均较差。因单纯扩张不能阻止瘢痕增生和狭窄环的形成，对瘢痕性管状狭窄仅可得到暂时性疗效，多于治疗后1～2个月复发，常需反复扩张，甚至放置支架。扩张也可作为支架放置的前提步骤，也可为胃镜检查了解吻合口下方情况提供可能。对于扩张后阻止吻合口再狭窄是维持扩张后疗效的关键所在。
参考文献
[1] 邵令芳，王其彰.新编食管外科学［M］.第2版.石家庄：河北科学出版社，2002：733.
[2] 杨玉龙，吕文才，王晓亮，等.胆肠吻合术后肝内胆管结石、狭窄的防治〔J〕.中华外科杂志，2006;(23):573-6.
[3] 刘凯,王英超,刘亚辉. 胆肠吻合口狭窄的临床研究进展〔J〕. 中国老年学杂志.中国老年学杂志. 2010:1(30)1.